三叉神经解剖与热凝术

三叉神经的解剖与

半月神经节射频热凝术头皮上眼睑

、眼结膜和角膜鼻粘膜

额窦部分脑膜(硬脑膜和血管).眼神经上颌神经下眼睑

面颊鼻孔和上唇

上牙齿和牙龈

鼻粘膜

上鄂和咽顶上颌窦、蝶窦和筛窦部分脑膜下颌神经下唇、下牙齿和牙龈、下巴和下颌(下颌角由C2-C3神经分布),部分外耳和部分脑膜只传入口腔的痛温觉，没有味觉舌神经与其伴行运动支起源于位于三叉神经主核的运动核支配咬肌、颞肌、翼内肌、翼外肌、腭帆张肌、下颌舌骨肌，二腹肌前腹，鼓筋膜张肌。

Pain/temperatureTouch/position下1/3

三叉神经痛的分类原发性三叉神经痛继发性三叉神经痛原发性三叉神经痛1.性别与年龄：年龄多>40岁，男女性别比例约为3∶22.疼痛部位：右侧多于左侧，疼痛由面部、口腔或下颌的某一点开始扩散到三叉神经某一支或多支，以第Ⅱ、Ⅲ支最为常见，第Ⅰ支相对较少见疼痛范围不超越面部中线，亦不超过三叉神经分布区域偶尔有双侧三叉神经痛者，占3%3.疼痛性质：如刀割、针刺、撕裂、烧灼或电击样剧烈难忍的疼痛，甚至痛不欲生

4.疼痛的规律发作由仅持续数秒到1～2分钟骤然停止初期发作次数较少，间歇期亦长（mins,hrs）随病情发展而渐频繁，间歇期缩短，剧烈夜晚疼痛发作减少间歇期无任何不适

5.诱发因素：说话、吃饭、洗脸、剃须、刷牙以及风吹等均可诱发疼痛发作6.扳机点：常位于上唇、鼻翼、齿龈、口角、舌、眉等处7.表情和颜面部变化：“痛性痉挛”，皱眉咬牙、张口掩目，或用手掌用力揉搓颜面8.局部皮肤粗糙、增厚、眉毛脱落、结膜充血、流泪及流涎。表情呈精神紧张、焦虑状态9.神经系统检查无异常，少数有面部感觉减退继发性三叉神经痛疼痛程度较轻疼痛发作的持续时间较长或呈持续性痛，阵发性加重多见于40岁以下中、青年人通常没有扳机点诱发因素不明显与舌咽神经痛相鉴别鉴别点舌咽神经痛原发性三叉神经痛发病率少见多见疼痛部位舌神经分布区域三叉神经分布区域侧别左侧多于右侧右侧多于左侧疼痛深度深在表浅扳机点多在咽后壁、舌根多在唇、鼻翼诱发因素吞咽咀嚼、说话、洗脸、剃须进食情况惧怕吞咽动作惧怕说话、咀嚼，吞咽无痛发作频率较少频繁试验治疗咽部可卡因喷雾咽部可卡因喷雾无效与牙源性头面部痛相鉴别鉴别点牙痛原发性三叉神经痛年龄和性别无年龄、性别差异>40岁，女性多于男性病史有牙周炎、龋齿病史无疼痛性质持续性跳痛或胀痛阵发性刺痛、烧灼痛夜间表现夜间加重夜间较轻诱发因素牙齿对冷热敏感说话、洗脸、剃须扳机点可诱发疼痛有扣击痛无少有检查常有牙龈有红肿无鉴别点偏头痛性神经痛原发性三叉神经痛发病年龄30～50岁多在40岁以上性别男性多于女性女性多于男性发作时间多在夜间和午睡后多在白天持续时间半小时至两小时数秒至2分钟多疼痛部位多在眼周在下颌及颜面部发作频数发作周期中每日1～2次随时可诱发疼痛性质灼痛、钻痛、钝痛闪电样刺痛、刀割痛伴随症状流涕、鼻塞、流泪、面红面部抽搐、流泪发作习惯情绪激动，踱步不止面部不动，以手掩面诱发因素组织胺试验（+）说话、洗脸扳机点无有家族史可有极少见试验治疗麦角胺有效卡马西平有效4、三叉神经炎

Trigeminalneuritis属继发性三叉神经痛多发生于眶上神经为持续性剧痛数日后可出现带状疱疹少数患者可发生角膜炎与溃疡自限性，大多在1～3周内痊愈镇痛药物、维生素或局麻药、激素皆有效5、副鼻窦炎或肿瘤上颌窦、颌窦、筛窦病鉴别时应特别注意鼻腔检查，是否通畅，压痛点鼻腔有无粘液或脓液史疼痛的发作性不明显患侧面部有时肿胀上颌窦及额窦的透光检查X线检查明确诊断

6、半月节附近肿瘤半月神经节和小脑脑桥角处的肿瘤并不少见听神经纤维瘤、胆脂瘤、血管瘤、脑膜瘤或皮样囊肿等疼痛一般并不十分严重可同时有外展神经麻痹、面神经麻痹、耳鸣、眩晕、听觉丧失、三叉神经支感觉丧失，以及其他颅内肿瘤的症状头痛、呕吐和视神经乳头水肿颅底X线检查，岩骨尖区有时有骨质破坏或内耳道区有骨质破坏。CT、X线造影检查可帮助诊断7、膝状神经节痛阵发性剧痛部位在耳内深处向眼、颊、鼻、唇等处放射外耳道后壁可有“扳机点”多合并面神经麻痹或面部抽搐在软腭、扁桃体窝内及外耳道处，发生疱疹并味觉丧失该病亦称为Ramsay-Huntsyndrome三叉神经痛的半月神经节射频热凝术射频技术的原理—持续射频损伤电极和弥散电极之间的电压差，在人体与射频机之间的闭合电路中产生电流，形成电场。电场使损伤电极周围组织中的离子做往返运动，离子在组织中运动的摩擦力产生大量的热，因而，是组织本身产生了热量，而不是穿刺针，组织的热量使损伤电极的温度升高，热凝的面积取决于穿刺针的粗细和针尖裸露部分的长短。射频机持续射频37˚C40˚C45˚C60˚C55˚C50˚C67˚CCW:20V,t=0sec射频时间与温度和组织热凝面积示意图37˚C40˚C45˚C60˚C55˚C50˚C67˚CCW:20V,t=10sec射频时间与温度和组织热凝面积示意图37˚C40˚C45˚C60˚C55˚C50˚C67˚CCW:20V,t=20sec射频时间与温度和组织热凝面积示意图37˚C40˚C45˚C60˚C55˚C50˚C67˚CCW:20V,t=30sec射频时间与温度和组织热凝面积示意图37˚C40˚C45˚C60˚C55˚C50˚C67˚CCW:20V,t=40sec射频时间与温度和组织热凝面积示意图CW:20V,t=50sec37˚C40˚C45˚C60˚C55˚C50˚C67˚C射频时间与温度和组织热凝面积示意图CW:20V,t=60sec37˚C40˚C45˚C60˚C55˚C50˚C67˚C射频时间与温度和组织热凝面积示意图50˚CIsotherm37˚C40˚C45˚C60˚C55˚C50˚C67˚CCW:20V,t=60sec|E|=2,750V/m|E|=17,000V/m射频时间与温度和组织热凝面积示意图

射频治疗仪

温度42-90℃

定时60-100秒最大功率16瓦

穿刺到位后先测定阻抗值，可确保电极贴近神经干或神经根，还要注意观察刺激反应，确保针尖不在运动神经根处。射频治疗的组织阻抗实时监测参数组织阻抗参数（Ω）组织阻抗参数（Ω）骨组织800~950钙化肌腱肌纤维600~800神经组织400~550肌肉300~400脂肪200~300纤维环内髓核150~300体液（血液）小于100空腔(短路)1000CT示卵圆孔三叉神经解剖半月节长为13~14，宽4~5，厚2.5~3mm在近脑桥侧有三叉神经池，内有脑脊液。硬脑膜反折麦克氏囊半月神经节操作体会1)卵园孔的投照技巧:划线,模拟穿刺

2)卵园孔的辨认方法:位置,毗邻,形状

3)穿刺过程中:医生感觉,病人表现

4)到位后短效全麻

5)射频时RF程序及参数神经毁损并发症手术后反应头晕、恶心、呕吐咀嚼困难颅内出血脑神经损害第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ睑下垂、复视及瞳孔散大颅内感染带状疱疹角膜炎及失明面部感觉障碍麻木、烧灼感、蚁行感张口受限、口角流涎术后患区窜跳感

脸部麻木和咀嚼无力有文献报道，在3700例三叉神经痛患者中，经射频热凝术治疗后出现咬肌瘫痪、复视、神经麻木性疼痛、听力减退、舌下和迷走神经损伤