第五十七章颈肩痛和腰腿痛讲解

第五十七章

颈肩痛和腰腿痛湖北中医药高等专科学校颈椎病是指颈椎间盘退行性变，及其继发性椎间关节退行性变所致脊髓、神经、血管损害而表现的相应症状和体征。颈椎病病因1颈椎间盘退行性变2损伤3颈椎先天性椎管狭窄颈椎病临床表现1神经根型颈椎病2脊髓型颈椎病3交感神经型颈椎病4椎动脉型颈椎病颈椎病各类型比较神经根型脊髓型交感神经型椎动脉型临床表现颈肩痛、向上肢放射、Eaton征阳性、牵拉及压头试验+四肢乏力、行走持物不稳、脊髓受压表现、病理反射阳性交感神经兴奋；交感神经抑制眩晕（主要症状）、头痛、视觉障碍、猝倒、感觉障碍、神经检查阴性治疗颌枕带牵引、推拿按摩、理疗、药物治疗、无效则手术禁用颌枕带牵引、禁用推拿按摩、理疗，药物治疗、手术治疗颌枕带牵引、推拿按摩、理疗，药物治疗、无效则手术颌枕带牵引、推拿按摩、理疗，药物治疗、无效手术神经根型颈椎病的特点——上肢放射痛、压头试验及牵拉试验阳性脊髓型颈椎病的特点——病理反射阳性椎动脉型颈椎病的特点——眩晕、猝倒，神经系统检查阴性脊髓型颈椎病的特点——严禁牵引、推拿、按摩，应行手术治疗颈椎病诊断中年以上患者，根据病史、体检、特别是神经系统检查，以及X线摄片（正位、侧位、斜位、过伸及过屈位）一般能作出诊断，必要时可辅以脊髓造影、椎动脉造影、CT、MRI及核医学等特殊检查。颈椎病

鉴别诊断（一）神经根型颈椎病的鉴别诊断

1肩周炎和腕管综合征

2胸廓出口综合征颈椎病

鉴别诊断（二）脊髓型颈椎病的鉴别诊断

1颈椎骨折、脱位，结核和肿瘤所致脊髓压迫症

2后纵韧带骨化症颈椎病

鉴别诊断（三）椎动脉型和交感神经型颈椎病的鉴别诊断

1能引起眩晕的疾病

2冠状动脉供血不足

3锁骨下动脉缺血综合征颈椎病

治疗（一）非手术治疗

1枕颌带牵引

2颈托和围领

3推拿按摩

4理疗

5自我保健疗法

6药物治疗颈椎病

治疗（二）手术治疗

1前路及前外侧手术

2后路手术腰椎椎间盘突出症ProtrusionofLumbarDisk

颈椎前凸20°-40°脊柱生理弯曲骶骨后凸倾斜腰椎前凸30°-50°胸椎后凸20°-40°正常的椎间盘应用解剖椎间盘与神经根腰椎间盘的生理功能强有力的连接结构震荡吸收装置协调活动腰椎间盘突出病因椎间盘退变生理因素职业因素遗传因素损伤妊娠吸烟糖尿病腰椎间盘突出的分类

膨出：纤维环包裹，膨入椎管内最大距离不超过3mm.突出：纤维环破裂，突出物超过3mm脱出：纤维环破裂，脱离椎间盘本体。分型和病理腰椎间盘突出的分类腰椎间盘突出的分类影像学分型腰椎间盘突出与突出症腰椎间盘突出:影像学有突出,无症状、体征。

1.生理性突出：椎间盘周围无炎症，形态随位变化，弹性尚好。

2.病理性突出：椎间盘慢性退变，周围有轻微炎症，时间长可钙化，形态随体位不变化，弹性不好。腰椎间盘突出症:影像学有突出,有症状、体征。椎间盘退变严重，周围炎症较重，形态随体位不变化，弹性差。腰椎间盘突出症引起症状的机制机械压迫学说化学刺激学说自身免疫学说

以上因素均会引起神经根或硬膜囊周围的无菌性炎症。粘连是炎症反应的后果之一，因此，无菌性炎症反应是发病的共同病理基础，突出髓核的持久压迫只是引起神经根周围软组织无菌性炎症的因素之一，并不是唯一因素，在治疗时应予注意。临床表现1、腰背痛2、坐骨神经痛3、下腹或大腿前侧痛4、间歇性跛行5、麻木6、肌肉痉挛7、肌肉瘫痪8、双侧下肢症状9、马尾综合征10、颈腰椎综合征11、患肢发凉12、尾部痛13、小腿水肿临床表现--症状1).腰痛:通常为首发症状2).坐骨神经痛(Sciatica):一般沿臀部，大腿后侧、小腿外侧及足背放射，腹压增加时疼痛加重。L5神经根--拇背,S1神经根-足底外侧3).麻木、无力4).马尾综合征(caudaequinasyndrome,CES)：会阴区麻木，括约肌功能障碍和性功能障碍，多见于中央型突出临床表现--症状1).侧弯:占病人总数约1/32).活动受限3).压痛：一般位于间盘突出水平4).直腿抬高试验阳性：低于500几乎可以确定有间盘病变临床表现--体征1).侧弯:占病人总数约1/32).活动受限3).压痛：一般位于间盘突出水平4).直腿抬高试验阳性：低于500几乎可以确定有间盘病变，甚至部分患者出现健侧直腿抬高试验阳性。临床表现--体征5).神经损害体征:肌肉萎缩，感觉异常，肌力减退，反射减弱临床表现--体征5).神经损害体征:L4/5间盘突出---L4,L5,S1神经根---足背感觉异常，拇背伸力量减弱临床表现--体征5).神经损害体征:L5/S1lever---L5orS1神经根---足底外侧感觉异常，足柘屈及外翻力量减弱，跟腱反射减弱或消失临床表现--体征5).神经损害体征:

马尾神经：会阴部感觉异常，尿潴留临床表现--体征根据体征推算椎间盘突出的部位第5腰椎、第1骶椎间隙（骶1神经根）第4、5腰椎间隙（腰5神经根）第3、4腰椎间隙（腰4神经根）感觉小腿后侧改变小腿外侧改变大腿前部改变运动踝趾屈力减弱踝背伸力及踇趾背伸力减弱伸膝力量减弱反射踝反射减弱或消失膝、踝反射均存在膝跳射减弱或消失影像学表现X-rays:椎间盘突出的间接征象X-rays：椎间盘突出的间接征象影像学表现X-rays：椎间盘突出的间接征象影像学表现X-rays：除外其它骨性疾患—退变侧弯影像学表现X-rays：除外其它骨性疾患—滑椎影像学表现X-rays：除外其它骨性疾患——肿瘤影像学表现Myelography(脊髓造影)：可以确定间盘突出的水平，除外椎管内肿瘤，但副作用较大影像学表现CT：可以了解突出的程度，目前最常用的影像学方法影像学表现MRI：了解间盘病理变化的最佳方法影像学表现典型影像学表现X-raysCT典型影像学表现Myelography(脊髓造影)典型影像学表现MRI典型影像学表现1.典型的腰椎间盘突出症的病史2.典型的神经根分布区的疼痛、麻木症状等神经根损害体征3.有椎间盘突出的影像学表现，并与所出现的症状相符，能明确解释症状产生的原因。

诊断与腰痛为主要表现疾病的鉴别

1.腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤：限局性压痛，无根性痛表现2.第3腰椎横突综合症：无根性痛表现，局部压痛3.椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症：腰椎前凸增加，X光证实。4.腰椎结核或肿瘤：X光可见骨质破坏，核素可见异常浓聚鉴别诊断与腰痛伴坐骨神经痛的疾病的鉴别

1.神经根及马尾肿瘤：病情进展缓慢，进行性，通常无外伤史。椎弓间距及椎间孔扩大，MRI、脊髓造影、CT可证实2.椎管狭窄症：主诉多，体征少，间歇性跛行，骑车不受限。MRI、脊髓造影、CT可证实鉴别诊断

与坐骨神经痛为主要表现的疾病鉴别1.梨状肌综合征：臀部和下肢痛为主要表现，活动后加重，休息后缓解。无腰痛症状，臀部肌萎缩，可及肌肉条索。2.盆腔疾病：无腰部症状髋关节外展外旋位抗阻力时可诱发症状，神经定位症状不明显，盆腔CT等可确诊。鉴别诊断治疗1.保守治疗2.手术治疗

手术指征:1).足下垂、马尾压迫综合征