2025年度家庭医生签约服务协议模板（家庭健康干预计划）

2025年度家庭医生签约服务协议模板（家庭健康干预计划）本合同共三部分组成，仅供学习使用，第一部分如下：2025年度家庭医生签约服务协议模板（家庭健康干预计划）甲方（家庭）：________乙方（家庭医生）：________第一条签约目的为提高家庭健康水平，预防疾病，促进家庭和谐，甲方与乙方自愿签订本协议，乙方将为甲方提供家庭医生签约服务。第二条服务内容1.家庭健康咨询：为甲方提供健康知识普及、健康生活方式指导、常见病预防与治疗建议等。2.家庭健康评估：为甲方提供健康状况评估，包括身体检查、生活习惯评估等。3.家庭健康干预：根据甲方健康状况，制定个性化的家庭健康干预计划，包括饮食、运动、心理、用药等方面的指导。4.家庭健康档案管理：建立、完善甲方家庭健康档案，记录健康状况、用药情况、健康干预效果等。5.家庭健康讲座：定期为甲方举办健康讲座，提高甲方健康素养。6.家庭医生上门服务：根据甲方需求，提供上门医疗服务。7.其他相关服务：根据甲方需求，提供其他相关服务。第三条服务期限本协议自双方签字之日起生效，有效期为一年。第四条服务费用一、甲方应向乙方支付家庭医生签约服务费用，费用标准如下：1.签约费用：________元。2.健康咨询费用：________元/次。3.家庭健康评估费用：________元/次。4.家庭健康干预费用：________元/次。5.家庭健康讲座费用：________元/次。6.家庭医生上门服务费用：________元/次。二、乙方在提供服务过程中，如需使用特殊药品或设备，甲方应按照实际费用支付。第五条双方权利与义务一、甲方权利与义务：1.甲方有权要求乙方按照本协议约定提供家庭医生签约服务。2.甲方应积极配合乙方进行家庭健康评估，如实提供个人健康状况。3.甲方应按照乙方指导进行家庭健康干预，并按时支付服务费用。4.甲方应遵守国家法律法规，不得利用家庭医生签约服务进行违法活动。二、乙方权利与义务：1.乙方应按照本协议约定，为甲方提供家庭医生签约服务。2.乙方应定期对甲方进行家庭健康评估，及时了解甲方健康状况。3.乙方应按照甲方需求，制定个性化的家庭健康干预计划。4.乙方应确保服务质量和安全，遵守国家法律法规。第六条违约责任一、如甲方未按时支付服务费用，乙方有权暂停或终止服务。二、如乙方未按照本协议约定提供服务，甲方有权要求乙方进行整改或赔偿。三、如双方在履行本协议过程中发生争议，应友好协商解决；协商不成的，可依法向人民法院提起诉讼。第七条争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。第八条其他一、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。二、本协议未尽事宜，由甲乙双方另行协商解决。甲方（家庭）：________乙方（家庭医生）：________签订日期：____年____月____日第二部分：第三方介入后的修正第九条第三方介入定义本合同中的“第三方”指任何非甲方与乙方之间的第三方主体，包括但不限于中介方、评估机构、咨询顾问、医疗服务提供商等。第十条第三方介入的情形a.为提供专业健康咨询、评估、干预等服务的第三方机构；b.为保障服务质量和效果而聘请的质量控制或认证机构；c.为方便甲方接受服务而涉及的支付或保险中介方；d.因本合同履行过程中产生纠纷而聘请的调解、仲裁或司法机构；e.其他甲乙双方共同约定的需要第三方介入的情形。第十一条第三方介入的责任和权利1.第三方的责任：a.第三方在介入本合同时，应遵守国家法律法规及本合同的相关约定；b.第三方应保证其提供的服务符合行业标准，对甲方提供的服务质量负有监督责任；c.第三方应对其在提供服务和过程中因过失造成甲方损失的，承担相应的赔偿责任。2.第三方的权利：a.第三方有权根据本合同约定和甲方需求，独立开展相关工作；b.第三方有权要求甲方提供必要的资料和协助，以确保工作的顺利进行；c.第三方有权在合同规定的范围内，收取合理的费用。第十二条第三方介入的程序1.甲方或乙方如需第三方介入，应提前通知对方，并说明介入的原因和目的；2.双方应就第三方介入的相关事宜达成一致，包括但不限于服务内容、费用、时间等；3.第三方介入后，甲乙双方应积极配合第三方开展工作，确保服务顺利进行。第十三条第三方介入的费用承担1.第三方介入产生的费用，由甲乙双方根据合同约定及实际情况共同承担；2.如有特殊情况，甲乙双方可另行协商确定费用承担比例。第十四条第三方责任限额1.第三方在介入本合同时，其责任限额如下：a.因第三方过失导致甲方损失的，第三方应承担不超过甲方实际损失金额的_________%的责任；b.如第三方因故意或重大过失造成甲方损失的，第三方应全额承担赔偿责任；c.第三方责任限额不包括因不可抗力因素造成的损失。第十五条第三方介入的变更和解除1.如因特殊原因，甲乙双方认为需要变更或解除第三方介入，应书面通知对方，并说明理由；2.第三方介入的变更或解除，不影响本合同其他条款的效力。第十六条第三方介入的信息保密1.第三方在介入本合同时，应对甲方提供的个人信息、健康数据等保密；2.第三方未经甲方同意，不得向任何第三方泄露上述信息。第十七条第三方介入的其他事项1.第三方介入的细节和具体安排，由甲乙双方另行签订补充协议；2.本合同中未涉及的事项，第三方应按照国家法律法规及行业标准执行。第十八条第三方介入的终止1.如第三方在介入本合同过程中出现违反合同约定或法律法规的行为，甲乙双方有权终止第三方介入；2.第三方介入终止后，甲乙双方应就相关事宜进行结算，并妥善处理后续事宜。第十九条第三方介入的争议解决1.如第三方介入过程中发生争议，甲乙双方应尝试通过协商解决；2.协商不成的，任何一方均有权依法向人民法院提起诉讼。第三部分：其他补充性说明和解释说明一：附件列表：1.附件一：家庭健康评估报告要求：详细记录甲方的健康状况、生活习惯、疾病史等信息，由乙方或第三方评估机构提供。说明：本报告作为甲方健康状况的初始评估，用于制定家庭健康干预计划。2.附件二：家庭健康干预计划要求：根据附件一的家庭健康评估报告，制定个性化的家庭健康干预措施，包括饮食、运动、用药等。说明：本计划由乙方或第三方专业顾问制定，旨在改善甲方健康状况。3.附件三：家庭健康档案要求：记录甲方的健康状况、用药情况、健康干预效果等信息，由乙方负责管理。说明：本档案用于跟踪甲方健康状况的变化，以便及时调整干预措施。4.附件四：家庭健康讲座通知要求：通知甲方参加由乙方举办的家庭健康讲座，包括讲座时间、地点、主题等。说明：本通知旨在提高甲方健康素养，普及健康知识。5.附件五：家庭医生上门服务记录要求：记录家庭医生上门服务的时间、内容、结果等信息。说明：本记录用于评估家庭医生上门服务的效果。6.附件六：服务费用清单要求：详细列出甲方支付的各项服务费用，包括签约费用、咨询费用、评估费用等。说明：本清单用于甲方了解服务费用构成，确保费用透明。7.附件七：第三方介入协议要求：明确第三方介入的具体内容、责任、权利等。说明：本协议用于规范第三方介入行为，保障各方权益。说明二：违约行为及责任认定：1.违约行为：a.甲方未按时支付服务费用；b.乙方未按约定提供家庭医生签约服务；c.第三方未按约定履行职责，造成甲方损失；d.任何一方违反国家法律法规，造成对方损失。2.责任认定标准：a.甲方未按时支付服务费用，应向乙方支付违约金，违约金为未支付费用总额的_________%；b.乙方未按约定提供家庭医生签约服务，应向甲方支付违约金，违约金为合同总金额的_________%；c.第三方未按约定履行职责，造成甲方损失的，应承担相应赔偿责任；d.违反国家法律法规，造成对方损失的，应依法承担相应法律责任。3.违约责任示例：a.甲方应在每月1日前支付当月服务费用，若逾期未支付，则自逾期之日起每日支付未支付费用总额的________