第十四章肌肉骨骼系统疾病作业治疗25讲解

第十四章肌肉骨骼系统疾病作业治疗第二节前臂缺血性肌挛缩前臂缺血性肌挛缩的临床表现及相关评定和治疗方法前臂骨筋膜室综合征的表现和发病机制掌握：熟悉：了解：急性前臂骨筋膜室综合征的临床处理第二节前臂缺血性肌挛缩作业治疗

一、概述

前臂缺血性肌挛缩：又称Volkmann挛缩，是由于前臂骨筋膜室综合症引起的前臂肌肉变性、坏死，继而形成瘢痕、挛缩，神经受损而影响肢体功能的病征。1.概念第二节前臂缺血性肌挛缩作业治疗

2.急性筋膜室综合征发病原因（1）引起容积减少或筋膜室内容物增加的因素；（2）肱骨髁上骨折或前臂骨折而复位不佳或未经复位者；（3）血管损伤、前臂软组织严重损伤、昏迷后肢体受压

过紧的外敷料包扎、外固定烧伤焦痂。第二节前臂缺血性肌挛缩作业治疗

3.临床表现（1）早期5P征

剧烈疼痛（pain）皮肤颜色改变：暗红、苍白、大理石花纹动脉搏动减弱或无脉（pulselessness）感觉障碍或麻木（paresthesia）肌肉麻痹（paralysis）第二节前臂缺血性肌挛缩作业治疗

（2）晚期典型的Volkmanns缺血性肌挛缩，肌肉纤维化，部分出现钙化。呈爪形手畸形：故患者前臂处于旋前位、腕及手指屈曲、拇内收、掌指关节过伸。第二节前臂缺血性肌挛缩作业治疗

二、作业治疗

1.矫形器的应用（1）伸指矫形器（2）屈曲矫形器（3）组合式伸腕伸指矫形器

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（1）伸指矫形器

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（2）夜间静态伸腕伸指矫形器手指屈曲较严重时，手指的牵引带绑在矫形器远端以使牵引带垂直于手指中远指节。当手指屈曲较轻时，牵引带绑往近端移位，以确保牵引带与手指的垂直。

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④动力型屈掌指关节矫形器③功能性矫形器第二节前臂缺血性肌挛缩作业治疗

（3）组合式伸腕伸指矫形器①手部组件②手指伸直，腕关节屈曲的角度增加。③戴上腕手背伸支架第二节前臂缺血性肌挛缩作业治疗

2.治疗性作业活动（1）肌腱滑动技术（2）自我牵伸（3）神经松动（4）自我提高手肌肌力（5）提高手部精细功能

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（1）肌腱滑动技术

①直拳：屈掌指关节和近端指间关节而远端指间关节伸直，有利于指浅屈肌腱相对于指骨的滑动。②勾拳：有助于指深浅屈肌之间和指深肌腱与指骨之间滑动。③全握拳：可使指深屈肌腱相对于腱鞘和指深、浅屈肌腱之间进行滑动。④掌指关节屈曲指间关节伸直的“七字掌”与勾拳交替有助于手内肌和手外肌之间的滑动。⑤屈曲单指和兰花指：有利于指总伸肌腱之间和指总伸肌腱和固有伸肌腱指间的滑动。第二节前臂缺血性肌挛缩作业治疗（2）自我牵伸

①腕屈伸：患者坐位前臂旋前放在桌面上，手部垂出桌沿，利用健手压患侧手背以改善屈腕角度；前臂旋后利用同样方法或合掌用健手压患手可改善患腕背伸活动度。站立位伸肘，手掌或手背放在桌面的枕头上，用力向下压，以改善腕背伸或屈曲活动度。②拇指外展：手掌朝下放在桌面上，拇指垂出桌沿，健手抓住拇指及第一掌骨用力向下拉，可增加拇外展活动度。③掌指关节屈曲：手掌朝下放在桌面上，手指伸出桌沿，用健手手掌压住患手手指，使之屈曲。第二节前臂缺血性肌挛缩作业治疗

（3）神经松动

①正中神经滑动：正中神经滑动的进阶：a.肩休息位、屈肘、前臂旋后、掌心向上，用健手压患手手掌使腕背伸，手指保持放松。进行节律性腕屈伸。b.肩关节前屈90°，肘伸直、前臂旋后位，手指伸直位，腕屈伸。c.肩休息位、屈肘、前臂旋后、用健手维持患侧腕关节于背伸位，节律性屈伸肘。d.姿势同c，用健手维持患手食指于伸直位，进行肘关节节律性屈伸，然后换成其他手指。第二节前臂缺血性肌挛缩作业治疗

②正中神经牵张：正中神经远端滑移的牵张的姿势为肩外展90°、伸肘、前臂中立位、伸腕伸指，头向对侧侧屈。进行神经牵张之前，先评定神经张力，牵张必须在不引起神经感觉支配区出现麻木或在原来麻木的基础上加重或有异常感觉为度，缓慢进行。③尺神经滑动：伸肘时伸腕，屈肘时屈腕，缓慢交替。第二节前臂缺血性肌挛缩作业治疗

④尺神经牵张：

其标准动作为肩关节外展90°、屈肘、前臂旋前、伸腕伸指，类似推铅球的动作。

同样进行牵张之前进行神经张力检查，每次牵张应在出现神经症状之前停住。重复数次后根据神经张力的再次检查来逐渐加大幅度。第二节前臂缺血性肌挛缩作业治疗

⑤桡神经滑动进阶过程：a.肩休息位、肘屈曲90°、前臂旋前位，进行节律性腕屈伸。b.肩前屈90°、肘伸直、前臂旋前位，手指保持伸直，进行节律性腕屈伸。c.准备动作同b，进行节屈腕的同时屈指、伸腕的同时伸指。d.肩关节休息位、前臂旋前、屈腕、屈掌指关节、五指聚拢，保持该姿势，肩关节在肩胛骨平面上略上抬、复原。e.腕手保持如d的姿势，肩略前屈内收、肘屈曲，把手抬在胸前，然后上肢向后摆、肘伸直。第二节前臂缺血性肌挛缩作业治疗

⑥桡神经牵张：肩外展90°、肘伸直、前臂过度旋前、屈腕握拳。⑦注意事项：在进行神经滑动时注意是否激发症状或引起症状加重，避免引发症状的动作。第二节前臂缺血性肌挛缩作业治疗（4）自我提高手部肌力

①提高手内肌肌力：交叉双手互相夹手指、用两个手指夹挤橡皮泥或撑开橡皮筋等练习能有效提高骨间肌肌力。可用健手四指固定患侧掌指关节于屈曲位，健手拇指平放在患手四个手指的中间指节背面上施加阻力，进行伸指间关节抗阻训练能有效提高蚓状肌和骨间肌肌力。②增加手外肌肌力：双手合掌对抗屈指，双手互相钩住手指对抗拉开等。第二节前臂缺血性肌挛缩作业治疗

（5）提高手部精细功能

①扭毛巾→提高腕部屈伸功能和手部抓握功能；②掌心朝下张开手指抓放大圆盘练习：通过圆盘的重力提供阻力对手指屈肌功能进行训练→提高掌指关节伸和展的角度与肌力。第二节前臂缺血性肌挛缩作业治疗

③抓纸球练习：手部悬空地把一中等大小的报纸揉抓成一个结实的小纸团，要求另一只手不能帮忙，也不能借助身体其他部位或桌面等；抓实后可打开重新利用→手部的灵活性、协调性和手部肌力；④对指捏住大圆盘边缘提起圆盘→拇指对指肌力和手内肌肌力，提高捏力；⑤捡小物件、打开和关上瓶盖、扭螺丝、绘画和书写、打字等练习→手的灵活性和协调性。第二节前臂缺血性肌挛缩作业治疗

3.感觉再教育（1）刷子或指尖叩击（2）橡皮头加压（3）不同温度刺激（4）音叉震动（5）物件识别

第二节前臂缺血性肌挛缩作业治疗

（1）刷子或指尖叩击：可用中等硬度的刷子刷或用手指尖叩击感觉障碍部位，每次1～2min，每日多次。（2）橡皮头加压：用铅笔的橡皮头以适当压力沿手臂向手掌和手指方向轻轻划动，患者闭眼用心体会刺激与否的感觉差别，以适当压力触压或叩击患者伤指掌侧皮肤，嘱患者闭眼用心体会刺激与不刺激的差异，如此反复，每次10min，2次/d。感觉功能恢复顺序：痛觉和温度觉→低频率振动觉→移动触觉→连续触觉→256Hz的高