羟考酮在胸腔镜下纵膈病损切除术围术期的应用

羟考酮在胸腔镜下纵膈病损切除术围术期的应用演讲提纲疼痛管理的重要性病例介绍与关注点阿片类药物对比与选择麻醉实施术后镇痛与评估演讲提纲疼痛管理的重要性病例介绍与关注点阿片类药物对比与选择麻醉实施术后镇痛与评估五大生命体征疼痛体温脉搏呼吸血压短期不利影响耗氧量增加术后肺部并发症增加胃肠道功能恢复延迟机体活动受限神经内分泌应激反应增强高凝状态心理负面因素加重睡眠障碍持续的疼痛刺激中枢神经系统病理性重构慢性疼痛性格、心理改变疼痛对患者的不良影响深静脉血栓疼痛管理是ERAS的重要环节HenrikKehlet教授在其提出ERAS概念的文章《控制术后病理生理和康复的多模式方法》中，认为ERAS包括如下要素：控制术后状况术前咨询和培训

减少应激缓解疼痛肠内营养运动锻炼生长因子降低并发症发生和促进康复ERAS提倡弱阿片化的主要原因恶心呕吐、肠梗阻→抑制胃肠蠕动、延缓进食痛觉过敏：传统阿片类药物镇痛易引起呼吸抑制：与μ2受体激活相关谵妄：使用阿片类镇痛阿片药物仍是术后镇痛的基石演讲提纲疼痛管理的重要性病例介绍与关注点阿片类药物对比与选择麻醉实施术后镇痛与评估病例介绍年龄：67岁性别：女主诉：体检发现前纵膈占位7周既往史高血压病5年，血压最高180/120mmHg，口服硝苯地平控释片，血压控制尚可发现血糖升高（近临界值），未规律治疗脐疝术后，腰椎间盘突出术后查体：T：36.3℃P：97次/分R：19次/分BP：150/90mmHg体重：109kg身高：162cmBMI：40kg/m2辅助检查：实验室检查：甘油三酯

2.43mmol/L，葡萄糖

12.38mmol/L腹部B超：中度脂肪肝颅脑MRI：脑白质脱髓鞘变性，双侧基底节区腔隙性脑梗死胸部CT：前纵隔软组织结节，胸腺来源？左肺下叶少许炎症；左肺下叶小结节病例介绍术前诊断纵隔肿物肺部阴影高血压病3级2型糖尿病？腰椎间盘突出术后脐疝术后拟择期行胸腔镜下纵膈病损切除术入室后生命体征P：78次/分R：18次/分SpO296%BP：180/99mmHg（无创），160/95mmHg（有创）关注点1：老年患者的病理生理心血管系统SV降低心率变异性降低高血压冠心病心律失常神经系统脑萎缩中枢抑制药物敏感性增加自主神经系统退行性改变血流动力学不稳，代偿能力差身体成分与解剖肌肉减少脂肪增多体内含水量减少骨质疏松---骨折牙齿脱落---插管困难消化系统和肝脏胃排空延长肠蠕动减弱肝功能减退经肝代谢药物药效增强或作用延长肾脏肾脏萎缩肾浓缩功能降低高钠血症水中毒内分泌系统与代谢糖尿病高钾血症降钙素降低耐受中等程度应激基础代谢率降低体温调节能力降低凝血与抗凝系统心脑血管意外增加血栓危险凝血功能亢进抗凝系统减弱血液流变性改变凝血因子减少呼吸系统功能残气量增加余气量增加肺顺应性降低呼吸功能储备减少气体交换受限关注点2：肥胖患者的病理生理功能残气量下降肺顺应性降低静息代谢率、氧耗及呼吸做功增加阻塞性睡眠呼吸暂停高血压冠心病心力衰竭心律失常血栓形成糖尿病高脂血症脂肪肝、胆石病胃排空减慢高容、高酸胃液胃食管反流病蛋白尿癌症风险增加围术期感染率增加脑卒中风险增加自主神经系统功能障碍骨关节炎和退行性关节病心血管系统呼吸系统内分泌与消化其他肥胖关注点3：疼痛来源手术切口纵隔损伤胸膜损伤引流管刺激尿管刺激12345演讲提纲疼痛管理的重要性病例介绍与关注点阿片类药物对比与选择麻醉实施术后镇痛与评估常用阿片类药物及阿片受体表1常用阿片类药物及阿片受体常用阿片类药物类型作用特点羟考酮μ、κ双受体激动强效镇痛，独特减轻内脏痛；更少的呼吸抑制作用吗啡、芬太尼家族、氢吗啡酮μ受体激动强效镇痛反复/快速/大量易呼吸抑制地佐辛混合激动-拮抗剂镇痛作用机制不明，主要用于术后中度痛常用阿片类药物对比表2常用阿片类药物对比理想药物羟考酮芬太尼舒芬太尼氢吗啡酮吗啡起效/达峰(min)快2-3/52-3/3-61-3/5-65/205/30镇痛强度强强强强强强持续时间(h)中等40.512-44-5代谢与毒性代谢产物无活性、对肝肾依赖性小活性代谢产物极少，肾功依赖小无活性，依赖性小，可蓄积代谢产物有活性，肝肾功能依赖大代谢产物无明显活性，对肝肾依赖小代谢产物有活性、对肝肾功能依赖大亲脂性低很低水溶性高更高高很低副作用小较小小较小较小较多羟考酮独特双受体激动，强效、全面镇痛羟考酮——唯一的μ、κ双受体激动剂，对内脏痛更有效无封顶效应强效镇痛无器官毒性无呼吸抑制作用无躯体依赖作用无胃肠道蠕动抑制作用较少引起躁动减轻内脏痛作用κ受体激动效应μ受体激动效应羟考酮演讲提纲疼痛管理的重要性病例介绍与关注点阿片类药物对比与选择麻醉实施术后镇痛与评估麻醉方案麻醉诱导咪达唑仑1.0mg顺式阿曲库铵20mg依托咪酯20mg羟考酮20mg丙泊酚90mg术中监测

HR

60~90bpm

BP＜150/90mmHgSpO2

＞95%BIS40~60PetCO235~45mmHg气管插管双腔气管导管：左F35纤维支气管镜对管插管深度：27cm左单肺通气麻醉维持丙泊酚20-40ml/h顺式阿曲库铵10mg瑞芬太尼0.2-1mg/h

七氟烷1-1.5%相关时间麻醉诱导开始至停药：228min手术时间：182min停药至拔管：23min术毕至拔管：20min出入量入液2200

ml失血20ml尿量800ml术后一般情况术后第四天：拔除引流管术后第七天：阵发性房颤术后第八天：出院药物数据羟考酮（n=45）芬太尼（n=48）停药-拔管min14.6419.3停药-拔管＞20min15%35%停药-拔管＞25min2.2%27%演讲提纲疼痛管理的重要性病例介绍与关注点阿片类药物对比与选择麻醉实施术后镇痛与评估镇痛方案术前：凯纷50mg+多拉司琼12.5mg术中：羟考酮5mg静滴（放置胸腔引流管后）术后：配方：羟考酮50mg＋多拉司琼25mg＝100ml持续量：2ml/hPCA量：0.5mg/次（1ml/次）锁定时间：15min疼痛评估：Wong-Baker面部表情评分视觉模拟评分（VAS）术后疼痛评分表3胸腔镜下纵膈病损切除术后VAS评分（mm）时间项目拔管后5min苏醒后2h苏醒后12h苏醒后24h苏醒后48hVAS评分

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