医疗美容手术后果免责同意书

医疗美容手术后果免责同意书合同编号：__________甲方（医疗机构）：名称：____________________地址：____________________联系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号码：________________联系方式：________________地址：________________一、引言1.合同背景本《医疗美容手术后果免责同意书》（以下简称“本同意书”）旨在明确甲乙双方在医疗美容手术中的权利和义务，保证手术的顺利进行和双方的合法权益得到保障。鉴于乙方自愿选择在甲方进行医疗美容手术，双方经友好协商，达成如下协议。二、定义与解释1.相关术语定义（1）“医疗美容手术”指通过手术、药物、医疗器械以及其他具有创伤性或者侵入性的医学技术方法对人的容貌和人体各部位形态进行的修复与再塑。（2）“预期效果”指乙方期望通过医疗美容手术达到的美容效果，但该效果并非绝对保证，可能会受到多种因素的影响。（3）“手术风险”指在医疗美容手术过程中可能发生的各种不确定因素，包括但不限于出血、感染、麻醉意外等。（4）“并发症”指在医疗美容手术后可能出现的与手术相关的不良后果，如瘢痕形成、色素沉着、局部肿胀等。2.解释规则（1）本同意书中的标题仅为方便阅读而设，不影响本同意书的解释和执行。（2）本同意书中的条款如有歧义，应按照最有利于实现本同意书目的的方式进行解释。三、患者信息1.患者基本信息乙方确认其提供的个人信息真实、准确、完整，包括但不限于姓名、性别、年龄、身份证号码、联系电话、联系地址等。2.联系方式乙方同意甲方在必要时通过其提供的联系方式与其进行沟通，包括但不限于电话、短信、邮件等。乙方应保证其联系方式保持畅通，如有变更，应及时通知甲方。四、医疗美容服务内容1.手术项目详情甲方将为乙方提供以下医疗美容手术服务：（1）手术名称：____________________（2）手术部位：____________________（3）手术方式：____________________（4）手术时间：预计在______年______月______日进行，具体时间以甲方通知为准。2.预期效果甲方将根据乙方的个人情况和手术需求，尽力为乙方实现预期的美容效果。但是乙方应明白，美容效果可能会受到多种因素的影响，如个人体质、术后护理等，因此甲方无法保证手术效果完全符合乙方的期望。五、手术风险与并发症1.常见风险说明（1）出血：手术过程中可能会出现不同程度的出血，严重时可能需要进行输血或进一步的手术治疗。（2）感染：手术后可能会发生感染，如切口感染、深部组织感染等，需要进行抗感染治疗，严重时可能需要手术清创。（3）麻醉意外：麻醉过程中可能会出现过敏反应、呼吸心跳骤停等意外情况，虽然发生率较低，但后果可能较为严重。（4）瘢痕形成：手术后切口部位可能会形成瘢痕，瘢痕的大小和程度因人而异，可能会影响美观。（5）其他：手术还可能会出现其他一些风险，如神经损伤、血管损伤、脂肪栓塞等。2.潜在并发症（1）色素沉着：手术后皮肤可能会出现色素沉着，影响外观，需要进行相应的治疗。（2）局部肿胀：手术后手术部位可能会出现肿胀，一般会在数周内逐渐消退，但少数情况下可能会持续较长时间。（3）外形不满意：由于手术效果受到多种因素的影响，乙方可能对手术后的外形不满意，需要进一步的修复或调整。（4）其他：手术后还可能会出现其他一些潜在的并发症，如皮肤坏死、伤口裂开等。六、患者知情与同意1.风险告知确认甲方已向乙方详细说明了医疗美容手术的相关风险和并发症，乙方表示已经充分理解并愿意承担这些风险。乙方确认，甲方已经给予其足够的时间和机会进行咨询和考虑，并且乙方已经就手术的相关问题向甲方进行了充分的询问，甲方已经给予了详细的解答。2.同意手术声明乙方在此声明，其自愿选择在甲方进行医疗美容手术，并且已经充分了解手术的相关风险和并发症。乙方同意按照甲方的要求进行术前准备和术后护理，积极配合甲方的治疗。乙方同意在手术过程中，如出现需要紧急处理的情况，甲方可以根据实际情况采取相应的治疗措施，乙方对此表示理解和同意。七、医疗机构与医生信息1.医疗机构资质甲方是一家合法注册的医疗机构，具备开展医疗美容手术的资质和条件。甲方的医疗机构执业许可证编号为：____________________，医疗机构名称为：____________________，地址为：____________________。2.执刀医生资质负责为乙方进行手术的医生是具有相应资质和经验的专业医生，其医师资格证书编号为：____________________，医师执业证书编号为：____________________，姓名为：____________________。八、术前准备与注意事项1.患者术前准备要求（1）乙方应在手术前按照甲方的要求进行全面的身体检查，包括但不限于血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等，以保证乙方的身体状况适合进行手术。（2）乙方应在手术前停止服用可能会影响手术的药物，如阿司匹林、维生素E等，具体停药时间应按照甲方的要求进行。（3）乙方应在手术前保持手术部位的清洁，避免感染。（4）乙方应在手术前按照甲方的要求进行饮食调整，以保证手术的顺利进行。2.术前注意事项告知（1）乙方应在手术前如实告知甲方其过往病史、过敏史等信息，以便甲方在手术过程中采取相应的措施。（2）乙方应在手术前避免饮酒、吸烟等不良习惯，以免影响手术效果和恢复。（3）乙方应在手术前安排好术后的护理人员和休息时间，以保证术后能够得到充分的照顾和休息。（4）乙方应在手术前了解手术的过程和注意事项，如有疑问应及时向甲方咨询。九、术后护理与恢复1.术后护理指导（1）乙方应在手术后按照甲方的要求进行护理，包括但不限于保持手术部位的清洁、干燥，按时换药，避免剧烈运动等。（2）乙方应在手术后按照甲方的要求服用药物，如抗生素、止痛药等，以预防感染和缓解疼痛。（3）乙方应在手术后注意饮食，避免食用辛辣、刺激性食物，多吃富含蛋白质和维生素的食物，以促进伤口愈合。（4）乙方应在手术后按照甲方的要求进行复查，以便甲方及时了解乙方的恢复情况并进行相应的处理。2.恢复过程说明（1）手术后，乙方的手术部位可能会出现肿胀、疼痛、淤血等症状，这些症状一般会在数周内逐渐消退，但少数情况下可能会持续较长时间。（2）乙方的伤口愈合时间因人而异，一般在714天左右，但某些部位的伤口愈合时间可能会更长。（3）乙方在手术后的恢复过程中，应注意观察手术部位的变化，如发觉异常情况应及时向甲方报告。（4）乙方在手术后的恢复过程中，应保持良好的心态，积极配合甲方的治疗，以促进恢复。十、免责条款1.一般免责情形（1）如因不可抗力因素，如自然灾害、战争、行为等，导致甲方无法履行本同意书的义务，甲方不承担责任。（2）如因乙方未按照甲方的要求进行术前准备、术后护理或违反本同意书的其他约定，导致手术效果不理想或出现并发症等情况，甲方不承担责任。（3）如因乙方的个人体质、遗传因素等不可预见的原因，导致手术效果不理想或出现并发症等情况，甲方不承担责任。2.特定情况下的免责（1）在手术过程中，如出现需要紧急处理的情况，甲方根据实际情况采取的紧急治疗措施，即使该措施可能会对乙方造成一定的损害，甲方不承担责任，但甲方应在事后及时向乙方说明情况。（2）如因医疗美容手术的特殊性，导致手术效果无法达到乙方的预期，甲方不承担责任，但甲方应在手术前向乙方充分说明手术的风险和不确定性。十一、争议解决1.协商解决途径如双方在本同意书的履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决。协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。2.仲裁或诉讼选择（1）双方同意，如协商不成，任何一方均有权选择向仲裁机构申请仲裁或向有管辖权的人民法院提起诉讼。（2）如选择仲裁，仲裁机构为____________________，仲裁地点为____________________。（3）如选择诉讼，管辖法院为甲方所在地的人民法院。十二、法律适用与管辖1.适用法律规定本同意书的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.管辖法院确定如双方在本同意书的履行过程中发生争议，任何一方均有权向甲方所在地的人民法院提起诉讼。十三、其他条款1.合同变更与补充本同意书的任何变更或补充均需经双方书面协商一致，并签署相关的变更或补充协议。2.通知与送达方式（1）双方同意，本同意书中所涉及的通知、告知等文件可以通过书面、邮件、短信等方式进行送达。（2）双方确认，其在本同意书中提供的联系方式为有效的送达地址，如一方的联系方式发生变更，应及时通知对方，否则视为未变更，由此产生的法律后果由未通知方承担。十四、附则1.