-岁婴幼儿营养与喂养 第六章 婴幼儿常见营养性疾病 医学专业课学习资料

第四章疼痛的药物治疗

DrugTreatmentofPain广州医学院第二附属医院陈金生常用的疼痛治疗药物有：

＃麻醉性镇痛药＃非麻醉性镇痛药(非甾体抗炎药)

＃抗抑郁药＃抗惊厥药与神经安定药＃糖皮质激素类药

＃局麻药

第一节麻醉性镇痛药

Narcoticanalgesic

阿片类镇痛药(OpioidPain-killer)指作用于中枢神经系统，能解除或减轻疼痛并改变对疼痛情绪反应的药物。中枢性镇痛药（常称为麻醉性镇痛药或称阿片类镇痛药）。

中枢性镇痛药(阿片类镇痛药)

﹡经典代表药是吗啡（天然生物碱）

﹡半合成的衍生物（二乙酰吗啡：海洛因）

﹡合成的麻醉镇痛药（芬太尼、哌替啶、等）

﹡非阿片类中枢性镇痛药（曲马多）

吗啡药理作用吗啡激动体内阿片受体→产生强大镇痛作用

﹡对CNS的作用：→镇静、嗜睡、消除焦虑、紧张等情绪反应，产生欣快感,

作用于脑干→镇痛,有缩瞳作用,(瞳孔呈针尖样是吗啡中毒的特征性体征）延髓→呼吸抑制、恶心、呕吐(催吐化学感受区兴奋)镇痛特点：对躯体和内脏疼痛均有效；对持续性钝痛效果优于间断性锐痛；疼痛出现前给药较疼痛出现后给药效果更佳。﹡对呼吸的作用：有显著抑制作用，释放组胺、可引起支气管挛缩，可激发哮喘。还可抑制小支气管的纤毛活动。﹡对心血管系统的作用：量大时兴奋中枢迷走神经。引起外周血管扩张——血压下降、眩晕吗啡药理作用吗啡药理作用﹡对消化系统的作用：迷走神经兴奋,肠蠕动受抑制→便秘，奥狄括约肌收缩→胆道压力增加，加重胆绞痛。﹡对泌尿系统的作用：增加输尿管张力，膀胱括约肌处于收缩状态→尿潴留。﹡其他作用：引起组胺释放→皮肤血管扩张→

体热丧失增加，体温下降。交感神经中枢兴奋，肾上腺素释放---血糖升高。吗啡剂型：片剂(控释片)、胶囊、针剂、栓剂给药途径：口服、皮肤、静注、肌注、直肠和椎管内。用途：治疗各种急,慢性顽固性疼痛和晚期癌痛。﹡不良反应：呼吸抑制、眩晕、呕吐、便泌、排尿困难胆绞痛、成瘾性及耐受性。耐受性(tolerance)：

反复使用吗啡后需逐渐增加剂量才能产生原来的效应。成瘾性(addiction,依赖性)：长期使用吗啡后而产生的一种精神与躯体上的依赖。

吗啡临床用途(clinicusageofMorphine)：

严重创伤、急性心梗、术后镇痛和癌痛治疗。

吗啡控释片（美施康定）主要用于癌痛和各种剧痛治疗。美施康定剂型:30mg/片、10mg/片口服1小时起效，维持12小时。用量:10～20mg/次q12h

采用吗啡与其他阿片类药、非甾体抗炎药、氯胺酮、新斯的明药联用，可减少副作用、减少用量及降低吗啡耐受性的发生。羟考酮(Oxycodone,羟二氢可待因)

中效阿片镇痛止咳药,同时具有抗焦虑和精神放松作用。羟考酮控释片（奥施康定）

用于癌痛、骨关节痛、带状疱疹后神经痛等中重度疼痛治疗。剂型:5mg/片初始剂量：10mg/次q12h，无“封顶效应”不良反应：头晕、嗜睡、恶心等。可待因（Codeine,甲基吗啡）：镇痛作用是吗啡的1/12,作用持续时间与吗啡相似。用途：用于中度疼痛。镇咳作用较强,是常用的镇咳药。不良反应：与吗啡相似但弱于吗啡。美沙酮(Methadone)：

μ阿片受体激动剂,镇痛作用与吗啡相似或稍强，重复使用可产生吗啡样依赖。用途：

用于神经病理性疼痛，阿片、吗啡及海洛因成瘾者的脱毒治疗。成人口服：每次5～7.5mg3/日不良反应：与吗啡相近，药物依赖性较吗啡少人工合成的麻醉性镇痛药★芬太尼(Fentanyl):

静注立即起效，持续作用时间30分钟。镇痛强度为吗啡的100～180倍。芬太尼透皮贴（多瑞吉）：用于治疗慢性中、重度癌痛和非癌痛。芬太尼透皮贴（多瑞吉）：是强效阿片类经皮贴敷剂，具有使用方便、镇痛效果确切，72小时持续地、系统地释放芬太尼，12~24h内达到稳定，直至72h。剂型：

2.5mg/贴,5mg/贴★芬太尼不良反应：眩晕、恶心、呕吐、出汗、嗜睡，静注过快可引起胸壁肌肉僵硬和呼吸抑制。芬太尼禁忌症：支气管哮喘呼吸抑制重症肌无力病人舒芬太尼：作用比芬太尼强5~10倍比吗啡强600~700倍脂溶性高，起效快，不引起组胺释放和儿茶酚胺升高。用法:50ug或10~20ug/h速度持续硬膜外注入镇痛效果好。（术后镇痛）起效时间：

7~8分钟，持续时间为140~410分钟。舒芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼：起效快，恢复迅速，无药物蓄积，多用于短小手术麻醉和术后镇痛。人工合成的麻醉性镇痛药★哌替啶（dolantin,度冷丁）作用机制与吗啡相同,肌注起效时间10分钟,持续2～

4小时,镇痛强度为吗啡的1/10，用途：急性剧烈性疼痛，术后/分娩镇痛、内脏绞痛。用法：成人每次50～100mg,imoriv，或椎管内注。不良反应：头昏、头痛、恶心、呕吐、心悸、呼吸抑制，

久用可成瘾，纳洛酮可拮抗。代谢产物有很强神经毒性作用,且半衰期长,药物作用时间短，哌替啶不宜用于癌痛等慢性疼痛治疗。

丁丙诺啡(buprenorphine)：

镇痛作用强于哌替啶,是吗啡的30倍,芬太尼的1/2倍,

用于中、重度疼痛治疗及阿片/海洛因脱毒治疗。

用法:

舌下含15～45分钟起效，维持6～8小时，肌注5分钟起效，维持4～6小时。

不良反应：与吗啡相似(头晕、嗜睡、恶心)。药量无封顶：本药无镇痛作用的最大限量

。

第二节非甾体抗炎药

（non-steroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs）

分类酸类：阿司匹林、布洛芬等大多数。非酸类：乙酰氨基酚。COX-1特异性抑制剂：阿司匹林（小剂量）。COX-1非特异性抑制剂：吲哚美辛、布洛芬、萘普生、双氯酚酸等。COX-2选择性抑制剂：萘丁美酮、美洛昔康、依托度酸等。COX-2特异性抑制剂：塞来昔布、罗非昔布等。其他。NSAID作用机制

通过抑制COX，减少PG合成，实现镇痛、解热、抗炎、抗风湿作用NSAIDs共同特征:

镇痛、解热、抗炎、抗风湿。

长期应用无耐受性和成瘾性。

有“封顶效应”。

控制轻-中度疼痛。各种急、慢性炎性关节炎

风湿（类风湿）关节炎、骨关节炎、强柱、痛风性关节炎、反应性关节炎等。

多种软组织痛。运动系统退行性疾病。

痛经、头痛、牙痛、术后痛、癌痛等非感染性发热预防血栓形成其他。毒副作用副作用：胃肠反应、肝毒性、肾损伤

、血液系统、心血管毒性、过敏反应、其它。美国FDA(2005)发布声明指出:所有的NSAIDs均有潜在的心血管风险，其中列出的21种药包括常用的的芬必得、扶他林等。其中最常见为胃肠道反应。预防及处理预防：餐（中）后、直立位用药、剂型（肠溶）、用药途径（胃肠外）。处理：减量或停用、预防溃疡复发、抑酸剂治疗溃疡、用COX-2特异性抑制剂等。注意：解热镇痛—小剂量。消炎—较大剂量。★阿司匹林（aspirin）又名乙酰水杨酸最有效的适应症有两种:1.由炎症造成的疼痛,如急性风湿性关节炎。对于抗风湿,目前仍是首选药物。2.癌症转移到骨的疼痛（抑制PGE2)。其抗血小板聚集作用,可防止血栓形成。对内脏疼痛治疗效果更好。镇痛用法：成人用量0.3～

1.0g/次，3/日。阿司匹林肠溶片（巴米尔）解热、镇痛、抗炎、抗风湿、抑制血小板聚集作用。剂型：100mg/片500mg/片用法：解热,镇痛0.5g/次0.5g~2g/日抗风湿0.5g/次3~4次/日抑制血小板凝聚，低剂量长期服用。★阿司匹林常见不良反应：﹡胃部不适、恶心、呕吐、消化道溃疡和出血。﹡抑制血小板聚集,出血时间延长,严重肝损害。维生素K缺乏,血友病免用。﹡过敏反应，其中哮喘最严重，有可能致死。★阿司匹林不良反应：

﹡水杨酸反应阿斯匹林的不良反应之一。症状为头痛、眩晕、耳鸣、视听力减退，用药量过大时，可出现精神错乱、惊厥甚至昏迷等。在长期使用的情况下出现几率较大，尤其是在阿斯匹林作用于抗风湿的时候。★阿司匹林不良反应：瑞氏综合症（ReyeSyndrome），是由脏器脂肪浸润所引起的以脑水肿和肝功能障碍为特征的一组症候群，又称脑病合并内脏脂肪变性综合征。1963年由Reye首先报道。多发生在6个月～15岁的幼儿或儿童，平均年龄6岁，罕见于成年人。常用其他的抗炎、解热、镇痛药：吲哚美辛（消炎痛），不良反应多而重。成人：25～50mg/次,2～

3/日布洛芬（芬必得）成人：200～

400mg，3/日，不良反应轻。双氯芬酸钠（双氯灭痛）成人：25mg/次,3/日,不良反应多而轻。酮洛酸成人：口服：5～

10mg/次、4/日；肌注:10～

30mg/次,不良反应轻。

吡罗昔康（炎痛喜康）适用于类风湿性关节炎，骨性关节炎等。成人：20mg/次、1/日，痛风40mg/次、1/日。不良反应少。有消化性溃疡,胃出血，卟啉病，其他NSAIDs过敏病人禁用。美洛昔康（莫比可）

选择性cox-2抑制药

适用于:

类风湿性关节炎和痛性骨关节炎的对症治疗。成人：7.5mg～15mg/次,1/日,慎用：有胃肠道疾病史,正在用抗凝剂治疗的病人，严重肝功能不全、非透析的严重肾功能不全病人塞来昔布（celecoxib,西乐葆）

选择性cox-2抑制药

用途：用于急慢性骨关节炎、类风湿关节炎、癌痛和术后疼痛。剂型：200mg/片用法：100或200mg/次2/日不良反应：上腹痛，腹泻和消化不良。禁忌症：对其他非甾体抗炎药和对磺胺类药过敏者。小结：应用NSAIDs的常见问题胃肠道反应1,2消化道溃疡;出血食道炎和食道狭窄大小不等的消化道溃疡病灶抑制血小板凝集增加出血倾向可逆性急性肾功能衰竭水电解质平衡紊乱/水肿慢性肾功能衰竭和肾间质纤维化间质性肾炎肾病综合征使下列疾病及症状恶化高血压充血性心力衰竭心绞痛1BrooksP.AmJMed.1998;104(suppl3a):9S-13S.2GirgisLetal.DrugsAging.1994;4(2):101-112.3AtchesonRetal.ManagementofAcuteandChronicPain.1998:23-50.

出血倾向3心肾毒性1课后：请小结常用NSAIDs药物的异同点。第三节抗抑郁、抗癫痫与神经安定药抗抑郁药（antidepressants）

是指具有提高情绪,增强活力作用的药物。抗抑郁药分为：

三环类抗抑郁药（阿米替林）去甲肾上腺素重摄取抑制药非典型抗抑郁药单胺氧化酶(MAO)抑制药

5-羟色胺(5-HT)重摄取抑制药（氟西汀）抗抑郁药用途:用于伴有慢性疼痛的抑郁病人。

镇痛作用主要是→改变中枢神经系统递质功能而实现。三环类抗抑郁药：低位背痛、风湿性关节炎。丙咪嗪治疗：风湿和类风湿关节炎。阿米替林治疗：偏头痛、糖尿病神经痛、带状疱疹后神经痛和紧张性头痛。MAO（苯乙肼）治疗：慢性频发性偏头痛。抗抑郁药不良反应：抗胆碱效应—

口干、扩瞳、便秘、排尿困难等。多汗、无力、头晕、体位性低血压。禁忌症：前列腺肥大、青光眼病人禁用。二、抗癫痫药(AED)抗癫痫药:

卡马西平（carbamazepine）

拉莫三嗪(lamotrigine)

加巴喷丁(gabapentin)用途:治疗神经病理性疼痛较常用药物。可单用于不能耐受抗抑郁药治疗的病人。卡马西平（carbamazepine）治疗:外周神经痛，如三叉神经痛、多发性硬化、糖尿病周围神经痛、带状疱疹后神经痛。剂型：200mg/片用法：成人始量100mg/次2/日可递增至

300～

400mg/次3/日不良反应：中枢神经系统反应—视力模糊，复视、眼球震颤、头晕、乏力、恶心、呕吐、皮疹、荨麻疹、甲状腺功能减退，骨髓抑制，影响肝功能。药物性皮炎拉莫三嗪用途：治疗病理性疼痛，对三叉神经痛及糖尿病引起的神经痛有较好疗效。用法：50~400mg/日不良反应：头晕、嗜睡、便秘和恶心。加巴喷丁(gabapentin)用途：是治疗神经病理性疼痛的一线药物。疗效佳，耐受性好，副作用少。治疗剂量：900～3600mg不良反应:镇静作用、嗜睡及运动失调。三、神经安定药(Neuroleptic)神经安定药：吩噻嗪类（氯丙嗪、异丙嗪）硫杂蒽类丁酰苯类（氟哌利多）治疗:

有精神症状的急、慢性疼痛有良好的镇痛作用,对多种疾病和外伤所致神经病理性痛和癌痛可显著缓解症状。精神性疾病引起的疼痛效果最好。（P37表4-2）不良反应：中枢抑制症状、M-受体、a-受体阻断症状及锥体外系反应,少数出皮疹和肝损害。禁忌症：有癫痫史、昏迷及严重肝功能损害者禁用。

第四节糖皮质激素类药(glucocorticoidhormone)

★药理作用:

抗炎、免疫抑制、抗毒素、抗休克。一、地塞米松（dexamethasone）用途:

用于炎症性疼痛如关节炎、软组织炎、免疫性疼痛和创伤性疼痛。用法：局部注射、关节腔、硬外腔、骶管给药。

2～5mg/次，2～3日一次。二、甲泼尼松龙（methylprednisolone）

又名甲基强的松龙。为人工合成中效类糖皮质激素。用途：治疗慢性疼痛性疾病，如各种关节炎。用法：局部/关节腔内注射，10～40mg/次。不良反应：高血压、骨质疏松、胃十二指肠出血、水钠潴留、溃疡病、精神病。禁忌症：肾上腺皮质功能亢进、肝功能不全，高血压、糖尿病严重感染等。三、得宝松（Diprospan）用途:抗炎、抗风湿和抗过敏。治疗糖皮质激素敏感的各种急慢性疼痛性疾病。用法：大关节内注射1～

2ml

中等关节0.5～1ml

小关节0.25～5ml

不能用于静脉/皮下注射/蛛网膜下腔注射。四、泼尼松龙（prednisone）又名强的松龙，为人工合成的中效糖皮质激素。用途：炎症性疼痛和免疫性疼痛，如各种关节炎、结缔组织炎、风湿和类风湿性关节炎。用法：5～50mg/次。关节腔注射。不良反应和禁忌症与甲泼尼松龙相同。五、曲安奈德（triamcinolone

acetonide）

又名曲安缩松、康宁克通-A,为超长效的糖皮质激素,抗过敏和抗炎作用强而持久。用途：用于慢性、顽固性疼痛的治疗。如腰腿痛、风湿性和类风湿性关节炎，腱鞘炎。用量：20～40mg/次。可局部、关节腔注射，每2～3周一次。不良反应：与地塞米松同之外，可出现荨麻疹、支气管痉挛、月经紊乱、视力障碍、病毒性、结核性或化脓性眼病病人禁用。第五节局部麻醉药(LocalAnesthetic)

一、利多卡因（lidocaine）

赛罗卡因，酰胺类中效局麻药。疼痛治疗中，主要用于神经阻滞疗法。治疗各种急慢性疼痛，可解除疼痛局部肌痉挛，扩张血管，改善局部血流。常用浓度：神经阻滞0.5～1%

痛点注射用0.2～1%

最大安全剂量为200～400mg小儿用量：单次最大量＜4.0mg/kg不良反应：头晕、眼花、耳鸣、寒战。局麻药中毒二、布比卡因（bupivacaine）酰胺类长效局麻药。镇痛作用比利多卡因长2～3倍。常用于：各种慢性疼痛，术后镇痛、癌痛及分娩镇痛。常用浓度：

o.125～o.15%，小儿一次＜2.0mg/kg神经阻滞:o.125～0.25%

血药浓度达4ug/ml可产生毒性反应。不良反应：易致心脏毒性反应。三、罗哌卡因（ropivacaine）

罗比卡因新型长效酰胺类局麻药。用途：治疗急慢性疼痛，术后镇痛，尤适用于无痛分娩和产科镇痛，其毒性作用小于布比卡因。常用浓度：0.2%,也可用0.1%

和麻醉性镇痛药用。禁忌症：酰胺类局麻药过敏者，严重肝功能不全，孕妇、12岁以下儿童慎用。六、其他药物

1、曲马多（tramadol）人工合成的非阿片类中枢性镇痛药。镇痛强度约为吗啡的1/10，不产生欣快感。用途：用于各种中、重度急性疼痛及术后疼痛治疗，对癌性疼痛均有效。用法：成人50～100mg2/日

1日用量＜400mg