闭经Amenorrhea岳阳讲解

闭经

（Amenorrhea）

岳阳职业技术学院案例

女，16岁，月经初潮14岁，平时月经不规则，30-80天，经期3-5天，量中；6个月前进行人工流产手术，术后周期性腹部疼痛，至今未来月经定义

闭经（amenorrhea)为妇科常见病，表现为无月经或月经停止，根据既往有无月经来潮分为原发性及继发性两类原发性闭经

(primaryamenorrhea)

年龄超过15岁，第二性征已发育年龄超过13岁，第二性征未发育继发性闭经

(secondaryamenorrhea)

曾建立正常月经此后因病理性原因月经停止6个月或按原来月经周期计算停经3个周期以上者

除外青春期前、妊娠期、哺乳期及绝经后分类

病因

正常月经的建立和维持有赖于下丘脑-垂体-卵巢轴的神经内分泌调节、靶器官子宫内膜对性激素的周期性反应和下生殖道的通畅，任何一个环节发生障碍均可导致闭经一、继发性闭经

发病率：下丘脑>垂体>卵巢>子宫（一）下丘脑性闭经:以功能原因为主

1、精神应激

精神创伤、

压抑、紧张

环境变化

丘脑分泌促肾上皮质腺素释放激素和皮质素、抑制垂体释放促性腺激素闭经多为一时性，通常很快恢复2、体重下降和神经性厌食（营养缺乏）*中枢神经对体重急剧下降及其敏感*持续进行性消瘦还可使GnRH降至青春期前水平*体重下降至85%即可发生闭经3、运动性闭经

*初潮及月经维持需要17-20%的机体脂肪

*剧烈运动会使GnRH释放受到抑制，可至闭经

4、药物性闭经甾体类避孕药吩噻嗪衍生物（奋乃静，氯丙嗪）利血平药物抑制下丘脑分泌GnRH及催乳激素抑制因子，使垂体分泌催乳激素增多导致闭经溢乳闭经溢乳通常是可逆的，停药后可自然恢复5、颅咽管瘤：少见位于蝶鞍上的垂体柄漏斗部前方，易压迫丘脑及垂体柄

（二）垂体性闭经影响促性腺激素分泌，继而影响卵巢功能1、垂体梗死希恩氏综合症（Sheehan综合征）：因产后出血休克导致腺垂体分泌细胞坏死，其功能减退引起一系列症候群闭经无乳、第二性征衰退性欲减退毛发脱落、甲减、畏寒、嗜睡等

2、垂体肿瘤

如催乳激素细胞肿瘤引起闭经泌乳综合征

肿瘤压迫分泌细胞，FSH、LH分泌减少

3、空蝶鞍综合征：因发育不全、肿瘤、手术等

脑脊液流入垂体窝，压迫蝶鞍、使垂体缩小

临床出现高催乳激素血症，闭经泌乳

（三）卵巢性闭经1、卵巢早衰：遗传、医源性自身免疫40岁前绝经者,

临床表现为继发性闭经，低E2、高促性腺激素特征伴围绝经症状2、卵巢功能性肿瘤

卵巢颗粒-卵泡膜细胞瘤

支持-间质细胞瘤3、多囊卵巢综合征(pcos)长期无排卵、高雄激素、高胰岛素血症及胰岛素抵抗为特征的内分泌异常综合征临床表现为闭经，不孕，多毛和肥胖

正常盆腔多囊卵巢打孔（四）子宫性闭经月经调节功能正常，第二性征发育正常，子宫内膜破坏或对卵巢激素不能产生正常反应1、Asherman综合征：过度刮宫、产后、刮宫损伤、子宫内膜炎，宫颈管粘连

2、子宫切除后或宫腔放射治疗后

3、子宫内膜炎：结核、产褥感染（五）其它内分泌功能异常甲减、甲亢、肾上腺皮质功能亢进、肾上腺皮质肿瘤二、原发性闭经(少见）

遗传学原因或先天发育缺陷分类:

1女性第二性征存在

2女性第二性征缺乏（－）女性第二性征存在１、米勒管发育不全综合征：副中肾管发育障碍

*核型正常46XX

*女性第二性征正常，外生殖器、输卵管及卵巢正常

*有排卵

*子宫阴道发育不全（子宫正常或异常、无阴道）

双角子宫双侧始基子宫２、雄激素不敏感综合征（完全型、不完全型）

*核型男性46XY

*女性第二性征存在，但发育不良

*无排卵，性腺为睾丸，但睾酮无效应且转化为雌激素*子宫、输卵管、卵巢、阴道上段缺如男性假两性畸形

3、对抗性卵巢综合征卵巢不敏感综合征

*卵巢内多数为始基卵泡及初级卵泡

*内源性促性腺激素升高

*卵巢对高水平的促性腺激素不敏感

*临床表现为原发性闭经，第二性征正常4、生殖道闭锁：阴道横隔无孔处女膜等5、真两性畸形：少见，同时存在男性和女性性腺染色体核型可为XX，XY或嵌合体

（二）女性第二性征缺乏:１、低促性腺激素性腺功能减退

*下丘脑GnRH分泌不足或垂体分泌促性腺激素不足而至原发性闭经临床表现：青春期延迟，无月经来潮，无第二性征

嗅觉缺乏综合症女性内外生殖器分化正常

2、高促性腺激素性腺功能减退

①、特纳综合征：核型为x染色体单体(46xo)

或嵌合体(45,xo/46,xx或45,xo/47,xxx)

卵巢不发育身材矮小第二性征发育不良合并其他畸形FSH/LH显著升高鱼嘴、蹼颈、肘外翻、骨骼畸形（Turner’ssyndrome)(46xo)②、46，xx单纯型生殖性腺发育不全

*体格发育无异常

*卵巢呈条索状无功能的实体

*外生殖器女性,第二性征发育差

*促性腺激素水平升高

*子宫发育不良，人工周期治疗可有撤药性出血

③、46，xy单纯型生殖腺发育不全条索状性腺和原发性闭经具有女性表型，但无青春期性发育第二性征发育差

10－20岁时发生性腺母细胞瘤或无性细胞瘤诊断明确后应切除条索状性腺人工周期治疗可有撤药性出血

诊断1.病史月经史、生长发育及既往史、家族史青春期:精神创伤、紧张等育龄期:流产、刮宫史，排除妊娠，产后大出血、产褥感染及哺乳期长短2.体格检查全身发育情况内外生殖器发育情况第二性征发育情况3.辅助检查

（1）诊断性刮宫（2）药物撤退试验①孕激素试验：黄体酮连续5日停药3-7天

阳性反应（有撤退性出血）：提示子宫内膜已受一定水平的雌激素影响——I度闭经

阴性反应（无撤退性出血）：提示体内雌激素水平低对孕激素无反应，需进一步行E2、P序贯试验

②雌孕激素序贯试验：妊马雌酮连续20日，最后5日加用安宫黄体酮，停药后观察

阳性反应：提示子宫内膜正常——Ⅱ度闭经

阴性反应：提示子宫内膜有缺陷或破坏，诊断为子宫性闭经（3）卵巢功能检测：基础体温、阴道脱落细胞、宫颈粘液结晶、血甾体激素

（4）垂体功能检测①垂体促性腺激素测定：FSH＞40U/L，提示卵巢功能障碍；FSH、LH均＜5U/L，病变可能在垂体或下丘脑，需进一步检测；LH/FSH＞3，提示多囊②垂体兴奋试验静脉注射LHRH后15~60min，LH较用药前升高2-4倍，则垂体功能正常；无升高或升高不明显，则病变在垂体4.影像学检查：盆腔B超

子宫、内膜、卵巢、卵泡子宫输卵管造影

宫腔粘连CT、MRI显像

盆腔丘脑垂体静脉肾盂造影宫、腹腔镜检查

PCOS染色体核型分析

性腺发育不全病因，指导处理治疗

纠正全身健康状况心理和病因治疗性激素替代治疗（一）全身治疗1、精神安慰与情绪疏导2、提高机体体质，保持标准体重3、适当减少运动量4、特异性治疗雌、孕激素替代治疗目的：防病、维持性征及月经单纯雌激素：无子宫雌孕序贯：低雌激素孕激素：I度闭经

促排卵治疗CCHMG/HCGGnRH溴隐亭治疗作用垂体多巴胺受体其它激素治疗：甲状腺素、皮质激素（二）激素治疗（三）辅助生殖技术1、生殖器畸形：处女膜闭锁阴道横隔或阴道闭锁宫颈闭锁（四）手术治疗

处女膜闭锁先天性无阴道：手术成形，放置模具阴道上段闭锁（手术前）

阴道上段闭锁（手术前）手术中（切开见陈旧性经血流出）

阴道上段闭锁（手术后）2、宫腔粘连

分解粘连重复3-6次放置宫内节育器应用雌、孕激素序贯疗法3个月3、肿瘤

护理评估1、健康史月经史、生长发育及既往史、家族史；精神创伤、紧张等；流产、刮宫史，排除妊娠，产后