高血压合并血脂异常的血压管理

高血压合并血脂异常的管理上海瑞金医院高血压科上海市高血压研究所许建忠高血压合并血脂异常的流行病学高血压合并血脂异常的致心血管事件机制高血压合并血脂异常的防治小结目录我国高血压合并血脂异常人数近1亿高血压合并血脂异常1亿高血压2亿血脂异常2亿50%的高血压患者合并血脂异常Archivesofmedicalresearch.2007；38：432-439血压与血脂水平呈显著相关性BønaaKH,etal.Circulation.1991Apr;83(4):1305-14.一项横断面调查，纳入8081例年龄2054岁男性与7663例20-49岁女性，评估入选者血脂水平与血压水平的关系。血脂异常患者高血压发生风险增加*高血压患者人数；†年龄校正；‡校正因素包括年龄、BMI、锻炼、吸烟、饮酒、父母<60岁心肌梗死史、糖尿病史RR均为最高分位相对最低分位人群风险HalperinRO,etal.Hypertension.2006;47:45-5023%39%54%从医生健康研究(PHs)中纳入3110例男性无高血压、心血管疾病和肿瘤患者，依据血脂参数高低分为5档，随访14年32%高血压患者血脂异常患病率随血压增加而升高血脂异常的患病率(%)DMLloyd-Jones,etal.ArchInternMed.1999;159(18):2206-2212

Framingham心脏研究中心对1990-1995年的4962例受试者数据资料进行分析，评估高血压分级与危险因素的发生率胆固醇(mg/dl)180240JNC7高血压合并血脂异常增加10年心血管风险收缩压120mmHg收缩压180mmHg10年心血管风险（%）8910170102030405060JNC7高血压合并血脂异常死亡风险显著增加JAMA.1991;265:2097-840123467885908095100脂质代谢异常合并高血压（n=60）脂质代谢异常（n=187）高血压（n=125）两者均无（n=593）生存率（%）5910111213141516年P=0.0002胆固醇与收缩压

对冠心病死亡危险的协同作用NeatonJD,etal.ArchInternMed.1992;152:56-64.142+125-131<182182-202203-220221-244胆固醇

(mg/dL)收缩压

(mmHg)<118118-124132-1413421136231281061811964178863冠心病死亡/10,000病人年245+145631217N=316,099高血压合并血脂异常的流行病学高血压合并血脂异常的致心血管事件机制高血压合并血脂异常的防治小结目录BalkrishnaM,etal.ArchInternMed.2003;163:1296-1304血脂异常可激活RAS系统，尤其是氧化型低密度脂蛋白(ox-LDLs)，使AngII及其他的生长因子表达增加，ox-LDLs还可上调AT1受体的表达，增加AT1受体介导的心血管损害作用血脂异常与高血压互为因果的可能机制Taylor.CurrHypertensRep.1999;1:96-101;2.GimbroneJretal.AnnNYAcadSci.2000;902:230-240;Leeetal.JBiolChem.2001;276:13847-13851.高血压患者LDL沉积在血流异常处更显著高血压血流紊乱血管剪切力改变过度的生物应力LDL在血管壁聚集促使LDL-C氧化正常内皮组织受损内皮组织血小板平滑肌细胞内皮细胞

血管墙高血压血脂异常胆固醇酯充满平滑肌细胞巨噬细胞侵入泡沫细胞动脉粥样硬化

心血管事件高血压合并血脂异常导致内皮损伤

----最终导致心血管事件血栓形成高血压合并血脂异常的流行病学高血压合并血脂异常的致心血管事件机制高血压合并血脂异常的防治小结目录GloriosoNetal.Hypertension.1999;34:1281-1286他汀类药物有降压作用JAmCollCardiol.2002Mar20;39(6):1020-5.他汀类药物降低SBP，增加大动脉顺应性-1012-0.030.450.130.910.361.13-0.160.33P=0.023P<0.0001P=0.03P<0.001P<0.001P=0.61P<0.05P<0.05小动脉弹性大动脉弹性血管顺应性二次乘方值的变化（95%CL）安慰剂组N=183氨氯地平组N=159阿托伐他汀组N=155氨氯地平+阿托伐他汀组N=171AmJHypertens2009;22:137-144控制血脂水平有利于血压的控制

----改善内皮功能AVALON-AWC研究一共668名高血压合并高LDL-C患者，来自AVALON研究。分为4组，随访28周。随访8周ASCOT-LLA：降压基础上联合阿托伐他汀，进一步显著降低冠心病事件36%降压基础上加阿托伐他汀，因心血管获益明显，研究提前2年结束43210主要终点事件累积发生率(%)降压药+安慰剂降压药+阿托伐他汀1.93.0主要终点为非致死性心肌梗死和致死性冠心病降低36%P=0.0005Lancet2003;361:1149-58.心血管事件危险(%)降脂治疗后仍有心血管病危险KasteleinJJP.EurHeartJ.2005;7:F27-F33.SHEP:氯噻酮+/-阿替洛尔MRC-O:双氢氯噻嗪+阿替洛尔Syst-Eur:尼群地平+依那普利+双氢氯噻嗪PROGRESS:培哚普利+利尿剂降压治疗后仍有心血管病危险心血管事件危险(%)控制多重心血管危险因素的益处血压降低10%

总胆固醇降低10%+心血管疾病风险降低45%=“我们应该把患者教育的重点，从血压、血脂本身，转移到血压、血脂所造成的心血管事件风险上。” –J.Embersonetal

andJacksonetalEmbersonJetal.EurHeartJ.2004;25:484-491.JacksonRetal.Lancet.2005;365:434-441.1+1>2!!!2013美国新指南的调整根据患者心血管危险水平应用不同剂量与强度的他汀类药物治疗放弃了降胆固醇治疗目标值StoneNJetal.ACC/AHABloodCholesterolGuideline2013.我国专家意见“治疗目标值的设定是基于流行病学、遗传学和RCT结果综合分析所得出的，设定降胆固醇治疗目标值并以此为导向进行药物治疗是广大临床医生所熟悉的广泛应用且行之有效的治疗模式，而且并无证据表明取消降胆固醇治疗目标值具有优势”临床医生选择合适的药物类型与剂量保证治疗有效性降低不良反应和治疗费用明确治疗目标值的意义目标值依然参照2007中国成人血脂异常防治指南临床疾患和(或)危险因素目标LDL-C水平ASCVD<1.8mmol/L糖尿病+高血压或其他危险因素*<1.8mmol/L糖尿病<2.6mmol/L高血压+1项其他危险因素*<2.6mmol/L高血压或3项其他危险因素*<3.4mmol/L*其他危险因素包括:年龄(男≥45岁,女≥55岁),吸烟,HDL-C降低,肥胖,早发缺血性心血管病家族史降胆固醇治疗的目标值ASCVD低危中危高危

LDL-C<4.1mmol/L3.4mmol/L2.6mmol/L非HDL-C目标值为LDL-C目标值+0.78mmol/L，超过就启动生活方式干预和(或)药物治疗HOPE3试验

筛选（n=14682）

随机（n=12705）坎地沙坦氢氯噻嗪加降脂安慰剂（n=3176）瑞舒伐他汀加降压安慰剂（n=3181）坎地沙坦氢氯噻嗪加瑞舒伐他汀（n=3