关节置换病人的护理王楠讲解

关节置换病人的护理主讲人：王楠护理专业教学资源库掌握常见关节置换病人的护理措施、健康指导熟悉关节置换病人的常见护理诊断/问题了解的常见髋、膝关节置换术的适应证和禁忌证学会常见骨肿瘤、膝关节髋关节置换病人进行护理方法，能运用护理程序对病人实施整体护理注重人文关怀，具有与病人良好的沟通能力学习目标股骨头股骨颈大粗隆小粗隆

解剖(Anatomy)

股骨头的血供髋关节的解剖—窝球关系髋关节：人体最大、最稳定的负重关节之一组成：股骨头、髋臼和周围的软组织正常的髋关节中滑膜可以分泌出少量滑液，它们对髋关节起到润滑作用以减少股骨头和髋臼之间的磨损正常髋关节：是球窝关节，股骨头嵌入骨盆的关节窝内（髋臼）股骨颈骨折多发生于老年人，以女性为多由股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折称股骨颈骨折定义老年人（尤其女性）因骨质疏松很小的暴力可引起儿童及中青年需承受较大暴力引起平地滑倒下肢突然扭转床上跌下车祸高处坠落

病因（Pathogenesis）

股骨头缺血性坏死（20-30%）Avascularnecrosisoffemoralhead（ANFH)骨折后骨不愈合（15%）Nonunion

按骨折的部位分类

按骨折线分类

按骨折移位程度分类（Garden）

分类(classification)

骨折线部位越高，血运的破坏越严重！头下型经颈型基底型囊内骨折囊外骨折⑶基底部骨折⑵经颈部骨折⑴头下部骨折

分类---按部位

角度越大骨折断端间接触面积越小骨折越不稳定

分类—按X线表现分类（Pauwells角）

远端骨折线与两侧髂嵴连线的夹角内收骨折：Pauwells角>50°，不稳定性骨折外展骨折：Pauwells角<30°，稳定性骨折，处理不当可转变为不稳定性骨折分类—按Pauwells角Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型Ⅳ型

分类—按骨折移位程度1.畸形2.疼痛3.肿胀、瘀斑4.功能障碍5.患肢短缩外旋45-60度压痛、轴向叩击痛。临床表现Clinicalmanifestation髋部X线摄片可确定骨折部位类型移位方向。辅助检查Accessoryexamination治疗方案选择取决于1.骨折部位2.骨折移位程度3.病人年龄及、身体状况、病情。

处理原则TherapeuticPrinciple适用于：1、稳定性骨折（无明显移位、外展型或“嵌插”型）

2、年龄大、伴有严重心肺疾患，不能耐受手术者

非手术治疗

GardenⅠ、ⅡPauwells角<30°牵引或防旋鞋：卧床6-8周，3个月后扶拐不负重下地，6月弃拐行走非手术治疗方法——复位与固定

1.内收型骨折、

2.65岁以上老年病人的股骨头下型骨折手术治疗有移位的骨折手术治疗方法人工髋关节置换术是通过植入人工髋关节假体治疗髋关节疾患的外科技术，是成人髋关节成形术中最常用的方法人工髋关节的组成

人工髋关节假体一般来说有两部分组成：1、高光滑度的金属股骨头假体2、由耐磨塑料组成髋臼假体，它可能还会有金属外壳包裹3、固定材料：填充在假体与骨之间的腔隙来固定假体假体的分类

金属材料：不锈钢、钛合金、钻铬钼合金

陶瓷材料：主要成分：碳、三氧化二铝、氧化锆、生物活性玻璃

有机高分子材料：超高分子聚乙烯按材料分类：1.骨水泥型（适合于年老、骨质疏松较严重的病人）2.非骨水泥型（适合于年轻型的病人或活动量较大患者）3.混合型假体（将骨水泥型的股骨头假体与非骨水泥型的髋臼假体配合使用）按制作方式分类：预制型和定制型假体按固定方式分类：适应症：1.骨性关节炎；2.类风湿性关节炎；3.创伤性关节炎；4.股骨头无菌性坏死；5.某些髋关节骨折；禁忌症：1.有严重心、肝、肺、肾病和糖尿病不能承受手术者。2.髋关节化脓性感染，有活动性感染存在及合并窦道者。3.青少年、儿童不作此术，或80岁以上者要慎重考虑。二、术前准备⑴伤病的预后⑵手术的方法及预后⑶可能出现的问题⑷康复的时间训练病人深呼吸、咳嗽、床边训练排二便

信心恒心小心病人要了解一般情况术前健康教育及准备病人要树立康复手术方法三、术后护理措施术后护理措施生命体征的监测疼痛护理体位护理引流管护理并发症的预防及护理1.生命体征监测

术后严密观察生命体征变化，注意有无心肺功能异常、休克、失血及髋关节脱位等症状，有异常时及时报告医师处理。2.疼痛护理

人工髋关节置换术对机体的创伤较大，在麻醉作用消失后病人即感到切口疼痛，并可持续72小时甚至更长。有效解除病人疼痛，可保证睡眠和良好的心里状态。常使用镇静剂或止痛剂。3.体位护理保持患肢的功能位，既可固定关节，又能减轻切口张力，减轻疼痛，同时也便于肢体活动和肿胀消退。术后患肢置于髋关节外展10～30度、屈曲10～15度中立位，术后患肢膝关节下垫一软枕防患肢过度屈曲和伸直；患肢穿“丁”字鞋或抗外旋石膏固定，防止患肢外旋；双腿间放一楔型软枕，防患肢内收。同时忌双腿交叉和盘腿的动作，以防人工假体脱位。翻身时要保持髋部和膝部在同一水平线上，防止髋关节内收、内旋。4.伤口负压引流管护理

伤口置负压引流管的目的是吸出人工关节周围残留积血，以减少伤口内血肿形成，减少感染机会。护理时应注意：①保持引流管的负压状态和引流通畅。②观察引流液的颜色、性质和量，正常50～250ml/d，色淡红，若引流液≥300ml/d，色鲜红，应及时处理。③引流管的位置应低于切口位置30cm，以防伤口逆行感染。④24h引流液＜50ml时，可拔出引流管。5.并发症的预防及护理（1）局部感染

人工髋关节置换术后感染多发生于术后早期。预防感染的关键是加强手术前后各个环节的护理。提高病人机体抵抗力：肥胖、糖尿病、饮酒、类风湿、应用过量激素、住院时间长的病人易发生感染。术前协助病人积极治疗慢性病。指导其进食高蛋白、高维生素、适量脂肪的饮食。合理使用抗生素。术后充分引流，以免局部血液瘀滞引起感染。注意观察局部有无红、肿、热、痛等急性炎症表现，术后体温持续升高，尤其是术后3天后疼痛加剧，应考虑为急性感染。术后其他部位的感染可增加人工假体感染的机会，如肺部感染、泌尿系感染等，都应积极预防和处理。（2）深静脉血栓（DVT）和肺栓塞①DVT的观察和护理措施：DVT多发生在术后1～4天，大部分症状较轻，少数病人可有疼痛，小腿肿胀、低热，容易被手术创伤性反应或伤口疼痛所掩盖。常见的护理措施有：术后早期进行踝、膝关节的主、被动屈伸动作以及早期下地活动；静脉输液宜在上肢为佳，一般不使用止血药物。

（2）深静脉血栓（DVT）和肺栓塞②肺栓塞观察和护理措施：DVT继发肺栓塞是该手术最常见的死亡原因，多发生在术后2～3周，突发胸闷、剧烈胸痛、紫绀、脉速，咯血，动脉血气分析提示低氧血症，应考虑为肺栓塞。一旦发生，应立即给予氧气吸入，同时报告医生，配合医生给予气管插管或切开，大剂量抗凝或溶栓治疗。术后鼓励病人进行深呼吸、多咳嗽可以有效预防肺栓塞的发生。（3）预防髋关节脱位的护理措施①术前指导病人进行功能锻炼，防止髋部肌肉萎缩。②术后正确搬运病人。③术后避免过度内收屈髋，穿矫正鞋保持外展中立位。④重视康复训练指导：嘱咐病人不可过早负重，术后6周内屈髋不超过90°，并避免屈曲内旋动作等内容。四、术后康复训练及注意事项根据身体恢复状况分阶段进行（一）住院期间的康复训练1．术后第1-3天，以促进下肢血液回流，防止血栓形成为主的康复措施，达到基本消除肢体肿胀，各组肌群能协调舒缩。方法（术后第1-3天）屈伸踝关节5-10次/h，每一动作持续3秒转动踝关节3-4次/d，每次重复5遍健侧伸屈髋膝一组/2h、30次/组，每次持续10秒。屈伸踝关节转动踝关节伸屈髋膝2.术后第4-7天此期病人已可进食，体力渐恢复训练以增强肌力、恢复髋关节活动为目的方法（术后第4-7天）每天3-4次，每次10遍重复练习伸髋、膝臂部收缩髋外展股四头肌收缩直腿抬高髋后伸

伸髋、膝

臀部收缩

髋外展髋后伸股四头肌收缩直腿抬高3.术后第8-14天此期以增加关节活动度髋关节主动屈曲达900为目的。方法（术后第8-14天）下地练习术侧与骨盆平行移动下坐练习屈髋<90度，高椅子站立练习患侧在前、健侧在后站立抬腿扶手站立患肢抬高、以上每项3-4次/天站立后伸练习每天3-4次，每次2-3遍将步行器放在手术侧的腿旁，向床边移动身体将手术腿移到床下，防止手术髋外旋

健腿顺势移到床下，将身体转正，扶步行器站立术后15-21天此期由助行器过渡到扶腋杖方法（15-21天）助行器→双侧腋杖站立稳步后，可扶助行器待重心稳定，改用腋杖

3-4次/天、5-20分钟/次术后第21天以后第三周扶双腋杖第六周扶单腋杖第九周弃拐行走（二）出院康复训练

以站立及行走练习为主1．由助行器改为双腋拐行走时间：术后第14-21天非骨水泥全髋置换适当延长时间方法：双拐前移1足距离

↓重心越过双拐连线

↓健侧前移越过双拐连线

20-30cm如此交替进行2．继续站立抬腿及后伸练习方法患侧在前、健侧在后扶手患肢向前抬起（屈髋屈膝）及向后抬起3.上下楼练习大部分患者术后第21天可以练习方法：上楼梯时健腿先迈上台阶，再将术侧