心怀感恩-共度新生

青岛大学附属医院

肖文静心怀感恩，共度新生病史摘要王XX，男性，52岁，既往身体健康。因“头晕、头痛20余日”于2015-06-0614:50首次入院。吸烟史30年，40支/天，戒烟1年。查体：ECOGPS评分:1，右锁骨上扪及大小1.5×1.0cm、1.0×1.0cm肿大淋巴结各一枚，左锁骨上扪及1.0×1.5cm肿大淋巴结一枚。实验室检查：CEA65.82ng/mlCA125367U/ml。辅助检查2015-05-29胸部CT:右肺下叶类圆形软组织密度灶，大小约14×17mm，参考性平均CT值26Hu，可见放射状毛刺。辅助检查辅助检查2015-05-29颈部B超：右侧大者约1.3x0.9cm，左侧大者约1.2x0.8cm，部分淋巴结门髓不清，内回声不均匀，可见点状强回声，CDFI：内可见较丰富血流信号。辅助检查2015-06-13

头部普通增强MRI：颅内多发结节状或不规则高信号影，边缘清楚，部分病变周围示斑片状低信号影。最大者位于左颞叶，大小约20×22×21mm。辅助检查辅助检查辅助检查：2016-06-16

PET/CT示：1.①右肺下叶背段不规则结节，边缘见分叶、毛刺、血管集束及胸膜牵拉征，代谢增高；②右肺下叶内基底段软组织密度结节，代谢增高；③右肺门、纵隔内、双侧颈部Ⅲ、Ⅴ区、双侧锁骨上窝多发增大淋巴结，代谢增高；④左侧丘脑区、大脑实质内、左侧大脑脚多发略高密度结节及片状低密度影，结节明显代谢增高；2.左侧髂骨内斑片状骨质密度增高影，代谢轻度增高SUVmax约2.6，考虑骨转移瘤可能性大。诊断过程病理诊断：2015-06-18行CT引导下肺占位穿刺活检，病理示低分化腺癌。基因诊断：

EGFR、ALK、ROS1、c-met无突变。诊断及分期：1、右肺下叶恶性肿瘤

中分化腺癌

右肺门、纵隔及双侧颈部淋巴结转移

脑转移

左侧髂骨转移

cT1N3M1IV期2、慢性胆囊炎3、左肾上腺腺瘤治疗策略NCCNGuidelinesVersion4.2016Non-SmallCellLungCancer.治疗策略NCCNGuidelinesVersion4.2016Non-SmallCellLungCancer.中国晚期原发性肺癌诊治专家共识（2016年版）

晚期NSCLC的治疗策略石远凯,孙燕,于金明,等.中国肺癌杂志,2016,19(1):1-15.晚期NSCLC明确组织学分型和分子分型鳞癌腺癌、大细胞癌、组织分型不明确的NSCLCEGFR基因突变检测；ALK融合基因检测EGFR突变(+)ALK基因(+)EGFR突变(-)ALK基因(-)EGFR突变未知ALK基因未知不推荐常规进行EGFR基因突变与ALK融合基因检测，除非在不吸烟和获取小活检标本的患者PS0-2分一线化疗±恩度一线靶向治疗PS0-2分一线化疗±抗血管生成治疗PS0-2分一线化疗±抗血管生成治疗JudahFolkman教授（1933-2008）肿瘤血管生成理论之父原美国国家艺术和科学院以及国家科学院(NAS)院士Folkman认为肿瘤的生长依赖于新生血管生成肿瘤血管生成理论血管内皮生长抑素：已知的抗肿瘤血管生成机制CancerTreatRev.

2014,40(4):548-57.恩度：泛靶点的抗血管生成作用VEGF/VFGFRMMPIntegrin:αvβ3FGF/FGFRPDGF/PDGFRNucleolinPhenotype……MedianOS(months)20151050JMDB1血管内皮生长抑素+化疗一线治疗晚期NSCLC

突破化疗瓶颈，带来前所未有的生存获益1.Oncologist2009；

2.ThoracCancer,2013,4(4):440-448.；3.JThoracOncol.2011;6:1104–1109；4.JCO,2010,28(15)；5.JThoraOncol,September2015,10（9）:S2,S657Endo-IV4Endo-TC3Endo-III213.7517.618.781121.6EndoWCLC2015522.5Endo-IV4血管内皮生长抑素联合化疗治疗所有类型NSCLC,

mOS远远超越12个月，且不限于非鳞癌，鳞癌患者同等获益4周期以上用药，mOS超越20个月恩度IV期临床研究用药2周期以上初治患者回顾性研究，恩度治疗4周期以上治疗策略综合治疗支持治疗全身化疗颅脑放疗抗血管治疗全身治疗：化疗+抗血管治疗

恩度+PC方案×6cycle

恩度210mgciv168小时(d0—d6)

培美曲塞

1100mg

d1(500mg/m2）

卡铂600MG

d1(AUC=5)

q3w治疗经过：PC+恩度X6cycle全颅放疗6MV-X线DT=4000cGy/20f/4w2015-6-302015-7-142015-8-52015-8-242015-9-242015-10-281、2周期3、4周期5、6周期疗效评价：2-4-6周期2015-07-132015-09-222015-11-25疗效评价：2-4-6周期2015-07-132015-09-222015-11-25疗效评价：2-4-6周期2015-07-132015-09-222015-11-25疗效评价：2-4-6周期2015-08-03颈部超声右侧：0.8x0.5cm左侧:

0.9x0.6cm2016-09-22颈部超声右侧：无左侧:

0.8x0.5cm2016-11-23颈部超声右侧：0.5x0.4cm左侧:

0.6x0.4cm疗效评价：2-4-6周期2015-07-172015-08-282015-11-24疗效评价：2-4-6周期2015-07-172015-08-282015-11-24疗效评价：2-4-6周期2015-11-242015-08-282015-07-17疗效评价：2-4-6周期2015-11-242015-08-282015-07-17疗效评价：2-4-6周期2015-11-242015-08-282015-07-17后续治疗的思考PARAMOUNT研究：培美曲塞维持治疗研究设计：随机、双盲、安慰剂对照、Ⅲ期研究研究治疗期进展诱导治疗(4周期)维持治疗(直到PD)21到42天500mg/m2

培美曲塞+

75mg/m2

顺铂,d1,q21dCR/PR/SDPD安慰剂+BSC,d1,q21d500mg/m2

培美曲塞

,d1,q21d2:1随机非鳞癌

NSCLC，初治ECOGPS0/1分层:PS(0vs1)诱导治疗前的疾病分期(IIIBvsIV)诱导治疗疗效(CR/PRvsSD)主要研究终点:无进展生存期(PFS)两组补充叶酸，维生素B12JClinOncol.2013Aug10;31(23):2895-902.PARAMOUNT研究：培美曲塞维持治疗疗效显著

显著降低患者疾病进展风险40%Paz-AresL,etal.JClinOncol.

2013Aug10;31(23):2895-902.ScagliottiGV,etal.LungCancer.2014Sep;85(3):408-14.

HR=0.60(0.50-0.73)p<0.001时间(月)03691215PFS0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0培美曲塞(n=359)：中位4.4m安慰剂(n-180)：中位2.8mPFS（维持治疗阶段）时间(月)0369121518PFS0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0培美曲塞(n=359)：中位7.50m安慰剂(n-180)：中位5.60mPFS（自诱导开始）HR=0.60(0.50-0.73)p<0.001PARAMOUNT研究：培美曲塞同药维持治疗

显著降低患者死亡风险22%HR=0.78(0.64-0.96)P=0.01951.00.80.60.40.20.0061218243036培美曲塞(n=359)：中位13.9m安慰剂(n-180)：中位11.0mOS时间(月)OS（维持治疗阶段）1.00.80.60.40.20.0061218243036培美曲塞(n=359)：中位16.9m安慰剂(n-180)：中位14.0mOS时间(月)HR=0.78(0.64-0.96)P=0.0191OS（自诱导开始）Paz-AresL,etal.JClinOncol.

2013Aug10;31(23):2895-902.

0.80.70.612341234560.70n=4450.76n=5220.77n=2650.78n=980.78n=1320.80n=36力比泰安慰剂100755025077.87.514.777.310.212.6PS更好PS无变化PS变差培美曲塞安慰剂EQ-5D变化PS变化PARAMOUNT：培美曲塞继续维持治疗

不影响患者生活质量和体力状态GridelliC.etal.JThoracOncol2012;7:1713-17210.90.80.70.60.70n=4450.73n=6820.75n=5830.76n=5220.77n=2650.78n=2410.80n=1600.79n=1490.80n=1080.78n=980.78n=480.80n=360.81n=660.81n=830.78n=1290.78n=13212341234567培美安慰剂平均指数评分*标度-0.59——+1.0一线治疗周期维持治疗周期培美曲塞继续维持治疗组与安慰剂组治疗后ECOGPS改善/稳定率相似(83.3%vs.87.5%)*EQ-5DU.K.人群为基础指数评分EfficacyandSafetyofExtendedChemotherapyTherapyCombinedwithEndostarinPatientswithAdvancedNon-smallCellLungCancer:ARetrospectiveStudy长疗程恩度治疗联合化疗一线治疗晚期非小细胞肺癌疗效和安全性的回顾性研究

北京肿瘤医院胡维亨方健JThoraOncol,2015,10（9）:S2,S657OS中位OS(m)95%CI(m)P值<4Cs13.69.2～18.9P＜0.001≥4Cs22.516.2～28.8恩度足周期数据分析-OS剔除4周期前因进展而未继续使用恩度联合化疗的病例﹤4周期vs≥4周期OS比较

（n=200）恩度足周期治疗（4周期以上），OS加倍JThoraOncol,September2015,10（9）:S2,S657血管抑素+培美曲塞维持治疗2025/2/11下一步治疗血管内皮抑素210mgciv168小时(d0-d6)+培美曲塞1100mg

d1治疗经过回顾2015-06-30至2015-10-28恩度+PP方案2015-11-18至今恩度+单药P维持治疗维持治疗2025/2/11目前达PR,PFS达14月颅脑放疗2015-11-25骨ECT目前：疗效PR并稳定，PFS达14个月2015-07-1