肝硬化患者的护理查房 医学专业课学习资料

一例肝硬化患者的护理查房目的A熟悉肝硬化的相关知识B熟悉肝硬化的并发症C为患者制定个性化的护理方案D护理疑难问题的讨论01病例介绍02疾病相关知识03护理诊断、护理措施04疑难问题讨论病例介绍1姓名：XXX

性别：女年龄：57岁入院时间：2020年03月03日19时37分病史：反复腹胀，乏力7年，加重2天。既往有1.乙肝肝硬化（失代偿期）Cildpugh分级B级食管静脉曲张、脾亢、腹水低蛋白血症、脾静脉栓塞术后，2.2型糖尿病，3.门脉高压性胃炎，4.慢性乙型病毒性肝炎HBeAg(-)，5.高血压病2级高危组病史。2016年7月份在XX医院行脾静脉栓塞术；2016年9月份在XX人民医院住院时诊断为“2型糖尿病”，长期使用胰岛素降糖（甘舒霖R+N），血糖控制情况不详。23年前在XX人民医院行剖宫产术。有多次输血史。现在症：满腹胀痛，乏力，口干，纳食差，夜寐差，大便正常，小便量少。入院查体：神志清楚,精神尚可，表情痛苦,慢性病容,肝病面容体温:36.5℃,脉搏:73次/分,呼吸:20次/分,血压:92/60mmHg。病例介绍

实验室检验结果变化日期白细胞（3.5-9.5*109L）血红蛋白(115-150g/l)白蛋白(40-55g/l)钾(3.5-5.3mmol/l钙(2.0-2.6g/l)凝血酶原时间(11-14s)3月3日4.355629.15.712.0418.73月4日3.11516.45/6.20/4.711.97/1.93/2.153月9日1.394424.43.07632辅助检查结果辅助检查结果：心电图示窦性心律，心电图未见异常。胸部CT：提示肝硬化，脾大，食管胃底静脉曲张腹部超声：提示肝实质弥漫性病变，胆囊壁毛糙，脾大血糖

入院血糖：19.51mmol/L3月4日随机指尖血糖“HI”，予以胰岛素组持续泵入以降糖对症处理常规指尖血糖检测：空腹10.3——29.5mol/L（3月3日—3月6日10点禁食）餐后21.3——25.9mol/L（3月6日开放饮食后）甘舒霖R22~28u甘舒霖N24u1.肝积2.肝脾血瘀证中医诊断

西医诊断

1.乙肝肝硬化（失代偿期）食管静脉曲张脾亢腹水脾静脉栓塞术后2.慢性乙型病毒性肝炎HBeAg(-)3.门脉高压性胃炎4.2型糖尿病5.高血压病2级很高危组诊断3月3日21:573月3日19:483月6日10:01诊疗计划内科护理常规、病重、禁食、Ⅰ级护理、陪护、间断吸氧2升/分、测Bp、P、R、HR(Q4h)。改告病危，予以心电监测，血氧饱和度监测，绝对卧床休息，床旁备吸引器，持续吸氧2L/min，记24小时尿量（患者于21：55呕暗红色血液一次，量约100ml，稍感头晕乏力，感腹部胀满不适，未解黑便，查血压:100/60mmHg）改告病重、流质饮食、间断吸氧2升/分、卧床休息治疗010203040506070809010203040506070809还原型谷胱甘肽护肝泮托拉唑针制酸护胃能量组补液维持水电解质平衡氨基酸营养支持治疗门冬氨酸鸟氨酸针预防肝性脑病冷沉淀凝血因子补充凝血因子生长抑素泵人，心得安口服降门脉压(长秀霖）重组甘精胰岛素针调整降糖中医治则治法：疏肝健脾化瘀，拟方药：缩脾汤加减01020403护理评估望之少神、表情痛苦，面色少华，形体稍胖；舌紫黯，舌边有淤点，苔薄白声音洪亮、言语清晰，应答自如、无气促气喘、无咳嗽，无特殊异味满腹胀痛，乏力，口干，纳食差，夜寐差，大便正常，小便量少。脉细涩问望闻切肝硬化相关知识2概念肝硬化：是一种不同病因引起的慢性进行性弥漫性肝病。病理特点为广泛的肝细胞坏死,再生结节的形成，结缔组织增生，正常肝小叶结构的破坏和假小叶形成，致肝内血循环紊乱，加重肝细胞营养障碍。0203040506070801肝硬化病因病毒性肝炎慢性酒精中毒胆汁淤积循环障碍代谢障碍血吸虫病药物中毒营养障碍最常见发病机制

010203060504各种病因反复作用肝脏肝细胞变性、坏死，纤维支架塌陷，结缔组织增生将肝小叶重新分割形成假小叶再生结节形成肝硬化肝功能减退门静脉高压分期及临床表现：代偿期失代偿期症状轻，缺乏特异性症状：乏力，消化道症状（纳差、恶心、腹胀、腹泻）体征：肝、脾轻度肿大1.全身症状：疲倦乏力皮肤干枯粗糙，面色灰暗黝黑。2.消化道症状：食欲减退是最常见肝硬化晚期症状3.门静脉高压：表现为食道静脉曲张，脾大和腹水。4.肝硬化腹水形成5.内分泌失调

并发症：肝性脑病（最严重的并发症，最常见的死亡原因）上消化道大量出血（最常见并发症）感染原发性肝癌肝肾综合征电解质和酸碱平衡紊乱肝肺综合症腹水食管静脉曲张套扎术操作方法胃镜食管静脉曲张套扎手术就是通过胃镜的方法，在胃镜的前端安装一个套扎器，胃镜通过口腔进入食管在静脉曲张的位置进行负压吸引，通过吸引把曲张吸引成小球，把局部的黏膜吸引到镜子里面，再吸引到小球的根部，把这个尼龙圈套扎在静脉曲张的根部。概述实验研究发现皮圈结扎后1～4天内有急性炎症反应，3～7天局部由坏死转而发生痂皮脱落，留下浅表溃疡，组织学研究显示粘膜下炎症和疤痕形成，粘膜下曲张静脉消失。临床研究表明食管静脉曲张套扎后，治疗部位均发生浅表溃疡，14～21天复查胃镜可见溃疡愈合，曲张静脉消失。极少发生出血、穿孔等严重并发症。点击此处添加标题LOGO食管静脉曲张透明帽前端对准曲张静脉吸引小球根部，释放尼龙圈套食管静脉曲张套扎术护理诊断、护理措施3护理诊断：◆体液过多：与肝功能减退、门静脉高压引起水钠潴留有关◆营养失调：低于机体需要量：与肝功能减退、门静脉高压引起食欲减欲减退、消化和吸收障碍有关◆活动无耐力：与肝功能减退、腹水有关◆潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病◆有皮肤完整性受损的危险：与营养不良、皮肤干燥、瘙痒及血糖控制欠佳有关◆焦虑：与担心预后和经济负担有关0102030405护理措施——体液过多护理目标：减轻病人腹胀、水肿症状，身体舒适感增加护理措施：休息与体位：休息，嘱病人卧床休息，减少病人肝脏负荷。体位，平卧位，腹胀明显时取半卧位休息，以使隔下降，有利于呼吸。下肢水肿可抬高下肢，以利水肿消退。避免使腹内压突然剧增：如剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便。限制水钠的摄入：无盐或低盐饮食，进水量限制在1000ml/d。病情监测：监测血电解质、生命体征，准确记录出入量。用药护理：遵医嘱使用利尿注意维持水电解质和酸碱平衡（因出血才控制，患者暂未用利尿剂）。护理措施——营养失调护理目标：住院期间能合理安排饮食，维持营养平衡。护理措施：1.给予高热量、维生素丰富的和易消化的食物，严禁辛辣刺激性食物。2.现患者白蛋白24.4g/L,嘱优质蛋白质饮食，以植物蛋白质为主，例如豆制品。如有肝性脑病先兆，应限制或禁食蛋白质。3.目前患者钠正常，但因患者有腹水，限制钠水的摄入，盐<1.2-2.0g/d

每日进水量限制在

1000ml左右4.注意糖尿病饮食，合理控制血糖。5.卧床休息，增加营养，加强支持治疗。遵医嘱给以静脉补充足够的营养。6.中医饮食指导：宜食理气活血化瘀的食品，如金桔、柚子、橙子、扁豆、萝卜、山楂等010302护理措施——活动无耐力▶护理目标：患者能够遵循休息和活动计划，活动耐力增加嘱患者卧床休息，保持充足的睡眠和休息。病情危重期协助病人日常基本生活。.现患者病情相对稳定，鼓励患者在能力允许范围内适当活动，逐渐提高活动耐力.活动量以不感到疲劳、不加重症状为宜。▶护理措施：护理措施——有皮肤完整性受损的危险护理目标：使病人皮肤、粘膜无破损、感染，瘙痒等不适减轻或消失护理措施：1.注意全身皮肤、粘膜的保护，内衣和睡衣最好为棉制品，以薄为宜，减少皮肤摩擦。2.保持口腔清洁，指导病人避免用力刷牙。3.注意会阴部的清洁卫生4.避免长时间保持一个体位，勤翻身，保持床单及衣服整洁。5.及时修剪指甲，防搔伤皮肤。6.遵医嘱补充白蛋白。护理措施——潜在并发症护理目标：使病人意识清楚，防止出现肝性脑病；无出血现象，血压、脉搏、血红蛋白水平正常。护理措施：1.动态评估病人意识状态。有专人陪伴，做好安全防范措施2.关注患者两便情况，保持大便通畅，减少氨的吸收，目前予以双歧三联活菌胶囊调节肠道菌群，患者大便通，暂未给予导泻剂或通便灌肠（禁用碱性肥皂液灌肠）。遵医嘱使用降氨药、护肝药（门冬氨酸鸟氨酸）及肠道抗生素（头孢曲松），预防肝性脑病。3.遵医嘱给予输液、输血，以补充血容量，防止低血容量性休克。4.遵医嘱监测血压，脉搏、呼吸、神志，监测血红蛋白、血细胞比容等指标。护理措施——焦虑护理目标：使病人的情绪稳定，积极配合检查、治疗和护理。护理措施：1.患者此病证属肝脾血瘀，是情志致病，肝气不舒，脾气郁结，导致肝脾气机受阻，所有患者保持情志舒畅特别重要。2.加强巡视和沟通，发现问题及时干预，鼓励病人诉说自身感受和内