社区居民健康档案管理（预防医学）

社区居民健康档案管理一、建立健康档案的目的健康档案（healthrecords）：是记录居民健康状况的系统性文件，包括个人健康问题记录、健康检查记录、各年龄阶段的保健记录及患者个人和家庭一般情况记录等。我国，一般将健康档案的内容分成三个部分，即个人健康档案、家庭健康档案、社区健康档案。一、建立健康档案的目的建立健康档案的目的：1.掌握居民的基本情况和健康现状2.提供合理配置医疗资源的依据3.为医学教育和科研提供信息资料4.评价社区卫生服务质量与水平5.有利于社区实施预防医学措施二、社区居民健康档案的内容（一）以问题或病人为导向的记录方式-POMRPOMR的一般内容：包括病人的基础资料、问题目录、问题描述、病程流程表等项内容。其中问题目录和问题描述是以问题为导向记录模式最主要的内容。二、社区居民健康档案的内容（一）以问题或病人为导向的记录方式-POMR1.病人的基础资料（1）人口学资料：如年龄、性别、教育程度、职业、婚姻状况、种族、社会经济状况、家庭状况及家庭重大事件等。（2）健康行为资料：如吸烟、酗酒、运动、饮食习惯、就医行为等（3）临床资料：如病人的主诉、过去史、家族史、个人史、各种检查及结果以及心理精神评估资料等。二、社区居民健康档案的内容（一）以问题或病人为导向的记录方式-POMR2.问题目录“问题”是指需要诊断或处理的任何健康问题、病人的任何不适或病人感受到会干扰其生活质量的事情。问题目录常制作成表格的形式。（1）主要问题目录（2）暂时性/自限性问题目录（3）长期用药清单二、社区居民健康档案的内容（一）以问题或病人为导向的记录方式-POMR3.问题描述问题描述，也可称为接诊记录，是指将问题目录里所列的问题或新接诊的问题，依问题的编号逐一针对该问题进行描述，所采用的形式为SOAP。SOAP中的四个字母分别代表不同的含义：S代表主观资料、O代表客观资料A代表对健康问题的评价、P代表问题处理计划二、社区居民健康档案的内容（一）以问题或病人为导向的记录方式-POMR3.问题描述S即主观资料（subjectivedata）：主观资料是由就医者所提供的主诉、症状、病人对不适的主观感觉、疾病史等。医生对以上情况的描述要求尽量贴近病人对问题的表述，避免将医疗者的看法加诸其中。二、社区居民健康档案的内容（一）以问题或病人为导向的记录方式-POMR3.问题描述O即客观资料（objectivedata）：观察者（一般指医生）用各种方法获得的各种真实的资料。包括体检发现、生理学方面的资料、实验室检查结果、心理行为测量结果，以及医生观察到的病人的态度、行为等。二、社区居民健康档案的内容（一）以问题或病人为导向的记录方式-POMR3.问题描述A即评价（评估）（assessment）：评估是问题描述中的最重要的一部分，也是最难的部分。一个完整的评估应包括诊断、鉴别、问题的轻重程度及预后等。采用“基层医疗国际分类（ICPC）”系统或“基层医疗中健康问题的国际分类（ICHPPC2）”中的问题名称。二、社区居民健康档案的内容（一）以问题或病人为导向的记录方式-POMR3.问题描述P即计划（plan）：处理计划是针对问题而提出的，体现以病人为中心、预防为导向，以及生物-心理-社会医学模式的全方位考虑，而不仅限于开出药方。计划内容一般应包括诊断计划、治疗策略、对病人的教育等预防措施。二、社区居民健康档案的内容（一）以问题或病人为导向的记录方式-POMR4.病情流程表

是对某一健康问题的进展情况进行跟踪的动态记录，多用于慢性病人的病情记录。它是将病人长期追踪的一个或多个问题、检查结果或治疗指标制成一张表格的形式。二、社区居民健康档案的内容（二）以疾病或医生为导向的记录方式-DOS以疾病或医生为导向的记录方式，是传统上最常用的医疗记录方式。存在的缺点：1.病历内容繁杂，不容易迅速掌握病人的病情。2.资料分散，不容易集中考虑和判断个别问题。3.无一定格式和规范，不同医师间难以相互理解其内容和思维方式，造成同行交流困难。三、社区居民健康档案管理的要求健康档案的管理1.书写适当、准确、真实。2.进行定期的总结和整理。3.任何医疗记录必须保证具有法律效力。4.社区医疗健康档案由专人保管。特别强调健康档案保管的可靠性。5.如果使用电子病历系统，一定要尽可能做到对患者隐私的保护。案例分析患者林某，女，32岁，已婚，纺织工人。主诉低热、乏力、腰酸、夜尿增多1周。患者3～4年来有尿路感染反复发作史。父亲死于糖尿病。体格检查：体温37℃，血压148/90mmHg，双侧肾区轻度叩击痛，心肺及腹部检查无异常发现，全身无水肿。实验室检查：血红蛋白110g/L，红细胞数3.5×1012/L，白细胞总数7.4×109/L，尿红细胞6～8个/HP，白细胞(+)，蛋白定性(+)，白细胞管型(+)，血清尿素氮6.2mmol/L，血清肌酐83μmol/L。对上述病例，按照SOAP格式进行问题描述。案例分析S：低热、乏力、腰酸、夜尿增多1周；尿路感染反复发作；父亲糖尿病史。O：体温3718e，血压148/90mmHg；肾区叩击痛；尿红细胞6～8/HP，白细胞(+)，蛋白(+)，白细胞管型(+)。A：根据主、客观资料以及患者的性别，发病年龄，以肾盂肾炎的可能性最大。要结合患者的病史及目前的临床表现、家庭糖尿病史等，考虑检测方法，进行鉴别诊断。（详见注释）案例分析P：诊断性计划：尿细菌学检查；内生肌酐清除率测定；尿浓缩、稀释试验；静脉肾盂造影；空腹血糖测定；肾及输尿管B超检查。干预性计划：近期卧床休息；多饮水、勤排尿；注意个人卫