CCEP专家共识解读

1中国降脂，路在何方？——全面解读2014CCEP专家共识内容博采众长，因地制宜出台血脂异常防治建议解读CCEP，探索中国降脂之路坚持设立LDL-C治疗目标值推荐常规剂量他汀用于ASCVD一级和二级预防他汀类药物具有良好安全性和耐受性尽早使用，坚持长期他汀治疗2内容博采众长，因地制宜出台血脂异常防治建议解读CCEP，探索中国降脂之路坚持设立LDL-C治疗目标值推荐常规剂量他汀用于ASCVD一级和二级预防他汀类药物具有良好安全性和耐受性尽早使用，坚持长期他汀治疗32013年ACC/AHA摒弃LDL-C目标值，强调LDL-C降幅强调高强度他汀治疗明确4类他汀获益人群2014年NLA提出Non-HDL-C和LDL-C两个主要干预目标，设定目标值明确提出他汀治疗从中等剂量开始首次明确慢性肾病是需要他汀治疗的高危人群2013年IAS坚持“优化目标值”，强调终身风险降低首次提出Non-HDL-C作为调脂治疗次要目标近年出台的新血脂指南有共识，有分歧

StoneNJ,

etal.Circulation.

2013

Nov12.[Epubaheadofprint]Availableat:Availableat:/以减少ASCVD*事件为目标；以他汀为首选药物的调脂治疗策略共识：*ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病，包括冠心病、缺血性卒中以及外周动脉疾病。结合我国国情，制定适合中国人的血脂管理策略血脂指南存在差异目标值危险分层评估推荐他汀的强度他汀安全性是否设置目标值，LDL-C还是Non-LDL-C如何评估患者的ASCVD风险是否所有ASCVD患者均适用高强度他汀中国患者他汀不良反应是否更高……2014年CCEP血脂异常防治专家建议出台62014年CCEP血脂异常防治专家建议（讨论稿）为规范我国新指南颁布之前的血脂管理临床实践中国国家胆固醇教育计划(CCEP)委员会目的：

针对当前血脂异常防治方面的一些关键问题进行阐述，为我国临床医生提供科学合理的指导建议。《2014年CCEP血脂异常防治专家建议》2014年8月2014年CCEP血脂异常防治的主要建议7胡大一.中华心血管病杂志2014年4月第42卷第4期:273-4.应继续坚持设立LDL-C治疗目标值基于危险分层制定LDL-C目标值他汀类药物是防治ASCVD的首选调脂药物中等强度他汀是我国大多数患者的常用剂量合理用药，他汀类药物具有良好安全性和耐受性让需用他汀类药物的患者能及时用上他汀，并持续用药内容博采众长，因地制宜出台血脂异常防治建议解读CCEP，探索中国降脂之路坚持设立LDL-C治疗目标值推荐常规剂量他汀用于ASCVD一级和二级预防他汀类药物具有良好安全性和耐受性尽早使用，坚持长期他汀治疗8CCEP：应继续坚持设立LDL-C治疗目标值LDL-C鉴于LDL在ASCVD发生的病理生理机制中的核心作用，并且大量随机化临床研究也证实降低LDL-C可显著减少ASCVD事件风险，因此在降脂治疗中，应将LDL-C作为主要干预靶点。NON-HDL-CLDL-C与VLDL-C统称为非HDL-C，二者包括所有致动脉粥样硬化性脂蛋白中的胆固醇，因此非HDL-C可作为降LDL-C治疗的替代指标。HDL-C和TG在保证LDL-C（或非HDL-C）达标的前提下，力争将HDL-C和TG控制于理想范围内2014年CCEP血脂异常防治专家建议（讨论稿）CCEP：基于危险分层制定LDL-C目标值

——LDL-C目标值102014年CCEP血脂异常防治专家建议（讨论稿）临床疾患和（或）危险因素危险分层目标LDL-C水平ASCVD极高危＜1.8mmol/L糖尿病+高血压或其他危险因素*极高危＜1.8mmol/L糖尿病高危＜2.6mmol/L慢性肾病（3或4期）高危＜2.6mmol/L高血压+1项其他危险因素中危＜2.6mmol/L高血压或3项其他危险因素低危＜3.4mmol/L*：其他危险因素包括：年龄（男≥45岁，女≥55岁）、吸烟、低HDL-C、肥胖和早发缺血性心管病家族史内容博采众长，因地制宜出台血脂异常防治建议解读CCEP，探索中国降脂之路坚持设立LDL-C治疗目标值推荐常规剂量他汀用于ASCVD一级和二级预防他汀类药物具有良好安全性和耐受性尽早使用，坚持长期他汀治疗11CCEP：他汀类药物是防治ASCVD的首选调脂药物12Availableat:Availableat:/2014年CCEP血脂异常防治专家建议（讨论稿）他汀类药物是防治ASCVD的首选调脂药物OR：0.78(0.68,0.89)OR：0.73(0.67,0.80)OR：0.84(0.76,0.93)OR：0.73（0.65-0.81）Meta分析表明：

他汀降脂治疗可显著降低ASCVD患者的风险TaylorF,etal.CochraneDatabaseSystRev.2013Jan31;1:CD004816.GutierrezJ,etal.ArchInternMed.2012Jun25;172(12):909-19.荟萃分析包括11项随机、对照、双盲、安慰剂对照试验，一共对43193例患者进行分析，评估他汀对心血管事件二级预防的作用，以了解他汀在降低心血管事件复发方面的疗效。CochraneDatabase系统综述对18项他汀用于心血管疾病一级预防的研究，及56934例受试者进行分析。以了解他汀在一级预防中的疗效。所有CHD和所有卒中指致死性和非致死CHD；致死和非致死性卒中他汀“6”原则的局限性，

提高他汀剂量未能大幅度增加降LDL-C疗效14HaroldBays,etal.ExpertOpin.Pharmacother.2003;4(5):779-790LDL-C降幅（%）Theruleofsix’.Foreachdoublingofstatindose,onlyanadditional6%furtherloweringoflowdensitylipoproteincholesterolisachieved.剂量倍增，LDL-C降幅仅仅增加6%最新大型血脂异常流调数据证实：

增加他汀剂量并未显著提高患者LDL-C达标率ZhaoSP,etal.Atherosclerosis,2014,235:83效价3相当于辛伐他汀20mg/天，效价4相当于辛伐他汀40mg/天（或阿托伐他汀20mg/天），效价5相当于辛伐他汀80mg/天（或阿托伐他汀40mg/天）。*根据中国2007版血脂指南，对于不同危险分层的患者有着不同的达标值：

极高危：LDL-C<80mg/dlTC<120mg/dl；

高危：LDL-C<100mg/dlTC<160mg/dl；

中危：LDL-C<130mg/dlTC<200mg/dl；

低危：LDL-C<160mg/dlTC<240mg/dl16在急性心梗史患者中进行的IDEAL研究：

大剂量他汀未能进一步增加心血管获益，相反不良事件停药率显著增加PedersenTR,etal.JAMA.2005;294(19):2437-45.P=0.07p<0.001IDEAL研究是一项前瞻性、多中心、随机、开放性、盲法终点研究，共纳入8888名具有急性心梗史的患者，随机接受常规剂量辛伐他汀（20-40mg）（n=4449）或高剂量阿托伐他汀（80mg）（n=4439）治疗，平均随访4.8年。首要终点为首次冠脉事件（定义为冠脉死亡，非致命性急性心梗导致的入院或心跳骤停与复苏）发生的时间。MACE：主要不良心脏事件.大剂量他汀冲击治疗未较常规治疗带来更多的心血管获益JangY,etal.JCardiol.2014May;63(5):335-4300.800.850.900.951.000.51510203040PCI后时间(天)阿托伐他汀常规治疗全分析集生存率P>0.05ALPACS研究主要终点30天无MACE生存率ALPACS研究是一项前瞻性、多中心、随机、开放性研究，纳入335例接受PCI治疗的NSTEACS患者，在常规治疗（包括阿托伐他汀40mg）基础上，一组接受PCI前阿托伐他汀负荷治疗（术前12小时80mg，术前2小时40mg），另一组作为常规治疗对照。主要终点：PCI后30天内MACE（死亡、心梗和靶血管重建）发生率ALPACS表明：在亚裔人群（中国和韩国）中阿托伐他汀大剂量冲击治疗未能带来30天内心血管更多获益高强度他汀治疗的成本/效益不合理18胡大一.关于我国当前血脂异常治疗的建议.中华心血管病杂志2014年4月第42卷第4期.中国患者常规剂量他汀治疗的安全性良好CHILLAS研究入组了1355例中国ACS患者，分别给予中等剂量他汀（阿托伐他汀10mg及其等效剂量的其他他汀）和高剂量他汀（阿托伐他汀20-40mg及其等效剂量的其他他汀）治疗3个月，以评估其疗效和安全性。主要终点：心源性死亡、非致死性急性心梗、血管重建、缺血性卒中和确诊的不稳定性心绞痛和因严重心衰需要急诊住院ZhaoSP,etal.Atherosclerosis.2014Apr;233(2):707-12.中等剂量他汀治疗组（n=675）1.48%ALT>3×ULN的患者比例CK>5×ULN的患者比例0.15%奠定他汀在冠心病治疗中基石地位的4S研究：

辛伐他汀20mg显著降低冠心病患者死亡风险20ScandinavianSimvastatinSurvivalStudyGroup.Lancet.1994;344(8934):1383-9.p=0.000395%CI：0.46-0.73北欧辛伐他汀生存研究（4S）是一项在4444名患者中展开的中位随访时间长达5.4年的多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究，评价了辛伐他汀对基线胆固醇水平为212-309mg/dL的冠心病患者总死亡率的影响。在标准治疗（包括饮食控制）的基础上，患者随机接受了安慰剂或辛伐他汀20mg或40mg的治疗。治疗组中有37%的患者总胆固醇>200mg/dL，按照方案，辛伐他汀的剂量由20mg/天调整到40mg/天。主要终点为总死亡率。辛伐他汀20-40mg（n=2221）vs.安慰剂组（n=2223）奠定他汀在冠心病治疗中基石地位的4S研究：

辛伐他汀20mg显著降低冠心病患者心血管事件的风险21ScandinavianSimvastatinSurvivalStudyGroup.Lancet.1994;344(8934):1383-9.PedersenTR,etal.AmJCardiol.1998;81(3):333-5.p=0.033p<0.00001p<0.00001p<0.0000195%CI：0.54-0.73北欧辛伐他汀生存研究（4S）是一项在4444名患者中展开的中位随访时间长达5.4年的多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究，评价了辛伐他汀对基线胆固醇水平为212-309mg/dL的冠心病患者总死亡率的影响。在标准治疗（包括饮食控制）的基础上，患者随机接受了安慰剂或辛伐他汀20mg或40mg的治疗。治疗组中有37%的患者总胆固醇>200mg/dL，按照方案，辛伐他汀的剂量由20mg/天调整到40mg/天。主要终点为总死亡率。辛伐他汀20-40mg（n=2221）vs.安慰剂组（n=2223）奠定他汀在高危人群中心血管获益的里程碑式研究——HPS研究

辛伐他汀40mg显著降低各类心血管事件高危人群主要血管事件风险HeartProtectionStudyCollaborativeGroup.Lancet.2002;360(9326):7-22.既往无冠心病辛伐他汀组(n=3575)安慰剂组(n=3575)+脑血管病

172/922(18·7%)

212/898(23·6%)+外周血管病

327/1325(24·7%)

420/1376

(30·5%)+糖尿病

276/2006(13·8%)

367/1976(18·6%)小计

574/3575(16·1%)

744/3575(20·8%)0.40.60.81.01.21.4辛伐他汀组更优安慰剂组更优0·75(0·67–0·84)p<0·0001事件发生率比(95%CI)25%心脏保护研究（HPS）是一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究，纳入20536例伴有冠心病死亡高危因素（既往冠心病史，非冠状动脉闭塞，糖尿病，正在治疗的高血压）、总胆固醇≥3.5mmol/L的患者，接受辛伐他汀40mg/天治疗，平均随访5年。主要终点是全因死亡、冠心病死亡和所有其他病因死亡。辛伐他汀20-40mg（n=10269(）vs.安慰剂组（n=10267）CCEP：中等强度他汀是我国大多数患者的常用剂量23胡大一.关于我国当前血脂异常治疗的建议.中华心血管病杂志2014年4月第42卷第4期我国多数患者不适用于大剂量强化他汀治疗中等强度他汀治疗适合于我国多数血脂异常患者的一级预防和二级预防他汀受限于他汀六规则，剂量翻倍，疗效增加有限他汀不良反应曾剂量相关性高强度他汀治疗的治疗费用显著高于欧美国家内容博采众长，因地制宜出台血脂异常防治建议解读CCEP，探索中国降脂之路坚持设立LDL-C治疗目标值推荐常规剂量他汀用于ASCVD一级和二级预防他汀类药物具有良好安全性和耐受性尽早使用，坚持长期他汀治疗24他汀总体安全性良好，

不显著增加肌、肝、肾不良事件的风险CochraneDatabase系统回顾（18项研究，n=56934）结果显示：TaylorF,etal.CochraneDatabaseSystRev.2013Jan31;1:CD004816.不良事件研究数OR/RR（95%CI）任何121.00(0.97,1.03)癌症111.01(0.93,1.10)肝酶101.16(0.87,1.54)肌痛91.03(0.97,1.09)横纹肌溶解61.00(0.23,4.38)肾功能异常41.11(0.99,1.26)不同他汀的安全性和耐受性评估

——辛伐他汀具有良好的安全性和耐受性NaciH,etal.CircCardiovascQualOutcomes.2013;6(4):390-9.安全性、耐受性增加荟萃分析一项网络荟萃分析，对55项与安慰剂比较的双臂研究和80项与活性药物比较的双臂或多对照组研究，共246,955例患者进行分析，评估不同他汀与安慰剂或活性对照组相比的安全性。评分基于4项主要不良事件（因不良事件停药、肌痛、肝酶升高、肌酶升高），每项0.25分，总分满分1分，得分越高安全性和耐受性越好。基于4项主要不良事件的安全性评分，得分越高安全性和耐受性越好P=NSP=NS27常规剂量辛伐他汀的肝酶异常升高的发生率与安慰剂相似ScandinavianSimvastatinSurvivalStudyGroup.Lancet1994;344:1383-9.HeartProtectionStudyCollaborativeGroup.Lancet.2002;360(9326):7-22.P=NS4S研究HPS研究P=NSP=0.228常规剂量辛伐他汀的肌酶异常升高的发生率与安慰剂相似ScandinavianSimvastatinSurvivalStudyGroup.Lancet1994;344:1383-9.HeartProtectionStudyCollaborativeGroup.Lancet.2002;360(9326):7-22.4S研究HPS研究常规剂量辛伐他汀用于ACS患者，安全性良好MPROVE-IT是一项国际性、多中心、随机、双盲、活性对照组试验，共入组18144名急性冠脉综合征高危患者，包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高型急性心肌梗死和ST段抬高型急性心肌梗死患者。患者被随机分到40mg瑞舒伐他汀治疗组或10mg依折麦布与40mg辛伐他汀联合治疗组。主要疗效终点包括心血管死亡，主要冠脉事件（非致命性心梗、因不稳定心绞痛再入院、随机分组后至少30天后冠状动脉血运重建）或非致命性卒中。BlazingMA，etal.AmHeartJ.2014Aug;168(2):205-12AmericanHeartAssociation(AHA)ScientificSessions201429辛伐他汀40mgn=9077%辛伐他汀/依折麦布n=9067%

pALT和/或AST≥3xULN2.32.50.43胆囊切除术1.51.50.96胆囊相关的不良事件3.53.10.10横纹肌溶解症0.20.10.37肌病0.10.20.32横纹肌溶解症、肌病、肌痛与CK升高0.60.60.64癌症(7-yrKM%)10.210.20.57常规剂量辛伐他汀用于CKD患者，安全性良好P=0.86P=1.00P=0.99P=0.71P=0.41（n=4650）（n=4620）心肾保护研究(SHARP)是一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究，纳入9270例伴有慢性肾病，但既往无心梗或冠脉重建病史的患者，随机接受辛伐他汀20mg/天+依折麦布10mg/天治疗，中位随访4.9年。主要终点是主要动脉粥样硬化事件（冠心病死亡，非致死性心肌梗死，非出血性卒中，或任何血运重建术）BaigentC,etal.Lancet.2011Jun25;377(9784):2181-92.30他汀使用及安全性的临床建议明确指出他汀的不良反应与剂量有关31PasternakRC,etal.Circulation2002;106;1024-1028他汀不良反应的发生呈剂量依赖性，随药物使用剂量增加而上升。无论肝酶异常、肌病还是横纹肌溶解危险性都与剂量有关。——ACC/AHA/NHLBI他汀类药物使用及其安全性的临床建议CCEP：他汀类药物具有良好安全性和耐受性32

常规剂量，合理用药只要合理用药，他汀类药物具有良好的安全性和耐受性，其肌肉与肝脏不良反应以及对血糖的不良影响发生率很低。大剂量、高强度他汀我国人群对于大剂量、高强度他汀治疗的耐受性和安全性较差，发生肝毒性、肌肉毒性的风险明显高于欧美国家患者。内容博众家长，因地制宜出台血脂异常防治建议探索“本土化”的中国血脂管理策略坚持设立LDL-C治疗目标值推荐常规剂量他汀用于ASCVD一级和二级预防他汀类药物具有良好安全性和耐受性尽早使用，坚持长期他汀治疗33中国血脂异常患者他汀治疗率低，仅为37%GaoF,etal.PLoSOne.2013Apr9;8(4):e47681.REALITY-CHINA调查（n=12,040）一项全国性的回顾性分析，对12040例血脂异常患者的降脂治疗的用药情况和达标率进行分析，以了解当前中国血脂异常患者的治疗现状。35HPS2-THRIVE研究中，

中国患者的他汀治疗率低于欧洲患者HPS2-THRIVECollaborativeGroup.EurHeartJ.2013May;34(17):1279-91.他汀治疗的患者比例中国（n=10932）欧洲（n=14741）中国冠心病患者他汀长期治疗率有待提高纳入16860名患者，涵盖中国14个城市51家医院的研究结果显示：Li,J,etal.ChinMedJ(Engl).2012Dec;125(24):4361-7..一项纳入16860名患者，涵盖中国14个城市51家医院的大型随机研究，记录了关于近期他汀类药物运用的详细信息和各种其他治疗方法，根据既往疾病史分析和不同基线特征调节，旨在二级预防药物在中国冠心病患者中的使用。研究结果显示：在中国多种二级预防治疗中，他汀类药物的使用率仍相当不足。他汀长期降LDL-C治疗更有效稳定斑块成分ZhaoXQ,etal.JACCCardiovascImaging.2011Sep;4(9):977-86.基线1年2年3年富脂质坏死核(LRNC)他汀长期降LDL-C治疗更有效延缓斑块进展METEOR研究：入组了984例伴有中度的高胆固醇血症的无症状CHD患者。随机给予受试者瑞舒伐他汀40mg或安慰剂治疗，评估2年的CIMT最大值变化的速率(mm/yr)。CrouseJR,etal.JAMA.2007Mar28;297(12):1344-53.38随时间延长而差距加大4S研究长达10年随访结果显示：

坚持他汀治疗，长期获益StrandbergTE,etal.Lancet.2004,3;364(9436):771-7RR：相对危险12全因死亡辛伐他汀20-40mg累积事件发生率(%)冠脉死亡心血管死亡安慰剂0510152025RR：0.85(95%CI:0.74-0.97)p=0.016RR：0.76(95%CI:0.64-0.90