妇科患者护理计划的制订妇科护理学讲解

郑州铁路职业技术学院妇科患者护理计划的制订NURSING主讲人：张艳亭Gynecologynursing妇科护理学妇科病史的采集妇科护理病历GynecologicalNursingRecords完成妇科护理病历，护理人员首先要采集病史、还要能正确地对患者进行体格检查、评估和分析患者的心理社会状况，根据不同的疾病，不同的患者制定个性化的护理计划并实施。目录CONTENTSPart01病史记录的书写原则Part02妇科病史记录的基本内容Part03身体评估Part04心理社会评估病史记录的书写原则01PARTWritingprinciplesofmedicalrecords病史记录的书写原则\

WRITINGPRINCIPLESOFMEDICALRECORDS要态度和蔼、关心、同情病人的疾苦、耐心细致地询问病情，必要时加以启发，但应避免暗示和主观臆测。在采集病史过程中妇科病史记录的基本内容02PARTBasiccontentsofgynecologicalmedicalrecords妇科病史记录的基本内容\

BASICCONTENTSOFGYNECOLOGICALMEDICALRECORDS一般资料一病人的姓名、性别、年龄、婚姻、文化程度、籍贯、职业、民族、联系地址、联系方式（电话号码）、入院方式、入院诊断、入院日期。妇科病史记录的基本内容\

BASICCONTENTSOFGYNECOLOGICALMEDICALRECORDS主诉二是促使患者就诊的主要症状（或）体征及持续时间。要求通过主诉初步估计疾病的大致范围。妇科病史记录的基本内容\

BASICCONTENTSOFGYNECOLOGICALMEDICALRECORDS现病史三包括从最早发病起至此次住院时疾病的发生、发展和治疗变化的全过程。一般以主要症状为核心，按时间先后依次描述。妇科病史记录的基本内容\

BASICCONTENTSOFGYNECOLOGICALMEDICALRECORDS既往史四包括以往健康和疾病情况。内容包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史。妇科病史记录的基本内容\

BASICCONTENTSOFGYNECOLOGICALMEDICALRECORDS月经史五包括初潮年龄、周期、经期、经量及伴随症状。妇科病史记录的基本内容\

BASICCONTENTSOFGYNECOLOGICALMEDICALRECORDS婚育史六结婚年龄，丈夫健康情况、生育情况等。3-0-1-2，G4P3L2。妇科病史记录的基本内容\

BASICCONTENTSOFGYNECOLOGICALMEDICALRECORDS个人史七包括生活和居住情况，出生地和曾居住地区，个人特殊嗜好等。妇科病史记录的基本内容\

BASICCONTENTSOFGYNECOLOGICALMEDICALRECORDS家族史八包括父母、兄弟、姊妹及子女健康情况。身体评估03PARTPhysicalassessment身体评估\

PHYSICALASSESSMENT全身检查1测量生命体征、身高、体重，观察营养状况、精神状态、以及全身各部位的情况等。身体评估\

PHYSICALASSESSMENT腹部检查2在全身体格检查后，在盆腔检查前进行。观察腹壁有无瘢痕、静脉曲张、妊娠纹、腹壁疝腹直肌分离，腹部是否隆起或不对称。扪诊腹壁厚度，肝、脾、肾有无增大及压痛、反跳痛或肌紧张。身体评估\

PHYSICALASSESSMENT盆腔检查3（1）检查者准备：理解、关心病人，检查用具一人一套一换，防止交叉感染。（2）检查器械准备：石蜡油、阴道窥阴器、长镊子、手套，玻片，刮板。身体评估\

PHYSICALASSESSMENT（3）病人准备生殖器官是人体最隐秘的部位，给病人心理准备嘱病人排空膀胱和直肠。取膀胱截石位，臀部置检查床边缘。月经期、阴道出血时一般不做阴道检查。未婚者限做肛门－腹部检查，禁做双合诊，禁用阴道窥器。男医生检查时必须有其他女医护人员在场。如病人腹肌紧张，可与病人交谈，使其张嘴呼吸。身体评估\

PHYSICALASSESSMENT（4）检查方法观察外阴发育、皮肤色泽、阴毛分布情况，注意有无损伤、充血、水肿、溃疡、赘生物等。外阴检查身体评估\

PHYSICALASSESSMENT（4）检查方法观察宫颈和阴道壁情况。阴道窥器检查身体评估\

PHYSICALASSESSMENT目的在于检查阴道、宫颈、宫体、输卵管、卵巢及宫旁结缔组织以及盆腔内壁有无异常。双合诊（腹壁-阴道联合检查）身体评估\

PHYSICALASSESSMENT（4）检查方法主要检查子宫位置及子宫后壁、直肠子宫险凹、宫骶韧带、盆腔后壁直肠阴道隔、骶骨前方及直肠有无病变。三合诊（腹部-阴道-直肠联合检查）身体评估\

PHYSICALASSESSMENT（4）检查方法适于未婚妇女、阴道闭锁和经期不适合做阴道检查者。肛腹诊（直肠-腹部诊）身体评估\

PHYSICALASSESSMENT盆腔检查结果记录4外阴：发育情况及婚产式，有异常详细描述。阴道：是否通畅、粘膜情况、分泌物量、色、性状、气味。宫颈：大小、硬度、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿、有无接触性出血，举痛及其他赘生物。子宫：位置、大小、硬度、活动度、形态、有无压痛。附件：有无肿块、增厚及压痛。身体评估\

PHYSICALASSESSMENT辅助检查5包括血、尿、便三大常规检查，相关的实验室检查项目及相应的物理诊断，如超声检查、Ｘ线检查、内镜检查等。心理社会评估04PARTPsychosocialassessment心理社会评估\

PSYCHOSOCIALASSESSMENT心理方面