癫痫持续状态的诊断与处理 医学专业课学习资料

癫痫持续状态的诊断与处理

提纲123SE定义SE分类SE诊断评估4SE的治疗及处理5SE的治疗药物及不良反应非惊厥性SE的理举例：患儿，女，1岁2个月以间断发作10个月就诊，经做脑电图有睡眠期阵发性高幅慢波，予抗癫痫药物治疗（丙戊酸钠糖浆、拉莫三嗪）,效差后经二代基因测序，诊断为Dravet综合征，加左乙拉西坦糖浆，停拉莫三嗪，好转，最长76天无发作2岁4个月时发热时突然抽搐，去当地社区医院给退热肌注地西泮，疗效差转其他医院，静脉应用大剂量头孢菌素，抽搐仍持续，转郑大一附院ICU，予多种镇静剂治疗，疗效差转回我院，已成植物人状态癫痫持续状态（SE）的定义癫痫：各种原因造成的脑功能障碍疾病癫痫发作：脑内大量神经元异常超同步放电，一过性表现惊厥性癫痫发作：有局部或广泛肌肉收缩非惊厥性癫痫发作：不伴肌肉收缩癫痫持续状态：是指持续频繁的癫痫发作形成了一个固定的癫痫状态处理不当/不及时，有生命危险、或遗留后遗症癫痫持续状态（SE）的定义传统定义：一次癫痫发作超过30min，或反复多次发作持续30min以上，且发作间期意识不恢复至发作前的基线状态ILAE2001定义：一次癫痫发作持续时间大大超过了该型癫痫发作大多数患者发作时间，或反复发作，发作间期其意识状态未完全恢复从临床实际操作角度：全面性惊厥性发作持续超过5min，非惊厥性发作或局限性发作持续超过15min，或者5-30min内两次发作，间歇期意识未完全恢复者。牢记：时间>5minSE流行病学发病率10-73/10万/年

<3岁发病居多，<1岁发病率成倍增加其中：1/3为首次癫痫发作

1/3为既往存在癫痫（9.1%-27.0%）

1/3为症状性男性较女性多，可能因为男性的惊厥阈值低于女性热性惊厥占儿童SE的1/5-1/3高病死率（6%-39%）、高致残率提纲123SE定义SE分类SE诊断评估4SE的治疗及处理5SE的治疗药物及不良反应非惊厥性SE的理SE分类根据持续时间及对治疗反应根据发作类型根据病因根据持续时间及对治疗反应分类早期SE（第一阶段）：癫痫发作>5min确定性SE（第二阶段）：癫痫发作>30min，或连续发作，发作间歇期意识不能完全恢复难治性SE（RSE，第三阶段）：发作持续60min，对二线药物治疗无效，需全身麻醉治疗超难治性SE（第四阶段）：全身麻醉治疗24小时仍不终止发作，其中包括减停麻醉药过程中复发定义强调：惊厥超过5min即应按SE处理惊厥超过30min且两种止惊药未能控制应按难治性SE处理根据癫痫发作类型分类惊厥性SE（CSE）：根据惊厥发作类型，分为全面性和局灶性根据癫痫发作类型分类全面性惊厥性SE：强直-阵挛、强直、阵挛、肌阵挛

全面性非惊厥性SE：失神单纯局限性SE复杂局限性SE非惊厥性SE（NCSE）：持续性脑电发作导致的非惊厥（最危、最重）临床表现

活动患者NCSE（不典型失神、单纯部分、复杂部分、轻微发作等）危重患者NCSE（CSE治疗后、中枢感染、中毒性脑病等）仅有意识改变或行为异常无明显惊厥、易被忽略如果抗癫痫药物治疗有效，支持诊断占1/4-1/3诊断NCSE所需条件：

明确的和持久的（>30min）行为、意识状态或感知觉改变通过临床或神经心理检查证实上述改变EEG持续或接近持续的阵发性放电不伴持续性的惊厥症状如肌肉强直、阵挛等诱因：不恰当AEDS治疗（如卡马西平）、发热、过度换气、兴奋、疲劳、月经期或睡眠等根据癫痫发作病因分类急性症状性：与感染性、代谢性、中毒性或血管性等因素导致的脑急性损伤（通常<7天）有关远期症状性：与既往脑损伤或先天皮层发育异常等静止性脑部病灶有关进行性脑病：与进展性疾病累及脑部有关，如脑肿瘤、遗传代谢病、神经变性病、自身免疫性疾病等隐原性或特发性：与基因有关或原因不明热性惊厥：符合热性惊厥诊断标准儿童SE病因感染（颅内、颅外）：难治比例高癫痫：1/2有病史（血药浓度低、停药）热性惊厥缺氧性疾病代谢性疾病脑外伤中毒脑白质病变其他：脑肿瘤、脑膜白血病……

成人：既往疾病、急性脑血管病、抗癫痫药物浓度低提纲123SE定义SE分类SE诊断评估4SE的治疗及处理5SE的治疗药物及及不良反应非惊厥性SE的理SE的诊断评估：与治疗同步进行新发生的SE：血电解质、血糖、头颅影像学（病情稳定，阳性率13-32%）……临床怀疑相关疾病：血/尿毒物检测（阳性率3.6%）、肝肾功能、血气分析、血氨、凝血、肌酶、遗传代谢检测（阳性率4.2%）……有发热：血常规、腰穿、炎性指标、血培养癫痫患者发生SE：抗癫痫药物血药浓度（1/3患者低）、血电解质、血糖，复查头颅影学……推荐EEG、MRI/CT：对判断SE起源病灶、寻找病因有帮助提纲123SE定义SE分类SE诊断评估4SE的治疗及处理5SE的治疗药物及不良反应非惊厥性SE的理惊厥性SE（CSE）的治疗原则治疗原则：遵循SE处理流程迅速终止发作（包括临床发作和脑电发作）最大可能减少脑损伤预防癫痫反复发作尽早：把握5min黄金时间窗强效：最好有床旁脑电连续检测连续：同时予维持药物足疗程：完全无发作个体化：综合考虑年龄、EP史、药物、潜在病因综合治疗：生命支持、处理并发症、病因治疗惊厥性SE的治疗院前治疗院内治疗惊厥性SE的治疗面对惊厥持续状态的非常紧急情况下需要一个清晰、易操作、适合当地药源、所在医院能力，为医护人员熟悉的程序化流程使整个操作过程高效，减少差错可能美国EP学会——基于循证医学证据的EP持续状态治疗指南处理方法分为4个阶段为EP持续状态的治疗提供了优化流程为SE患者的评估和治疗提供框架

惊厥性SE（CSE）的处理流程惊厥性SE院前治疗

是苯二氮卓类还是苯巴比妥？首选：苯二氮卓类(地西泮、咪达唑仑、劳拉西泮)新生儿惊厥持续状态首选苯巴比妥

理由：1.静脉或直肠应用能迅速发挥抗SE作用（脂溶性，迅速通过血脑屏障，<5分钟起效），苯巴比妥起效慢，约20～60分钟脑组织药物浓度才可达峰值。2.苯巴比妥半衰期长，婴幼儿平均50小时，若先用苯巴比妥再用苯二氮卓类，易并呼吸抑制3.苯巴比妥镇静作用较强，持续时间长，易影响意识判断，在怀疑中枢感染或脑病时对判断意识很重要4.大剂量使用苯巴比妥易出现低血压及呼吸抑制惊厥性SE（CSE）的处理流程院前急救无静脉通路首选苯二氮卓类：疗效肯定、方便经济地西泮灌肠：0.3~0.5mL/kg不建议地西泮肌注：吸收慢、不稳定、不适合10%水合氯醛灌肠：0.5mL/kg（50mg/kg）稀释至3%灌肠咪达唑仑灌肠、含服、肌注0.2-0.3mg/kg、鼻腔粘膜（国内无）

简便，快速、剂量调整方便、心血管及意识状态影响小劳拉西泮滴鼻剂（国内无）开通骨髓内输液重复用二剂，同样剂量，40%一线治疗可终止发作惊厥性SE（CSE）的处理流程一项大规模研究显示

157例惊厥>5min的16岁以下儿童惊厥在5-29min终止，占39%>60min停止，占6%止惊治疗开始晚于30min，最终惊厥控制时间明显延长有关SE的基础研究证实

惊厥时间>30min，脑会丧失自动调节能力，并向过渡兴奋转移，增加药物耐药，发作时间越长，越难以控制，产生永久性脑损伤的可能性也越来越大惊厥性SE（CSE）的处理流程惊厥急诊处理同时，需要做什么？及时、准确了解惊厥病因6岁以下：有发热者：中枢感染、中毒性脑病，做腰穿详细询问毒物接触史行血或体液中毒物检测夏秋季：中毒性脑病？癫痫患儿突然惊厥加重，是否突然减药、停药或过量？

惊厥性SE的治疗院前治疗院内治疗惊厥性SE（CSE）的处理流程院内治疗（根据可选药物，建立可行流程）一线药物（早期SE）：

地西泮iv、不稀释，咪达唑仑（肌注、之后持续静脉泵入维持）劳拉西泮（国内尚无）惊厥性SE（CSE）的处理流程一线止惊治疗失败后如何处理二线药物（确定性SE）：苯妥英（25%）、磷苯妥英、苯巴比妥（儿童常用）国外推荐丙戊酸（静脉，有效率66%-79%）、左乙拉西坦（静脉）候选鼻饲三线药物（难治性SE）：主要为麻醉药，多数选咪达唑仑（静脉）、丙泊酚，少数选戊巴比妥、硫喷妥钠等需在ICU病房经人工通气、心电和脑电监护下使用发作停止至少维持24小时（脑电图呈暴发抑制状态：麻醉深度目标）添加口服抗癫痫药物惊厥性SE（CSE）的处理流程难治性全面性惊厥持续状态（RSE）预后很差，死亡率与患儿年龄和发作持续时间、潜在基础疾病有关控制的SE死亡率2.1%，而RSE死亡率13.3%惊厥本身治疗不当同样可以导致死亡50%患者可能成为超难治性SE

惊厥性SE（CSE）的处理流程难治性全面性惊厥持续状态（RSE）咪达唑仑治疗RSE越早越好大剂量仍可导致呼吸循环障碍，尤其低血压较大剂量在ICU进行，加强呼吸、循环检测半衰期短，需要持续静脉输注，剂量过大出现呼吸、循环抑制，应立即减量或停用，短时间内呼吸循环就会恢复，相对安全减量应缓慢，防止惊厥反跳一旦RSE控制，维持剂量至少到停止发作24h，每2h减1mg/（kg·min）直至减停减量前给予或调整抗癫痫药物（静脉—肌肉—口服过度），以便序贯治疗惊厥性SE（CSE）的处理流程超难治SE推荐：麻醉治疗其他治疗：缺乏有效的治疗手段应积极寻找病因，争取对因治疗免疫治疗（甲泼尼龙、大剂量丙种球蛋白、血浆置换等）MgSO4生酮饮食利多卡因亚低温治疗外科治疗氯胺酮电休克拉科酰胺（有效率77.8%-84.2%），不良反应小，安全性高。惊厥性SE（CSE）的处理流程一般处理

生命支持：系统全面器官保护：呼吸、循环、肝脏、胃肠、骨髓、内环境、体温……病因学治疗全面电生理监护机械通气及时处理并发症（代谢紊乱、脑水肿、感染、高热……）惊厥性SE（CSE）的处理流程惊厥性持续状态治疗失败原因病因学治疗重视不够治疗剂量偏小治疗过程衔接不紧密没有形成强有力的连续治疗惊厥持续状态复发原因过早撤除强有力的静脉抗癫痫药序贯口服药治疗选择不当未能确认并祛除病因非惊厥性SE（NCSE）的处理持续VEEG监测是NCSE患者诊治中必需相对较少造成全身并发症积极寻找病因，并治疗对癫痫患者的NCSE，临时应用苯二氮卓类药物，调整口服抗癫痫药物对危重患者CSE后的NCSE，治疗原则同CSE对缺氧后脑损伤患者NCSE，尤其伴有低血压者，治疗可相对保守（发作持续60分钟后开始用麻醉药物，治疗相对困难）2010年欧洲指南推荐初始：劳拉西泮或地西泮、苯妥因钠2012年美国指南推荐初始：劳拉西泮、或地西泮、或咪达唑仑、或苯巴比妥、或丙戊酸CSE中止指标临床发作停止脑电痫性放电消失意识恢复第一阶段第二