护用药理学57讲解

护用药理学第十章

抗精神失常药第十章抗精神失常药【学习目标】1.掌握氯丙嗪的药理作用、用途、不良反应及注意事项；熟悉抗精神病药的分类及各类代表药的特点；熟悉抗躁狂症药和抗抑郁症药各类代表药的特点；了解其他药物特点。2.初步具有依据抗精神失常药药理特点制定护理措施的临床思维。3.对精神失常病人用药护理的特殊性有充分的认识。【学习内容】第一节抗精神病药一、吩噻嗪类二、硫杂蒽类三、丁酰苯类四、其他类第二节抗躁狂症药第十章抗精神失常药第三节抗抑郁症药一、三环类抗抑郁症药二、去甲肾上腺素摄取抑制药三、5-羟色胺再摄取抑制药四、其他抗抑郁症药精神失常是由多种原因引起的精神活动障碍的一类疾病，包括精神分裂症、躁狂症、抑郁症及焦虑症，能治疗这些病症的药物统称为抗精神失常药。根据临床应用抗精神失常药分为：第十章抗精神失常药抗精神病药：氯丙嗪、氯普噻吨、氟哌啶醇等抗躁狂症药：碳酸锂抗抑郁症药：阿米替林、地昔帕明、帕罗西汀等抗焦虑症药：苯二氮卓类Neuropathy≠Psychopathy可怕的数字

根据中国疾病预防控制中心精神卫生中心在2009年公布的数据，我国各类精神疾病患者人数在1亿以上，重型精神病患者已超过1600万人。上世纪50年代，我国成年精神障碍患病率仅为2.7%，到2009年则达到17.5%。其中上升最快的是号称“第一心理杀手”的抑郁症，目前我国抑郁症发生率已达4%，需要治疗的患者已超过2600万人。第一节抗精神病药小甜甜布兰妮被确诊为精神失常精神分裂症（schizophrenia）是一类以思维、情感、行为之间不协调，精神活动与现实脱离为主要特征的最常见的精神病。抗精神病药主要用于治疗精神分裂症，对其他精神病的躁狂症状也有效。根据其化学结构，将抗精神病药分为：第一节抗精神病药吩噻嗪类：氯丙嗪、氟奋乃静、硫利达嗪、三氟拉嗪等硫杂蒽类：氯普噻吨、氯哌噻吨和氟哌噻吨等丁酰苯类：氟哌啶醇、氟哌利多、匹莫奇特其他类：利培酮、五氟利多、喹硫平、舒必利精神分裂症按症状群，分为：①Ⅰ型(阳性)精神分裂症②Ⅱ型(阴性)精神分裂症③混合型精神分裂症：包括不符合Ⅰ型和Ⅱ型精神分裂症的标准或同时符合的患者脑内多巴胺能神经通路

研究发现，脑内至少有多巴胺能神经通路，包括：①中脑-边缘系统多巴胺能神经通路，主要调控情绪反应；②中脑-皮质系统多巴胺能神经通路，主要参与认知、思想、感觉、理解和推理能力的调控；③黑质-纹状体系统多巴胺能神经通路，与锥体外系反应相关；④结节-漏斗多巴胺能神经通路，主要调控垂体激素的分泌。脑内多巴胺（DA）受体至少有D1、D2两种亚型，D1受体在外周引起血管扩张、心肌收缩增强；D2受体则与精神、情绪、内分泌和行为活动有关。第一节抗精神病药第一节抗精神病药

【发病机制】脑内DA能神经功能亢进D2结节-漏斗通路调控垂体激素的分泌黑质-纹状体通路调节锥体外系运动功能中脑-边缘系统通路调控情绪反应中脑-皮层通路调控认知、思想、感觉和推理能力一、吩噻嗪类氯丙嗪（chlorpromazine）【药理作用】1.中枢神经系统作用⑴镇静安定作用：阻断网状结构上行激活系统的α受体有关。对正常人也有作用。⑵抗精神病作用：能迅速控制精神病人的兴奋躁动状态，连续使用6周至6个月，可使患者的幻觉、妄想、精神运动性兴奋等逐渐消失，理智恢复、情绪安定、生活自理。长期应用不产生耐受性。其作用机制是阻断中脑-边缘系统通路和中脑-皮质系统通路的多巴胺D2受体。第一节抗精神病药一、吩噻嗪类氯丙嗪（chlorpromazine）【药理作用】1.中枢神经系统作用⑶镇吐作用：作用强大，但对前庭受刺激引起的呕吐（晕动性呕吐）等无效。⑷抑制体温调节中枢：使体温随外界环境温度升降而升降。在物理降温的配合下，可使体温降至正常水平以下。⑸增强中枢抑制作用：可增强麻醉药、镇静催眠药、镇痛药等中枢抑制药的中枢抑制作用。第一节抗精神病药一、吩噻嗪类氯丙嗪（chlorpromazine）【药理作用】2.自主神经系统作用

⑴降压作用：

①阻断α受体

②直接松弛血管平滑肌

③抑制血管运动中枢⑵M受体阻断作用：作用弱，可引起口干、便秘、视物模糊。第一节抗精神病药血管扩张血压下降因连续用药产生耐受性，且不良反应较多，故一般不用于高血压的治疗一、吩噻嗪类氯丙嗪（chlorpromazine）【药理作用】3.内分泌系统作用

第一节抗精神病药阻断结节-漏斗通路的多巴胺D2受体1)催乳素分泌↑→乳房增大、泌乳2)促性腺激素分泌↓→卵泡刺激素和黄体生成素分泌↓→排卵延迟和停经3)生长激素分泌↓→影响儿童的生长发育一、吩噻嗪类氯丙嗪（chlorpromazine）【用途】1.治疗精神病是目前治疗精神分裂症的常用药，主要用于迅速控制精神分裂症及其他精神病所致的兴奋、躁狂、幻觉、妄想等症状。2.治疗呕吐和顽固性呃逆可用于多种药物（如吗啡、强心苷、抗恶性肿瘤药等）和疾病（如胃肠炎、尿毒症、放射病、癌症等）引起的呕吐。对顽固性呃逆也有显著疗效。但对晕动症（晕车、晕船等）无效。第一节抗精神病药一、吩噻嗪类氯丙嗪（chlorpromazine）【用途】3.用于人工冬眠4.其他如低温麻醉、麻醉前给药、巨人症的辅助治疗。第一节抗精神病药人工冬眠合剂(异丙嗪+哌替定+氯丙嗪)+物理降温体温降至正常以下，处于类似变温动物的冬眠状态此疗法多用于严重创伤、感染性休克、妊娠高血压综合征、甲状腺危象、中枢性高热及高热惊厥等病症的辅助治疗。器官活动↓基础代谢率↓机体对缺氧耐受力↑对各种病理刺激的反应↓，为采取其他有效措施争取时间课堂检测某工人在酷暑下工作3小时后，出现头痛、恶心、呕吐、谵妄，体温达41°C。下列哪种处理可使病人体温迅速下降()A．立即用解热镇痛药B．用冷水擦浴C．立即注射氯丙嗪D．转移至通风阴凉处E．立即注射氯丙嗪，同时用冷水擦浴

课堂检测氯丙嗪不能用于()

A、精神分裂症

B、人工冬眠疗法

C、神经官能症

D、晕动性呕吐E．癌症呕吐一、吩噻嗪类氯丙嗪（chlorpromazine）【不良反应及注意事项】1.一般不良反应①阻断中枢α受体，引起嗜睡、淡漠、乏力等中枢抑制症状。②阻断M受体，引起视物模糊、口干、无汗、便秘、眼压升高、心悸等症状，青光眼患者禁用。③阻断结节-漏斗通路的D2受体，长期用药可致乳房肿大、泌乳、闭经和生长缓慢等，儿童应慎用；乳腺增生症和乳腺癌者禁用。④局部注射有刺激性，不宜皮下注射，宜深部肌内注射，静脉注射可引起血栓性静脉炎，应稀释后缓慢注射。第一节抗精神病药一、吩噻嗪类氯丙嗪（chlorpromazine）【不良反应及注意事项】2.锥体外系反应

长期大量用药时最常见。可出现四种反应：①帕金森综合征：多见于中老年人；②静坐不能：以中年人多见；③急性肌张力障碍：以青少年多见；④迟发性运动障碍：部分患者出现。第一节抗精神病药因阻断黑质-纹状体通路的D2受体，使纹状体中的多巴胺功能↓，乙酰胆碱功能相对↑。减少药量、停药或用抗胆碱药可减轻或消除。停药后仍长期不消失，抗胆碱药反而加重。预防措施：长期用药过程中，宜采用最小有效量维持，一旦发生诸如唇肌、眼肌抽搐等先兆症状，应及时停药。第一节抗精神病药一、吩噻嗪类氯丙嗪（chlorpromazine）【不良反应及注意事项】3.心血管反应肌内注射或静脉注射易引起直立性低血压。注射给药后患者应卧床2小时左右，方可缓慢起身站立。其所致低血压，不能用AD纠正，应选用NE或间羟胺升压。冠心病患者易猝死，应慎用。4.过敏反应常见皮疹、接触性皮炎和光过敏。少数患者出现肝损害、黄疸，也可出现粒细胞减少，溶血性贫血和再生障碍性贫血等。第一节抗精神病药一、吩噻嗪类氯丙嗪（chlorpromazine）【不良反应及注意事项】5.药源性精神异常该药本身可引起精神异常，如意识障碍、淡漠、躁动、抑郁、幻觉、妄想等，应和原有疾病进行鉴别，一旦发生应立即减量或停药。6.急性中毒一次服用大剂量（1～2g）氯丙嗪，患者可出现昏睡、血压下降至休克水平，并出现心肌损害，如心动过速、心电图异常（P-R间期或Q-T间期延长，T波低平或倒置）等，目前无特效解毒药，应立即对症治疗。第一节抗精神病药一、吩噻嗪类氯丙嗪（chlorpromazine）【不良反应及注意事项】7.其他基底神经节病变、帕金森病、帕金森综合征、骨髓抑制、癫痫病史、昏迷者禁用。伴有心血管疾病的老年患者、糖尿病患者慎用。用药期间不宜驾驶车辆、操作机械或高空作业。肝、肾功能不全者应减量。应定期检查肝功能与白细胞计数。第一节抗精神病药二、硫杂蒽类氯普噻吨（chlorprothixene）氯普噻吨药理作用与氯丙嗪相似，特点是：①抗精神病、抗幻觉、妄想作用较氯丙嗪弱；②镇静作用较氯丙嗪强；③抗肾上腺素作用和抗胆碱作用弱；④有一定的抗抑郁、抗焦虑作用。第一节抗精神病药适用于伴有焦虑、抑郁症状的精神分裂症、焦虑症和更年期抑郁症。不良反应与氯丙嗪相似但较轻，锥体外系反应也较少。三、丁酰苯类氟哌啶醇（haloperidol）氟哌啶醇药理作用和作用机制与氯丙嗪相似。特点是：①抗精神病作用很强，常用于治疗以精神运动性兴奋为主的精神分裂症和躁狂症；②镇吐作用较强，可用于呕吐和顽固性呃逆；第一节抗精神病药③镇静、降压、降温和抗胆碱作用弱；④锥体外系反应常见（高达80%）而较重，以急性肌张力障碍和静坐不能多见；⑤大量长期应用可致心肌损伤，孕妇禁用。四、其他类抗精神病药利培酮（risperidone）

为第二代非典型抗精神病药物，常口服用药。适于治疗初发急性患者和慢性患者，也用于强迫症、抽动障碍以及某些脑器质性精神障碍如痴呆合并的精神症状的治疗。第一节抗精神病药躁狂症是以情绪高涨、烦躁不安、活动过度和思维、言语不能自制为典型特征的精神失常。其发病机制可能是脑内5-羟色胺缺乏和去甲肾上腺素能神经功能增强。抗躁狂症药通过抑制去甲肾上腺素能神经功能并提高中枢5-羟色胺的含量发挥作用。目前临床最常用的是碳酸锂。碳酸锂（lithiumcarbonate）第二节抗躁狂症药【药理作用和用途】治疗量的锂盐对正常人的精神活动无明显影响，而对躁狂症患者有显著疗效，可使躁狂症患者的语言、行为恢复正常。

主要治疗躁狂症，特别是对急性躁狂和轻度躁狂疗效显著，有效率为80%。对精神分裂症的兴奋躁动也有效。还可治疗躁狂抑郁症。碳酸锂（lithiumcarbonate）【不良反应及注意事项】锂盐不良反应较多，安全范围较窄。1.一般反应用药早期出现恶心、腹泻、口渴、多尿等，继续症状可能减轻或消失。若呕吐、腹泻次数多，可能是中毒先兆，立即测血锂，减药或停药。2.抗甲状腺作用可引起碘代谢异常，导致甲状腺肿大和甲状腺功能低下，停药后可恢复。3.毒性反应主要表现为中枢神经系统症状，包括意识障碍、反射亢进、震颤、共济失调、惊厥、甚至昏迷与死亡。尚无特效解毒药，及时发现至关重要。发现中毒应立即停药，并静脉注射生理盐水促使过多锂盐排出体外。第二节抗躁狂症药

抑郁症是常见的精神障碍之一，以情绪低落、言语减少、自责自罪为主要特征，严重者可有自杀行为。目前认为该病是由于脑内5-羟色胺（5-HT）缺乏，并伴有去甲肾上腺素（NE）不足所致。抗抑郁症药主要通过增加脑内5-HT的含量并纠正NE不足而发挥作用，用于抑郁症或抑郁状态的治疗。目前临床常用的药物有：第三节抗抑郁症药三环类抗抑郁症药：阿米替林、氯米帕明、多塞平去甲肾上腺素再摄取抑制药：地昔帕明、去甲替林5-羟色胺再摄取抑制药：帕罗西汀、氟西汀其他抗抑郁症药：曲唑酮、米安色林一、三环类抗抑郁症药

本类药是最早用于治疗抑郁症的药物，疗效肯定。其作用机制是抑制中枢神经系统对5-HT和NE的再摄取。阿米替林（amitriptyline）第三节抗抑郁症药

作用特点：具有明显的抗抑郁、镇静和抗胆碱作用。适用于治疗各类型抑郁症，如内源性抑郁症、更年期抑郁症、反应性抑郁症等。对兼有焦虑和抑郁症状的病人，疗效优于丙咪嗪。也可用于治疗焦虑、恐惧症。临床还用于治疗儿童遗尿症。二、去甲肾上腺素摄取抑制药本类药物选择性抑制NE再摄取，用于治疗以脑内去甲肾上腺素缺乏为主的抑郁症。其特点是起效快，镇静、抗胆碱、降压作用均比三环类抗抑郁症药弱。地昔帕明（desipramine）

第三节抗抑郁症药其特点是：①抑制NE摄取是抑制5-羟色胺摄取的100倍以上。②对多巴胺的摄取亦有一定的抑制作用。③对α受体和M受体拮抗作用较弱。④有轻度镇静作用，缩短REMS，但延长了深睡眠。⑤对轻中度抑郁症疗效较好。⑥不良反应较少，主要为头晕、口干、失眠等。有时也会出现直立性低血压。过量则导致心律失常、低血压、震颤、惊厥、口干便秘等。老年人应适当减量。三、5-羟色胺再摄取抑制药

本类药物对5-羟色胺再摄取的抑制作用选择性更强。很少引起镇静作用，也不损害精神运动功能，对心血管和植物神经系统功能影响很小，同时还具有抗抑郁和抗焦虑双重作用。帕罗西汀（paroxetine）

第三节抗抑郁症药作用特点：抗抑郁疗效与三环类药相当，而抗胆碱作用、体重增加、对心脏影响及镇静等副作用较三环类药轻。治疗各种类型的抑郁症，包括伴有焦虑的抑