炎症性肠病肠内营养治疗制剂选择

炎症性肠病肠内营养治疗制剂选择2015年5月瑞金营养治疗是克罗恩病的基础治疗克罗恩病的“治疗金字塔”营养治疗首选肠内营养肠内营养对炎症性肠病具有治疗作用单一肠内营养能促进深度缓解和黏膜愈合一项前瞻性、单中心、开放性研究中，年龄在16岁及以下的初诊患儿，鼻饲肠内营养制剂。8周内对所有与试患者进行全面评估，包括PCDAI、生长参数、CRP及内镜图：2组患者在基线及治疗10周后随访的内镜评分

一项开放、随机、前瞻性、平行对照试验，比较年龄在18岁以下的CD患儿，口服营养剂或口服素后临床缓解及肠道炎症愈合情况。单一肠内营养能显著降低内镜下评分诱导缓解单一肠内营养优于部分肠内营养50名克罗恩病的儿童患者，其PCDAI评分>20，随机分配为两组，分别接受50%（PEN）或100%（TEN）的营养补充，进行为期6周的测试，研究主要终点为对于PCDAI评分的改善管饲营养与口服营养肠内营养制剂选择肠功能（动力、消化、吸收）不全的患者建议使用预消化短肽配方。IBD活动期建议减少膳食纤维的摄入。低脂制剂能够提高EN诱导CD缓解的效果。中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组炎性肠病专家共识营养支持治疗专家共识（2013•深圳）中华内科杂志2013，52（12）：1082-1087百普力/素适合IBD患者使用碳水化合物70%百普素三大营养物质供能比80%短肽+15%氨基酸快速吸收，高效利用低脂配方提高CD诱导缓解效果不含膳食纤维百普力/素更适合IBD患者

短肽肠内营养制剂常用整蛋白粉剂氨基酸制剂百普力/素优势蛋白质水解乳清蛋白酪蛋白大豆蛋白氨基酸短肽吸收速度最快、利用率高肠道负担小，刺激肠粘膜细胞再生脂肪供能比15%8.6g/500Kcal供能比30%16g/500Kcal2%低脂提高诱导ＣＤ缓解效果适量必须脂肪酸，满足机体需要膳食纤维无无无低渣，适合活动期患者使用百普力/素用法用量活动期：超过600Kcal/d时采用全肠内营养管饲（共识建议）百普力：500ml/瓶，1kcal/ml从稀到浓，先慢后快，由少到多，匀速泵入管饲剂量表第一天第二天第三天第四天速率(ml/h)2030-5050-100100-150时间（h）20201515总量（ml）480600-10001000-15001500按胃肠功能耐受性进行调整百普力/素用法用量缓解期：采用部分肠内营养（PEN）百普素：粉剂125g/袋，500kcal/袋百普素冲调方法：在洁净容器中，注入50-100ml冷/温水，加入1袋（125g)百普素，充分混合。待粉剂完全溶解后，再加温水至500-600ml，轻轻搅拌混匀即可。口服使用：一袋/天，每袋可分成2-3次服用，冲调后24h内使用可混入粥、汤等饮食中使用肠内营养制剂分类与选择消化道功能是选择肠内营养制剂的关键ASPEN.StandardsforNutritionSupport:AdultHospitalizedPatients.NutritioninClinicalPractice.2010,25(4):403-414肠内营养种类要素膳（elementaldiet）氨基酸单体：爱伦多、维沃短肽类：百普力、百普素非要素膳(non-elementaldiet)整蛋白制剂：能全素、能全力、安素等匀浆饮食（食物类）组件膳(modulediet)特殊应用膳食要素膳的特点优点：不需消化，易吸收无渣缺点：口感差渗透压相对较高除一般患者外，特别合适胃肠功能障碍患者：短肠综合征炎性肠病胰腺炎放射性肠炎…….整蛋白制剂的特点整蛋白氮源大分子，接近等渗口感好需要完善的消化吸收功能常见整蛋白肠内营养剂—纽迪希亚纽迪希亚制剂特点适用人群能全力1.营养均衡金标准制剂，适合胃肠功能健全患者2.6种混合膳食纤维3.高单不饱和脂肪酸（MUFA）能全力1.5高能1.5kcal/ml特别适合高热卡需求，限液患者康全力1.低碳水化合物三重机制适合高血糖患者使用2.高MUFA3.6种混合膳食纤维康全甘1.蛋白供能比高1.适合蛋白需求高的患者

2.适合肝胆供能障碍患者

3.脂肪泻患者2.高中链甘油三酯（MCT）3.无膳食纤维、口感好能全素1.粉剂，价格便宜，口感好适合长期口服患者2.营养均衡，类胡萝卜素抗氧化3.不含膳食纤维，无渣常见整蛋白肠内营养剂——华瑞华瑞制剂特点适用人群瑞代1.缓释淀粉和果糖糖尿病、应激性高血糖患者2.膳食纤维（以不溶性为主）瑞高1.高能1.5kcal/ml适合高热卡需求，限液患者2.高蛋白、高脂、高MCT、瑞能1.高脂低糖，1.3kcal/ml适合肿瘤患者？

患者脂质代谢异常，是否能代谢如此多的脂肪？

肠道对W-3的吸收利用率约在20%，

且治疗作用要求高，配方含量能否有意义？2.W-3免疫组分较高3.200ml规格瑞素1.高MCT，无膳食纤维适合术前、术后患者营养支持2.价格较便宜瑞先1.富含MCT，优化脂肪供能系统适合高热卡需求，限液患者

适合长期使用2.高能，1.5kcal/ml3.膳食纤维常见整蛋白肠内营养剂——雅培雅培制剂特点适用人群安素1.营养均衡，无膳食纤维适合口服补充2.粉剂，香草口味，价格低佳维体1.高MCT，膳食纤维含FOS（低聚果糖）管饲患者2.牛磺酸、L-肉碱肠内营养制剂选择肠功能（动力、消化、吸收）不全的患者建议使用预消化短肽配方。IBD活动期建议减少膳食纤维的摄入。低脂制剂能够提高EN诱导CD缓解的效果。中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组炎性肠病专家共识营养支持治疗专家共识（2013•深圳）中华内科杂志2013，52（12）：1082-1087IBD肠内营养使用参考营养不良，或具营养风险的患者活动期：推荐全肠内营养途径:首选管饲途径，可通过鼻胃管/PEG制剂：首选短肽、氨基酸制剂使用1-3个月：首选短肽（保证必需脂肪酸）其他：低脂、低渣的整蛋白制剂或氨基酸制剂IBD肠内营养使用参考营养不良，或具营养风险的患者缓解期：>600ml/天推荐全肠内营养（EEN）

<600ml/天部分肠内营养（PEN）途径:EEN首选管饲，通过鼻胃管/PEGPEN管饲或口服制剂：

管饲：首选短肽、氨基酸制剂

也可选择低脂、低纤维整蛋白制剂

口服：选择使用口味较好，使用保存方便的制剂

如：百普素、能全素、康全甘

安素附录：肠内营养制剂成分表比较市售EN制剂配方比较---蛋白质EN制剂类别商品名蛋白质En%蛋白质来源预消化配方氨基酸短肽配方百普力/素16乳清蛋白氨基酸配方维沃15.3不详整蛋白配方标准配方能全力/素16酪蛋白瑞素15大豆蛋白、酪蛋白佳维体15.5酪蛋白安素14大豆蛋白、酪蛋白高能配方高能能全力16酪蛋白瑞先15大豆蛋白、酪蛋白瑞高20大豆蛋白、酪蛋白疾病特异性配方康全力17.1大豆蛋白瑞代15大豆蛋白伊力佳16.7酪蛋白康全甘20酪蛋白瑞能18大豆蛋白、酪蛋白En%：供能比，即蛋白质产生的能量占总能量的百分比市售EN制剂配方比较---脂肪EN制剂类别商品名脂肪En%预消化配方氨基酸短肽配方百普力/素15氨基酸配方维沃2.4整蛋白配方标准配方能全力/素35瑞素30佳维体30安素32高能配方高能能全力35瑞先35瑞高35疾病特异配方康全力38.3瑞代32伊力佳49康全甘30瑞能50长链甘油三酯(LCT)27由长链饱和的和不饱和的脂肪酸组成(C14-C24)LCT的来源是由鱼等海产品、植物油和人造黄油提供它们不易溶于水需要胆汁酸乳化、脂肪酶催化分解和肉毒碱转运，完成消化、吸收、分解、代谢与中链甘油三酯比较，难于被吸收

其中包含有必需脂肪酸中链甘油三酯(MCT)28由中链脂肪酸组成(C8-C12)，属于饱和脂肪酸（SFA）MCT的天然来源是椰子脂肪链较短，相对易溶于水，可直接吸收入血，不必像LCT一样经淋巴途径才能入血不需肉毒碱转运，直接进入线粒体氧化供能适用于脂肪吸收障碍的患者，尤其是重症患者。市售EN制剂配方比较---MCTEN制剂类别商品名脂肪En%MCTEn%MCT在脂肪中的比例（%）预消化配方氨基酸短肽配方百普力/素15747氨基酸配方维沃2.400整蛋白配方标准配方瑞素301137高能配方瑞先3511.433瑞高352057疾病特异性配方康全甘301860瑞能501632饱和脂肪酸（SFA）正常成人摄入不宜超过总脂肪量的25%过高导致细胞膜、核膜流动性降低，影响信号传导血管弹性下降，动脉硬化脂质代谢障碍市售EN制剂配方比较---SFAEN制剂类别商品名脂肪En%SFAEn%SFA在脂肪中的比例%整蛋白配方标准配方能全力/素353.510佳维体307.625安素324.815高能配方瑞高352160疾病特异配方康全力38.34.411.5瑞代32515.6瑞能502040老年人应避免应用脂肪中SFA比例大于25%的产品单不饱和脂肪酸（MUFA）32富含MUFA的膳食明显降低血清总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇降低2型糖尿病患者的血糖水平，尤其对餐后血糖水平的降低更加明显在保证必需脂肪酸供给的前提下，应尽可能提高MUFA含量，正符合地中海饮食中脂肪的标准正常成人摄入应超过总脂肪量的50%市售EN制剂配方比较---MUFAEN制剂类别商品名脂肪En%MUFAEn%MUFA在脂肪中的比例%整蛋白配方标准配方能全力/素352160佳维体3010.635安素327.824疾病配方康全力38.32668瑞代32722市售EN制剂配方比较---碳水化合物EN制剂类别商品名碳水化合物来源碳水化合物供能比%预消化配方氨基酸短肽配方百普力/素麦芽糊精69氨基酸配方维沃麦芽糊精，食用淀粉82.3整蛋白配方标准配方能全力/素麦芽糊精49瑞素麦芽糊精55佳维体玉米麦芽糊精、玉米糖浆54.5安素水解玉米淀粉和蔗糖54高能配方高能能全力麦芽糊精49瑞先麦芽糊精、玉米淀粉50瑞高麦芽糊精45疾病特异配方康全力70%木薯淀粉，30%果糖44.6瑞代70%木薯淀粉+玉米淀粉，30%果糖53伊力佳麦芽糊精、果糖34.3康全甘麦芽糊精50瑞能麦芽糊精30市售EN制剂配方比较---VMS商品名（能量密度）VitA(mcgRE)VitE(mga-TE)VitC(mg)Zn(mg)Cu(mcg)Mn(mg)Se(mcg)Cr(mcg)类胡萝卜素(mg)百普力/素821.3101.21800.335.76.70.2能全力/素(1.0)821.3101.21800.335.76.70.2瑞素(1.0)600.754.50.751000.23.7550安素（1.0）781.59151.21160.274.444.44无标记康全力(0.75)621.9110.91350.255.690.15瑞代(0.9)6