医院临床诊疗技术操作规范

临床诊疗技术操作规范目

录【注射术】..........................................................................1一、皮内注射法......................................................................1二、皮下注射法......................................................................2三、肌内注射法......................................................................2四、静脉注射法......................................................................4[穿刺术]............................................................................5一、股静脉穿刺术....................................................................5二、颈内静脉穿刺术..................................................................6三、锁骨下静脉穿刺术...............................................................7四、动脉穿刺术.....................................................................8五、静脉压测定....................................................................9六、胸膜腔穿刺术...................................................................10七、胸膜腔闭式引流术..............................................................12八、腹膜腔穿刺术...................................................................14九、肝穿刺抽脓术及活体组织检查术....................................................15十、骨髓穿刺术.....................................................................18十一、腰椎穿刺术....................................................................20十二、四肢关节腔穿刺术..............................................................21十三、心包穿刺术....................................................................22十四、耻骨上膀胱穿刺及引流术........................................................24十五、中心静脉压测定术..............................................................25十六、环甲膜穿刺术..................................................................26十七、体表肿块穿刺取样活检术........................................................27[插管技术]..........................................................................28一、胃插管术及胃肠减压术............................................................28二、三腔二囊管食管、胃底压迫止血法..................................................30三、导尿术..........................................................................31四、鼻塞、鼻导管吸氧法..............................................................五、雾化吸入疗法....................................................................35六、气管插管术......................................................................36七、颅内压监护术..................................................................37[无菌技术].........................................................................38一、手术人员洗手术.................................................................38二、穿无菌手术衣、戴无菌手套......................................................40三、穿、脱隔离衣..................................................................41[切开技术]........................................................................41一、气管切开术...................................................................42二、静脉切开术....................................................................43三、动脉切开与动脉输血术..........................................................44四、脓肿切开引流术...............................................................45【清创、换药术】...................................................................46一、清创缝合术...................................................................46二、换药术.......................................................................47三、外科手术后拆线法..............................................................48【急救技术】.....................................................................

49一、现场心肺复苏术...............................................................

49二、胸内心脏按压术................................................................52三、洗胃术.......................................................................53四、呼吸机的临床应用............................................................55五、急救止血法...................................................................56六、骨折的复位...................................................................58七、小夹板固定术.................................................................59【妇产科检查】..................................................................60一、妇科检查....................................................................60二、产前检查.....................................................................63结核菌素皮试......................................................................64肛门直肠指诊....................................................................65

[注射术]一、皮内注射法【目的】将小剂量药液注射于皮表和真皮之间。1、用于各种药物过敏试验，以观察局部反应。2、用于预防接种。3、用于局部麻醉的先驱步骤。【部位】1、皮肤试验：取前臂掌侧下1/3处。2、预防接种：常选用三角肌下缘部位注射。3.局部麻醉时，在需麻醉的局部皮内注一皮丘，再行局麻。【准备工作】1、用物：注射盘内备1ml无菌注射器和4.5号针头、75%酒精（安尔碘）、棉签、弯盘，按医嘱备药液及急救药盒等。2、向病人说明目的，消除其顾虑，必须询问病人有无药物过敏史，如有过敏史则不能用过敏的药物做皮试。【操作方法】1、备齐用物携至病员处，将注射器内空气排尽。2、选定注射部位，用75%酒精消毒皮肤，待干，忌用碘酊消毒，以免出现碘过敏反应引起混淆。3、左手绷紧注射器部位皮肤，右手持注射器，针头斜面向上，和皮肤呈5°角刺入真皮和表皮之间。针头斜面完全进入皮内后，放平注射器，左手拇指固定针栓，准备注入药物0.1ml，使局部形成一圆形隆起的皮丘，皮肤变白，毛孔变大。4、注射完毕，迅速拔出针头，切勿按揉。再次核对；嘱病员留观15～20分钟，按时观察反应。5、如做对照试验，须更换另一注射器及针头，在另一侧相应部位注入0.1ml等渗盐水，20分钟后，对照观察反应。【问答】1、青霉素过敏试验的注意事项。（1）停药超过1天以上或药物批号有更换时必须重做过敏试验；（2）试剂要新鲜，不得超过4～6小时；（3）试验前准备好急救药盒，内有注射器及0.1%肾上腺素；（4）防止迟发反应，继续观察10～15分钟，并在注射药物前再观察一次；（5）皮试结果阳性者需作生理盐水对照，确为阳性者做好记录，并告知病员；（6）一人一针一管，余液不得给另外患者使用；（7）患者不宜空腹时进行皮试。2、临床上常需作皮试可捏起注射部位皮肤，迅速刺入的药物有哪些？青霉素，破伤风抗毒素，细胞色素C，普鲁卡因，链霉素，碘，头孢菌素类等。3、青霉紊皮试液应注入的剂量是多少？应该注入的准确剂量为20或50单位（0.1ml）。二、皮下注射法【目的】将小剂量药液注入皮下组织。1、常用于不宜口服给药，要求较口服该药产生作用迅速又较肌内或静脉注射吸收为慢的情况。2、局部供药，如局部麻醉用药。3、预防接种，如各种菌苗、疫苗的预防接种。4、特殊药物的注射，如胰岛素、肾上腺素、阿托品等。【部位】上臂三角肌下缘，上臂外侧，腹部，大腿外侧。【准备工作】用物：注射盘内备1～2ml无菌注射器和5.5～6号针头，皮肤消毒剂（2%碘酊、75%酒精）棉签、弯盘。【操作方法】1、携用物至病床边，核对无误后，选择注射部位，用2%碘酒和75%酒精进行皮丘消毒，待干。2、将药液吸进注射器，排尽空气。3、左手绷紧局部皮肤，右手持注射器，食指固定针栓，针头斜面向上，和皮肤呈30头的二分之一至三分之二；放开左手，以右手固定针栓，左手抽吸无回血，即可推注药液。4、注射毕，用干棉签轻压针刺处，快速拔针，按压至无液渗出。5、再次核对，整理患者，清理用物。【问答】经常皮下注射的患者，注射时应该注意事项有哪些？（1）应主意更换部位。如糖尿病患者注射胰岛素，必须建立轮流交替注射部位的计划，以免影响药液吸收及局部组织萎缩，防止注射部位感染。（2）必须用1～2ml注射器抽～40°角，过瘦患者吸药液，以保证药剂量准确。三、肌内注射法【目的】将少量药液注入肌肉组织内的方法。1、适宜于注射刺激性较强或药量较大的药物。2、不宜或不能作静脉注射，又要求比皮下注射更迅速发生疗效者。【部位】一般选择肌肉较厚，离神经、血管较远的部位。常用臀大肌，其次臀小肌、股外侧肌及上臂三角肌。1、臀大肌注射定位法：注射时应避免刺伤坐骨神经。定位方法有两种：①十字法：从臀裂顶点向左或右侧划一水平线，然后从髂嵴最高点上作一垂直平分线，在外上方1/4处为注射部位。②联线法：取髂前上棘和尾骨连线的外上1/3处为注射部位。2、臀中肌、臀小肌注射定位法：①食指尖与中指尖分别置于髂前上棘和髂嵴下缘处，这样髂嵴、食指、中指构成了一个三角形，注射部位在食指和中指构成的角内。②髂前上棘外侧三横指处（小儿以自己的手指宽度为标准）。3、股外侧肌注射定位法：部位为大腿中段外侧，大约7.5cm宽，位于膝上10cm，髋关节下10cm左右。4、上臂三角肌注射定位法：部位为上臂外侧，肩峰下2～3横指处。【准备工作】1、查对注射卡、检查药品质量。2、准备合适的注射器，抽吸好药液。3、治疗盘中，无菌巾内放抽好药液的注射器和针头，皮肤消毒剂、棉签、弯盘、注射卡，根据需要准备急救药。【操作方法】1、携用物至床旁，三查七对。向病人做好解释，取得合作。2、协助病人取正确的姿势，选择注射部位。3、常规消毒皮肤，待干。排尽注射器内空气。4、左手绷紧皮肤，右手持针，垂直快速插入，进针约为三分之二（约2.5～3cm），消瘦者及病儿可用手指紧捏肌肉注射。5、一手固定针头，一手回抽注射器确认无回血，缓慢注入药液后，以干棉签按压针眼处，迅速拔针，并继续按压片刻。6、再次核对患者，观察反应，整理患者及用物。【问答】肌内注射注意事项有哪些？（1）切勿把针头全部刺入，以防针梗从根部衔接处折断。万一针头折断，应该保持局部与肢体不动，速用血管钳夹住断端拔出，如全部埋入肌内，需请外科医生手术取出。（2）需长期作肌内注射的病人，注射部位应交替更换，并用细长针头，可避免或减少硬结的发生。（3）需要两种药液同时注射时，要注意配伍禁忌并根据药液量、粘稠度和刺激性的强弱，选择合适的注射器和针头。（4）2岁以下婴幼儿不宜选用后臀注射，因为有损伤坐骨神经的危险。以选用臀中肌、臀小肌处注射为佳。（5）避免在瘢痕、硬结、发炎、皮肤病及旧针眼处进行注射；淤血及血肿部位亦不宜进行注射。（6）进针后回抽若见有回血时，可拔出少许再试回抽，无回血才可推进药液。四、静脉注射法【目的】自静脉注入药液，使药液直接进入血液循环而迅速生效。1、不宜口服、不宜皮下或肌内注射，又需要迅速发生药效时，可采用静脉注射法。2、作诊断检查，由静脉注入药物，如作肝胆管、肾、胆囊等x线造6影检查。3、输液或输血。4、静脉营养治疗。【部位】常用肘部（贵要静脉、正中静脉、头静脉）、腕部手背、足背、踝部等处浅静脉。【准备工作】治疗盘内盛无菌注射器和针头或头皮针，无菌持物钳、皮肤消毒剂、棉签、药液、砂轮、止血带、弯盘、注射单、小垫枕。【操作方法】1、仔细查对药品后，常规消毒，吸取药液，排尽空气，空安瓿套于针头上，放在无菌盘内。2、携用物至床边，三查七对。做好解释，取得合作。3、选择合适静脉，在穿刺部位垫小枕。在穿刺处近心端6cm处系止血带，常规消毒皮肤，待干。嘱病人握拳。4、排尽注射器内空气，再次查对药物。5、左手拇指绷紧注射器部位皮肤，右手持注射器使针头与皮肤成20～25°角，从静脉上方或侧方刺入皮下，再沿静脉方向替行刺入静脉，见回血再顺静脉进针少许（约0.5～1cm），嘱病员松拳，右手继续固定注射器与针头。6、松开止血带，缓慢注入药液。7、注射毕，用干棉签按压静脉穿刺处皮肤，迅速拔出针头，局部以干棉签按压片刻。再次核对，观察注射后有无不良反应。8、整理患者及用物。【问答】1、静脉注射常用的静脉有哪些？肘窝的贵要静脉，正中静脉、头静脉或手背、足背、踝部等处浅静脉。婴幼儿头皮静脉亦常选用。2、静脉注射时应该怎样选择合适的静脉？选择粗直、弹性好、不易滑动、易于固定的静脉，并应避开关节和静脉瓣。3、如何静脉注射刺激性强的药物？对组织有强烈刺激的药物，应另备有等渗盐水的注射器（三通接头也可），注射时先做穿刺，并注入少量生理盐水，证实针头确在血管内，再取下注射器（或打开三通接头将药液注入），换另一有药液的注射器进行注射，注射完后再推入少许生理盐水，以免药液漏至组织外引起组织坏死。4、刺激性强的药物漏出血管外，如何处理？应停止静脉注射,拔针。并立即用生理盐水配成0.25%普鲁卡因进行局部封闭。如果是碱性药液外漏，可加入适量维生素C同时封闭。[穿刺术]一、股静脉穿刺术【目的】1、需长期输液而外周静脉因硬化、塌陷致穿刺困难者。2、危重病人及采血困难病人急症处理；常用于急救时作加压输液、输血或采血标本等。3、中心静脉压测定。【部位】股静脉位于股三角区的股鞘内，在腹股沟韧带下方紧靠股动脉内侧。【准备工作】1、了解、熟悉病人病情。2、与病人及家属谈话，交代检查项目、大致过程、可能出现的并发症等，并签字知情同意书。3、器械准备，皮肤消毒剂、无菌棉签、手套、洞巾、注射器及7～8号针头、试管、输血或输液用物、纱布以及胶布。4、操作者熟悉操作步骤，戴帽子、口罩。【操作步骤】1、病人取平卧位，其穿刺下肢轻微外展外旋，小腿屈曲成90°角，穿刺侧臀下垫一小砂袋或小枕。2、消毒局部皮肤，戴无菌手套，铺无菌洞巾。在腹股沟韧带中心的内下方1.5～3.0cm，股动脉搏动内侧为穿刺点。于穿刺点处轻轻压迫皮肤及股静脉并稍加固定。3、右手持注射器，使针头和皮肤呈直角或45°角，在股动脉内侧0.5cm处刺入，然后缓缓将空针上提并抽吸活塞，见抽出血液后即固定针头位置，抽取需要的血量或输入液体。9技术操作规程4、注射完毕后拔出针头，消毒局部皮肤，用无菌纱布加压止血1～2分钟不出血为止。5、采血则取下针头，将血顺标本管壁缓慢注入，贴标签送检。【问答】1、如何确定股静脉穿刺注射的部位？股静脉位于股三角区股鞘内。穿刺点位于紧靠股动脉内侧0.5cm处。2.股静脉穿刺时应该注意的事项。（1）严格无菌操作，防止感染。（2）如抽出为鲜红色血液提示穿入股动脉，应立即拔出针头，用无菌纱布紧压穿刺处5～10分钟，直至无出血为止。（3）抽血或注射完毕，立即用无菌纱布压迫数分钟，以免引起局部出血或血肿。（4）尽量避免多次反复穿刺，以免形成血肿。二、颈内静脉穿刺术【目的】1、需长期输液而外周静脉因硬化、塌陷致穿刺困难者；2、危重病人及采血困难病人急症处理；常用于急救时作加压输液、输血或采血标本等。3、中心静脉压测定。【部位】颈总动脉外侧。【准备工作】1、了解、熟悉病人病情。2、与病人及家属谈话，交代检查目的、大致过程、可能出现的并发症等，并签字知情同意书。3、器械准备，皮肤消毒剂、无菌棉签、手套、洞巾、注射器、试管、输血或输液用物、纱布以及胶布。若行颈静脉内插管术，应备穿刺套管针、硅胶管、输液装置、2%利多可因。4、操作者熟悉操作，戴帽子、口罩。【操作方法】1、病人取仰卧位。如需穿刺后插管，则选用右侧颈内静脉为宜。病人头偏向左侧，头后仰，肩下垫一小枕，显露胸锁乳突肌。该肌的锁骨头内缘于乳突连线的外侧即颈内静脉的位置。2、局部消毒穿刺点皮肤。3、术者戴无菌手套。如需插管应铺无菌巾。穿刺点用2%利多卡因麻醉。4、穿刺点的选择及穿刺方法：常用穿刺点位颈部中段处。（1）颈部中段穿刺：右手持注射器，在颈部中段穿刺点上，将针尖刺入皮肤，穿过胸锁乳突肌，与皮肤呈30～40°角刺入颈内静脉，即可见回血。如系套管针，刺入后即可取出针芯，放入硅胶管。（2）颈部下段穿刺：穿刺点在胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头和锁骨三者形成的三角区之顶部。穿刺针与皮肤呈30～40°角，向尾端外侧方向，在锁骨后沿第1肋骨前端的内缘向下渐进。【问答】颈内静脉穿刺时应该注意的事项。1、严格执行无菌操作规程。2、准确选择穿刺点，掌握好穿刺针的方向，避免发生并发症，如气胸、血胸、血肿、气栓、神经损伤、感染等。3、防止误伤颈总动脉。万一误伤，应立即拔针，并压迫止血。4、颈部下段穿刺易损伤颈前静脉及穿破胸膜，故少用为妥。5、插管术后，应观察有无渗液、渗血，可将导管稍稍移出一些，以免导管回旋于血管内引起液体反流。用消毒敷料按压局部3～5分钟以防局部血肿。穿刺部位每日更换敷料1次。每次输液结束后，将导管末端针头用无菌纱布包裹扎紧，防止空气进入，固定好备用。对凝血机制障碍、肺气肿、剧烈咳嗽者、不宜行颈静脉穿刺。三、锁骨下静脉穿刺术【目的】1、用于短时间内需要大量输血或输液而外周静脉穿刺困难者。2、用于中心静脉压测定、肺动脉插管、心血管造影。3、用于休克时抢救时的静脉输液通道，以及作静脉高营养疗法之用。【部位】锁骨中点下缘1cm处。【准备工作】1、了解、熟悉病人病情。2、与病人及家属谈话，交代检查目的、大致过程、可能出现的并发症等，并签字知情同意书。3、器械准备，皮肤消毒剂、棉签、5ml无菌注射器2副、锁骨下静脉穿刺包，纱布、三通管、无菌塑料管、无菌手套、1～2%利多卡因、无菌盐水等。4、操作者熟悉操作步骤，戴帽子、口罩。【操作方法】1、病人取仰卧位，肩下垫一小枕，使锁骨突出。穿刺侧之肩部略上提、外展，使上臂三角肌膨出部变平，以利穿刺。也可将床尾抬高，以利穿刺时血液回流，避免空气进入静脉发生气栓。2、以穿刺点为中心，常规消毒皮肤，消毒范围大于孔巾口。3、用5ml注射器吸取生理盐水5ml，排净空气。4、选好穿刺点，局麻后进针。针尖指向锁骨内侧端方向，与胸骨纵轴约成40°角，与胸壁平面约成15°角，以恰能穿过锁骨与第1肋骨的间隙为准，紧贴锁骨背面缓缓刺入。当刺入3～4cm后有穿透感，继续进针，当有第二次减压穿透感时抽动活塞，如有静脉血流入注射器，证明已刺入锁骨下静脉。从皮肤至锁骨下静脉，成人4～7cm,儿童1～3cm。5、穿刺成功后，穿刺针稍推进，取下注射器后堵住针口，在病人呼吸后屏气状态下把充满生理盐水的塑料导管由针孔插入。成人一般10～15cm，儿童5～10cm，导管可达右心房入口处，然后固定导管，慢慢退出穿刺针。6、插入导管能再次证明回血通畅后，一手固定塑料导管，另一手将锁骨下静脉穿刺针徐徐退出取下，用胶布固定好塑料导管，局部覆盖无菌纱布，调节流速，并协助病人卧于舒适体位。【问答】锁骨下静脉穿刺时应注意的事项。1、准确掌握适应症，严格执行无菌操作。2、尽量选右侧穿刺，准确选好穿刺点，掌握好穿刺针的进针方向，以防发生并发症，如气胸、血胸、气栓、神经损伤、感染等。3、更换接头、注射器和插管时，均应在病人呼气后屏气状态下进行，以免吸入空气，发生气栓。4、胶管与玻璃接头连接处应紧密，或用线扎紧，以免漏气。5、锁骨下静脉压力较低，约为0～0.588kPa，吸气时为负压，因此在输液过程中决不能使输液瓶滴空，并应使一段输液管低于病人心脏水平。四、动脉穿刺术【目的】1、严重休克需急救的病人，经静脉快速输血后情况未见改善，须经动脉提高冠状动脉灌注量及增加有效血容量。2、麻醉或手术期以及为重病人持续监测动脉血压。3、施行特殊监测或治疗，如血气分析，选择性血管造影和治疗，心导管置入，血液透析治疗等。【部位】桡动脉、锁骨下动脉、肱动脉、股动脉。【准备工作】器械准备，皮肤消毒剂、无菌棉签、手套、注射器、纱布以及胶布、0.4%枸橼酸钠生理盐水或肝素生理盐水冲洗液。【操作方法】1、充分暴露穿刺部位，确定动脉走向，扪及搏动明显处。2、常规作广泛性皮肤消毒。3、术者以左手食指及中指固定欲穿刺的动脉，右手持注射器（肝素生理盐水冲洗），在两指间垂直穿入动脉，穿刺成功后，以右手固定针头，保持针头方向及深度，左手以最大速度内注射药液或采血。4、操作完毕迅速拔针，局部用无菌纱布而加压不少于5分钟。【问答】动脉穿刺时应注意哪些事项？（1）穿刺点应选动脉搏动最明显处，消毒面积较静脉穿刺广。（2）做血氧分析师，空针内绝不能进入空气。（3）操作完毕，局部必须加压5分钟，直至无出血为止。五、静脉压测定【适应症】右心衰竭，心包积液或缩窄性心包炎等疾病时，了解静脉压增加情况。【准备工作】1、术前嘱病员卧床休息15～30分钟，使全身肌肉放松。2、器械准备：10ml注射器、18号针头、测压管、三通活栓接头、无菌注射用生理盐水或3%枸橼酸钠溶液、止血钳、消毒药品、棉签。【操作方法】1、患者平卧或取半卧位，脱下衣袖，肌肉放松，使上肢静脉不受压迫，保持血流通畅。2、病员上肢外展伸直，使上肢与躯体成45～60°角，置穿刺静脉于腋中线水平，半卧位时相当于第4肋软骨水平。3、解开无菌包，向测压管内注入生理盐水或3%枸橼酸钠溶液，使测压管充满溶液，用止血钳夹紧备用。4.取肘前静脉作为穿刺部位，常规消毒皮肤。5、用附有18号针头之注射器抽取生理盐水1～2ml，行肘前静脉穿刺，确定针头在静脉内后，注入少量生理盐水，观察静脉是否通畅。取下注射器，将测压管连接于针头上，待测压管内液体稳定不再下降时，记下压力表上水柱的高度，即为肘静脉压。若有三通栓接头，可将注射器接上三通接头，穿刺前将活栓转动，使注射器与针头相通。穿刺成功后，再转动活栓，使测压管与静脉相通，进行测压。【问答】1、静脉压增高可见于哪些疾病？可见于右心房衰竭、心包积液、缩窄性心包炎、肺气肿、上腔静脉受压（如肿瘤压迫）或血栓形成。2、静脉压测定时，应该注意哪些事项？①病人应安静放松，静脉近心端血流必须通畅，不能有任何回流受压；②接测压管时，应避免血液回流到测压管内；③穿刺时应选用18号针头，以保证血流通畅。3、静脉压的正常值时多少？静脉压可因测量的部位不同而有所差异，临床上一般以肘前静脉为准，肘静脉压正常值为0.296～1.42kPa（30～145mmH2O），平均0.97kPa(99mmH2O)。六、胸膜腔穿刺术【适应症】1、原因未明的胸腔积液，可作诊断性穿刺，作胸水涂片、培养、细胞学和生化学检查以明确病因。2、胸腔大量积液、气胸产生压迫症状，可抽液或抽气以减压；急性脓胸或恶性肿瘤侵及胸膜引起积液，可抽液或注入药物。【禁忌症】出血性疾病及体质衰弱、病情危重，难于耐受操作者应慎用。【准备工作】1、了解、熟悉病人病情。2、与病人及家属谈话，交代检查目的、大致过程、可能出现的并发17技术操作规程症等，并签字知情同意书。3、器械准备，胸腔穿刺包、皮肤消毒剂、麻醉剂、无菌棉签、手套、洞巾、注射器、纱布以及胶布。4、操作者熟悉步骤，戴帽子、口罩。【操作方法】1、病人取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂，自然呼吸。卧床者可取半坐位，患侧前臂上举抱于枕部。2、穿刺点定位：胸腔穿刺抽液：穿刺点可性超声波定位，或选择胸部叩诊实音最明显部位进行穿刺，穿刺点可用龙胆紫在皮肤上做标记，常选择：①肩胛下角线7～8肋间。②腋后线7～8肋间。③腋中线6～7肋间。④腋前线5～6肋间。包裹性胸腔积液，可结合X线及超声波定位进行穿刺。气胸抽气减压，穿刺部位一般选取患侧锁骨中线第2肋间或腋中线4～5肋间。3、常规消毒皮肤。自穿刺点部位由内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约为15cm。打开穿刺包，戴无菌手套，铺盖消孔巾，检查穿刺包内器械，注意穿刺针是否通畅。4、局部麻醉：选下一肋骨的上缘为穿刺点，用2%利多卡因局部麻醉，先注射皮下出现皮肤橘皮样皮丘改变，然后自皮肤至胸膜壁层进行逐层麻醉。注药前应回抽，观察无气体、血液、胸水后，方可推注麻醉药。5.穿刺：先用止血钳夹住穿刺针后的橡皮胶管，以左手固定穿刺部位局部皮肤，右手持穿刺针（用无菌纱布包裹），沿麻醉部位经肋骨上缘穿刺点胸壁缓慢进针，当针锋抵抗感突然消失后表示针尖已进入胸膜腔，助手用止血钳协助固定穿刺针以防刺入过深损伤肺组织，术者接上50ml注射器，在助手松开夹闭穿刺针胶管止血钳后抽吸胸腔积液，注射器抽满后，助手用止血钳夹紧胶管后取下注射器，防止空气进入胸腔，将液体注入盛器中，记量并送化验检查。若用三通活栓式穿刺针穿刺，穿刺前先将活栓转到与胸腔关闭处，进入胸腔后接上注射器，转动三通活栓，使注射器与胸腔相通，然后进行抽液。注射器抽满液体后，转动三通活栓，使注射器与外界相通，排出液体。抽液不宜过快、过多。诊断性抽液，50～100m;减压性抽液，首次不超过600ml，以后每次抽液不超过1000ml。如为脓胸则应每次尽量抽净。做细胞学检查时，至少抽取100ml，并立即送检，以免细胞自溶。如需胸腔内注药，在抽液完后，将药液用注射器抽好，接在穿刺针后胶管上，回抽少量胸水稀释，然后缓慢注入胸腔内。气胸抽气减压治疗，在无特殊抽气设备上，可以按抽液方法，用注射器反复抽气，直至病人呼吸困难缓解为止。6、术后处理（1）抽液完毕后拔出穿刺针，消毒穿刺点覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位，以胶布固定，嘱病人静卧休息。（2）观察术后反应，注意并发症，如气胸、肺水肿等。【问答】1、胸腔穿刺的目的是什么？（1）诊断性穿刺：确定胸腔内有无积液；通过穿刺液化验及病理检查，确定积液的性质或病因。（2）治疗性穿刺：通过抽液或抽气，减轻胸腔内压迫。胸腔内注入药物治疗脓胸、胸膜炎等。2、为什么胸腔穿刺须从肋骨上缘进针？因为肋间神经及动、静脉沿肋骨下缘行走，经肋骨下缘穿刺容易损伤血管和神经。3、为什么胸腔穿刺抽液量，每次不应超过600～1000ml？胸腔穿刺抽液量过多、过快，会使胸腔内压突然下降，肺血管扩张，液体渗出增多，可造成急性肺水肿。4、胸腔穿刺时出现胸膜反应有哪些表现？如何处理？胸膜反应表现为头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、血压下降、脉细、肢冷、昏厥等。发现胸膜反应，应立即停止抽液，让患者平卧。观察血压、脉搏的变化。必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.3～0.5ml，或进行其他对症处理。5、为什么胸腔穿刺抽液、抽气选择穿刺部位不同？由于重力关系，坐位或半卧位时，气体集中在胸膜腔上方，液体则集中在胸腔下部，故抽气时穿刺点应悬着在胸腔上部，抽液时选择胸腔下部实音明显的部位。6、胸腔穿刺有哪些并发症？如何处理？除胸膜反应外，尚有血胸、气胸、穿刺口出血、胸壁蜂窝组织炎、脓胸、空气栓塞等。血胸多由于刺破肋间动、静脉所致。发现抽出血液，应停止抽液，观察血压、脉搏、呼吸的变化。气胸可由于胶管未夹紧，漏入空气所致，不必处理。明显气胸多由于刺破脏层胸膜所致，可按气胸处理。穿刺口出血，可用消毒棉球按压止血。胸壁蜂窝组织炎及脓胸均为穿刺时消毒不严格引起细菌感染，需用抗生素治疗，大量脓胸可行闭式引流。空气栓塞少见，多见于人工气胸治疗时，病情危重，可引起死亡。七、胸膜腔闭式引流术【适应症】1、中等量以上的气胸。2、血胸：难以自行吸收或难以用穿刺抽吸法消除的血胸。3、脓胸：量较多，脓液粘稠或并有食管、支气管瘘者。4、开胸手术后均作闭式引流。【准备工作】1、了解、熟悉病人病情。2、与病人及家属谈话，交代检查目的、大致过程、可能出现的并发症的，并签字知情同意书。3、器械准备：胸腔闭式引流手术包、胸腔引流瓶和引流试管、手套、治疗盘（消毒药品、局部麻醉药、纱布、棉签、胶布等）、外用盐水。4、确定引流部位：根据病情选定穿刺点插管部位。5、体位：依病员情况采取坐位或半坐位。取半坐位时患者宜靠近床边，上肢抬高抱头或置于胸前，头转向健侧。6、操作者熟悉操作步骤，戴帽子、口罩。【操作方法】1、肋间切开插管法：多用于病情较危重或小儿脓胸患者。（1）常规消毒后，在确定插管的肋间以2%利多卡因作局部浸润麻醉。（2）用刀在皮肤上作一约3cm长小切口。（3）以中号弯血管钳伸入切口、贴近肋骨上缘向深部逐渐分离，撑开肋间肌，最后穿入胸腔。用血管钳扩大伤口，为插入胸管开辟大小合适的通道。（4）以血管钳夹住胸腔引流管末端，再用另一血管钳纵行夹持引流管的前端将钳尖插在引流管的侧孔内，经胸壁切口插入胸腔。退出血管钳，将胸腔引流管往前推送，使侧孔全部进入胸腔。插管深度以管端在胸腔内3～4cm为宜。如用蕈形管作引流，则使蕈形头刚好留在胸腔内。（5）紧密缝合切口1～2针，利用缝线将引流管固定于胸壁。引流管末端连接于水封瓶内。2、套管针置管法：此种引流术插入的引流管较小，用于排除胸腔内气体或引流较稀薄的液体。（1）麻醉方法同前。于选定引流部位作1～2cm皮肤切口。左手拇指及食指固定好球口周围软组织，右手握住带有闭孔器的套管针，食指固定在距针尖4～6cm处，以防刺入过深，套管针紧贴肋骨上缘，用稳重而持续的力量来回转动使之逐渐刺入，当套管针尖端进入胸腔时有突然落空感。（2）退出闭孔器，将末端被血管钳夹闭的引流管自套管针的侧孔插入，送入胸腔。（3）一手固定引流管，另手退出套管。当套管尖端露出皮肤时，用第2把血管钳靠近皮肤夹住引流管前端，松开夹在管末端的第1把血管钳，以便套管完全退出。（4）调整引流管深度，缝合皮肤切口。固定引流管，末端连接于水封瓶。【问答】1、用血管钳分离肋间组织或插套管针时应该注意什么？肋间血管和神经行走于肋骨下缘，为避免其损伤。分离肋间组织或插套管针时，应紧贴肋骨上缘进行。2、胸腔引流管插入的深度以多少为好，为什么？成人以管端插入你胸腔内3cm左右为宜。儿童为防止引流管插入过深或脱出，可用蕈形管，使蕈形头恰于胸腔内即可。3、如病人有多量液胸和气胸，是否需要插两根胸管分别引流？一般不需要。因为胸腔插管引流后，随着液体排出和肺脏复张，加上鼓励病人咳嗽和呼吸，气体也能排出。4、胸腔插管后为什么要接水封瓶。插在液面下的玻管长度以多少为宜？正常情况下胸膜腔压力随呼吸而改变，一般呼气时压力为-0.294～-0.490kPa（-3～-5cmH2O）吸气时压力为-0.782～-0.978kPa(-8～-10cmH2O)左右。为了防止胸膜腔内的负压将空气吸入胸腔，造成肺萎陷，所以应接水封瓶。插在液面下的玻管长度以2～3cm为宜，过深时，胸内空气不易逸出。5、某气胸病人作插管闭式引流术后，气体源源不断从水封瓶溢出。数量持久不减少，应想到哪些原因？（1）如系胸外伤病人，可能有较大的肺裂伤或支气管断裂。（2）如系自发性气胸，可能有小支气管与胸膜腔相通。（3）如插管处的胸壁切开较大或皮肤缝合不严，吸气时空气可以从管周进入胸，呼气时由管内排出。6、某气胸斌人插管引流后出现大量皮下气肿，可能的原因是什么？如何处理？这种情况常见原因：①引流管欠通畅。②插管部位皮肤缝合严密，但肋间软组织和插管之间有较大空隙，空气由管周逸入皮下。处理方法：使引流管通畅；缝合肋间软组织，消除其与插管之间的空隙，或重新插管。7、胸腔插管引流后。水封瓶内液体柱无波动或波动微弱，可能的原因是什么？可能的原因有：①引流管扭曲。②血块或脓块赌塞。③胸壁切开狭窄压迫引流管。④肺膨胀或膈肌上升降引流管口封闭。⑤包扎创口时折压引流管。8、置胸腔闭式引流管后的病人，术后放置在简便的行军床上休息行不行，为什么？置胸腔闭式引流管偶的病人，不应放在矮小的行军穿上休息。因为一般情况下虽吸气时胸膜腔内的压力波动在-0.782～-0.978kPa（-8～-10cmH2O）,呼气时为-0.294～-.0490kPa(-3～-5cmH2O),但在用力深吸气时，胸腔内压力可达到-4.9kPa(-50cmH2O)。此时引流瓶中的液体可被吸入胸膜腔。八、腹膜腔穿刺术【适应症】1、腹腔积液时抽液化验和病理检查，以协助诊断。2、大量腹水引起严重胸闷、气短者，适量放液以缓解症状。3、行人工气腹作为诊断和治疗手段。4、某些疾病如腹腔感染、肿瘤、结核等可以腹腔内注射药物治疗。5.诊断未明的腹部损伤、腹腔积液，可进行诊断性穿刺明确腹腔内有无积液、积血。【禁忌症】1、严重肠胀气。2、妊娠。3、因既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连者。4.躁动、不能合作或肝昏迷先兆。【准备工作】1、了解、熟悉病人病情。2、与病人及家属谈话，交代检查目的、大致过程、可能出现的并发症等，并知情同意书签字。3、器械准备：腹腔穿刺包、无菌手套、治疗盘（消毒药品、棉签、胶布、局部麻醉药）。4、操作者熟悉操作步骤，戴帽子、口罩。【操作方法】1、嘱患者排尿，以免刺伤膀胱。2、根据病情和需要可取平卧位、半卧位或稍左侧卧位，并尽量使病人舒适，以便能耐受较长手术时间。如放腹水，背部先垫好腹带。3、穿刺点选择：（1）左下腹部脐带与髂前上棘连线的中、外1/3交点处，不易损伤腹壁动脉；（2）侧卧位穿刺点在脐水平线与腋前线或腋中线交叉处较为安全，常用于诊断性穿刺；（3）脐与耻骨联合连线的重点上访1.0cm，稍偏左或偏右1.0～1.5cm处，无重要器官且易愈合；（4）少数积液或包裹性积液，可在B超引导下定位穿刺。（5）若行诊断性腹腔灌洗术，在腹中线上取穿刺点。4、常规消毒皮肤，术者戴无菌手套，铺无菌孔巾，并用2%利多卡因2ml自皮肤至腹膜壁层做局部麻醉。5、术者左手绷紧穿刺点周围皮肤，右手持针经麻醉处垂直腹壁刺入腹腔（大量腹水时穿刺针刺入腹壁后平移1～2cm再垂直刺入腹腔），待感针锋抵抗感突然消失时，表示针头已进入腹腔即可抽取腹水，并将抽出液送检。作诊断性抽液时，可用17～18号长针头连接注射器这节由穿刺点自上向下斜行刺入。抽液后拔出穿刺针。揉压针孔，消毒穿刺点，盖上无菌纱布，用胶布固定。6、腹腔内积液不多，腹腔穿刺不成功，为明确诊断，可行诊断性腹腔灌洗，采用与诊断性腹腔穿刺相同的穿刺方法，把有侧孔的塑料管置入腹腔，塑料管尾端连接一盛有500～1000ml无菌生理盐水的输液瓶，倒挂输液瓶，使生理盐水缓缓流入腹腔，当液体流完或病人感觉腹胀时，把瓶放正，转至床下，使腹内灌洗液借虹吸作用流回输液瓶中。灌洗后取瓶中液体作检验。拔出穿刺针，局部消毒后，盖无菌纱布，用胶布固定。7、腹腔放液减压时，用胸腔穿刺的长针外连一长的消毒橡皮管，用血管钳夹住橡皮管，从穿刺点自下向上斜行徐徐刺入，进入腹腔后腹水自然流出，再接乳胶管放于容器内。放液不宜过多、过快，一般每次不超过3000ml。放液完毕拔出穿刺针，用力按压局部，碘酒消毒后盖上无菌纱布，用胶布固定，缚紧腹带。【问答】1、为什么放腹水时要严密观察病情？因为大量放腹水后，可导致病人水盐代谢失衡，血浆蛋白丢失，甚至发生虚脱、休克、肝昏迷等。2、诊断性腹腔穿刺时，抽出全血样液体，如何辨别是腹腔内出血，抑或穿刺本身所造成的出血？腹腔内出血因腹膜的脱纤维作用而使血液不凝。可将全血样液体置玻片上观察，若血液迅速凝固，多系穿刺针误刺血管所致；若不凝固，即为腹腔内出血。3、防止腹水沿初次在路外渗有哪些方法？①迷路穿刺。②蝶形胶布固定弥合针路。③术后按摩局部1～2分钟。④涂火棉胶封闭。九、肝穿刺抽脓术及活体组织检查术（一）肝穿刺抽脓术【适应症】阿米巴肝脓肿、细菌性肝脓肿。【禁忌症】1、严重出血倾向或凝血功能障碍患者。2、肝血管瘤或肝包虫患者。【准备工作】1、了解、熟悉病人病情。2、与病人及家属谈话，交代检查目的、大致过程、可能出现的并发症等，并知情同意书签字。3、必要时先培训患者行呼吸训练，以配合操作。4、测定出血、凝血时间及血小板计数。5、如疑诊阿米巴性肝脓肿时，应先用灭滴灵、氯喹等抗阿米巴药物治疗2～4日再行穿刺。若疑诊为细菌性肝脓肿则应在抗生素控制下进行穿刺。6、器械准备：肝抽脓包、手套、治疗盘（消毒药品、棉签、胶布、局部麻醉药等）7、操作者熟悉操作步骤，戴帽子、口罩。【操作方法】1、患者仰卧床上，身体右侧靠近床缘，并将右手置于枕后。2、结合超声定位检查结果，以指尖在患者右下胸肋间，寻找一个局限性水肿和压痛最显著的部位作为穿刺点。3、常规消毒局部皮肤，术者戴无菌手套，铺无菌巾、局部麻醉深达肝包膜。4、先用止血钳将连接肝穿刺针头的橡皮管夹住，然后将穿刺针刺入皮肤，嘱病人先吸气，并在呼气末屏息呼吸，此时将针头刺入肝脏徐徐推进，如进入脓腔则可感到阻力突然减低。5、将30ml或50ml注射器接于穿刺针的橡皮管上，松开橡皮管的钳夹，进行抽吸。如未能抽出脓液，可适当转动头方向，或将穿刺针前进或后退少许再行抽吸。必要时可将针头退至皮下改变方向，重新穿刺并抽吸。脓液吸出后，应根据脓液的性状，选送病原学检查。6、拔针后以无菌纱布按压片刻，胶布固定。嘱患者卧床休息8～12小时，密切注意血压、脉搏的改变。如血压稳，可起床活动。【问答】1、疑诊肝脓肿而肝抽脓术未抽到脓液有哪些可能的原因？①进针部位不当，或深度不够。未能抵达脓腔。②针管被皮下组织或血块阻塞，或橡皮管漏气，负压不够。③脓液粘稠阻塞针管。④临床诊断错误。2、进行肝穿刺之前对穿刺针应如何检查？检查穿刺针是否通畅，有无阻塞；橡皮管与穿刺针接合是否牢固；橡皮管粗细是否与注射器接头相吻合。3、肝穿刺抽脓术后应注意哪些事项？病人卧床休息8～12小时，密切观察血压、脉搏及腹部情况。（二）肝脏穿刺活体组织检查术【适应症】1、临床未能确诊的肝脏肿大或黄疸。2、全身性疾病疑有肝脏受累者，如肝结核、系统性红斑狼疮和某些血液系统疾病等。3、肝脏肿瘤。4、肝脏疾病需获得病理组织检查者。【禁忌症】重度黄疸、腹水、凝血功能障碍、右侧胸膜感染、肝包虫病、肝血管瘤及对检查操作不合作者。【准备工作】1、了解、熟悉病人病情。2、与病人及家属谈话，交代检查目的、大致过程、可能出现的并发症等，并知情同意书签字。3、术前测定血型、血小板计数、出血时间、凝血时间、凝血酶原时间。穿刺前胸部X线检查，了解有无气胸、胸膜粘连。4、术前3日应肌注维生素K，剂量为4mg，每日1次。5、嘱病人先行呼吸训练，先吸气，然后再深呼气末屏住呼吸，练习数次，以免配合失误。6、器械准备：肝穿刺包、手套、治疗盘（消毒药品、棉签、胶布、局部麻醉药等）、多头腹带、标本瓶及组织固定液。7、操作者熟悉操作步骤，戴帽子、口罩。【操作方法】1、病人取仰卧位，身体右侧靠近床沿，并将右手置于枕后。2、确定穿刺点，一般取右侧腋中线第8或第9肋间隙或腋前线第9或10肋间隙、肝实音区处穿刺。3、局部常规消毒、术者戴手套、铺无菌孔巾，用2%利多卡因进行局部麻醉、深达肝包膜。4.5ml，5、用橡皮管将穿刺针连接于10ml注射器上，吸入无菌生理盐水3～术者站在患者右侧，左手指固定肋间隙穿刺点，右手持针，先将针沿肋骨上缘与胸壁垂直穿过皮肤，再稍向下向内侧倾斜，刺入约0.5～1.0cm。然后将注射器内生理盐水推出0.5～1.0ml，使穿刺针内可能存留的皮肤及皮下组织冲出，以免针头堵塞。6、将注射器抽成负压，嘱病人先吸气，然后深呼气，并于呼气末屏息呼吸，此时术者将穿刺针迅速刺入肝脏并立即拔出。肝肿瘤可在超声引导下用细针进行肿块穿刺。7、拔针后立即以无菌纱布按压创面数分钟，以胶布固定，并用多头腹带包扎下胸部。8、将活检针内的肝组织注入盛生理盐水器皿中，然后用针头挑出，置于固定液中，送病理检查。【问答】1、如何正确选择穿刺部位？一般取右侧腋中线第8或第9肋间隙或腋前线第9或10肋间隙、肝实音区处。肝肿瘤可在超声引导下用细针进行肿块穿刺。2、肝穿刺进针的深度是多少？深度一般不超过6cm.3、肝穿刺前如何正确准备穿刺针？仔细检查穿刺针管内有无钢丝针芯活塞，其粗细与管径是否吻合，装入针芯后，空气与水能否通过。用橡胶管将穿刺针连接于注射器上能否吸入生理盐水，当封闭针孔时，空针能否造成负压。4、术后应注意哪些事项？术后应卧床24小时，术后4小时内应每半小时测血压1次，严密观察病人一般情况及腹部情况。5、肝穿刺术可能出现哪些并发症？①穿刺局部疼痛。②内出血。③胆汁性腹膜炎。④气胸、胸膜休克。十、骨髓穿刺术【适应症】1、各种白血病诊断。2、有助于缺铁性贫血、溶血性贫血、再生障碍性贫血、恶性组织细胞病等血液病的诊断。3、诊断部分恶性肿瘤，如多发性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓转移肿瘤等。4、寄生虫病检查，如找疟原虫，黑热病病原体等。5、骨髓液的细菌培养。【禁忌症】血友病者禁作骨髓穿刺。有出血倾向患者，操作时应特别注意。【准备工作】1、了解、熟悉病人病情。2、与病人及家属谈话，交代检查目的、大致过程、可能出现的并发症等，并知情同意书签字。3、器械准备：骨髓穿刺包，手套，治疗包（消毒药品、棉签、胶布、局部麻醉药等），载玻片10张（推玻片1张），按需要准备染色体培养瓶、基因检查抗凝管、细菌培养管、肝素及酒精灯、火柴。4、操作者熟悉操作步骤，戴帽子、口罩。【操作方法】1、穿刺部位：①髂前上棘穿刺点：位于髂前上棘后1～2cm的髂嵴上；②髂后上棘穿刺点，位于骶椎两侧，臀部上方突出的部位；③胸骨穿刺点：胸骨柄或胸骨体相当于第一、第二肋间隙的位置；④腰椎棘突穿刺点：位于腰椎棘突突出处。2、病人体位：胸骨和髂前上棘为穿刺点时，病人取仰卧位；棘突为穿刺点时病人取坐位或侧卧位；髂后上棘为穿刺点时病人取侧卧位。3、消毒穿刺取皮肤。解开穿刺包。戴无菌手套。检查穿刺包内器械。铺无菌孔巾。4、在穿刺点用2%利多卡因作局部皮肤、皮下及骨膜麻醉。5、将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度位置上（胸骨穿刺约1.0cm，髂骨穿刺约1.5cm）。术后左拇指和食指固定穿刺部位皮肤，右手持针向骨面垂直刺入（胸骨穿刺时，应保持针体与胸骨成30～40°角）。针尖接触骨质后，左右旋转针体，缓慢钻刺钻入骨质，当感到阻力减少且穿刺针已固定在骨内直立不倒时为止，表示针尖已进入髓腔。6、拔出针芯，以20ml一次性注射器（预留0.5～1ml空气，保持注射器的乳头在最低点）接穿刺针座吸取骨髓0.1～0.2ml，将取得的骨髓液滴在玻片上，助手随即制成均匀薄片。如需做染色体培养/基因检查，用事先抽好1ml稀释肝素（100mlNS+1mg肝素钠）的20ml一次性注射器再取骨髓液2～3ml，注入相应的容器内，立即摇匀，如需作细菌培养，可再用新的一次性注射器取骨髓液2ml，并应将注射器针座及针头及培养基开启处通过酒精灯火焰灭菌。若抽不出骨髓液，可放回针芯，稍加旋转或继续钻入少许，再行抽吸。7、取得骨髓液后，将注射器及穿刺针迅速拔出。消毒穿刺点后盖以无菌纱布，按压1～2分钟后胶布固定。8、取外周血（手指/耳垂）涂片2～3张。【问答】1、判断骨髓取材良好的指标是什么？（1）抽吸骨髓一瞬间，病人有特殊的疼痛感。（2）抽出的骨髓液内含有脂肪小粒。（3）显微镜下可见骨髓特有的细胞。如巨核细胞、浆细胞、组织细胞、原始及幼稚粒、红细胞。（4）骨髓细胞分类计数中杆状核细胞与分叶核细胞之比大于血片细胞分类中的杆状核细胞与分叶核细胞之比。2、骨髓穿刺部位有哪些？一般选取髂前上棘为穿刺点，必要时亦可选用髂后上棘、脊椎棘突、胸骨、胫骨粗隆前下方等部位。3、2岁以下小孩骨髓穿刺选择哪一部位为好？以胫骨粗隆前下方为好，因为其他常用穿刺部位尚未骨化好。4、胸骨骨髓穿刺的位置、进针方向及进针深度如何？胸骨中线第二肋间水平为穿刺点。进针方向使与骨面成30°～45°角，向头侧倾斜。进针深度约1cm。5、骨髓取材作细胞学检查。抽吸骨髓液多少量为恰当？抽吸0.2ml未恰当，因为抽吸过多，骨髓液将被血液稀释。6、骨髓穿刺前对穿刺针应进行哪方面检查？针管（或称针套）与针芯长短、大小是否配套。针芯插入针管内，针芯柄上的凸出的栅应能嵌入针管柄上的凹口内，使针芯不转动。针管尖端与针芯端方向是否一致。针尖锐利否。穿刺针与注射器乳头是否密合。7、抽不出骨髓液有哪些可能？①穿刺位置不佳，未达到骨髓腔。②针管被皮下组织或骨块阻塞。③某些疾病可能出现“干抽”，如骨髓纤维化、骨髓有核细胞过度增生（慢性粒细胞性白血病等）十一、腰椎穿刺术【适应症】1、检查脑脊液的性质成分，对诊断颅内炎症（脑膜炎、脑炎等）、出血性脑血管病、颅内肿瘤、寄生虫病等神经系统疾病有重要意义。2、测定颅内压力，了解有无颅内压增高或减低。了解椎管内是否阻塞及其程度。3、气脑造影和脊髓腔碘油造影。4、鞘内注射药。5、蛛网膜下腔出血放出少量血性脑脊液以缓解症状。【禁忌症】1、颅内压明显增高，已明确后颅凹占位病变或已有脑疝迹象者。2、穿刺局部感染、腰椎畸形或骨质破坏。3、穿刺部位或颅底骨折脑脊液漏，腰穿可能增加感染的机会。4、高位颈段脊髓肿瘤，腰穿后可致脊髓急性受压，出现呼吸麻痹。5、垂危、休克及躁动不能合作者。【准备工作】1、了解、熟悉病人病情。2、与病人及家属谈话，交代检查目的、大致过程、可能出现的并发症等，并知情同意书签字。3、器械准备：腰椎穿刺包、手套、闭式测压表或玻璃测压管、治疗盘（消毒药品、棉签、胶布、麻醉药品），需作培养者，准备培养基。4、操作者熟悉操作步骤，戴帽子、口罩。【操作方法】1、病人侧卧位于硬板床上，背部与床面垂直。头向前胸部屈曲，双手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形。或由助手协助病人躯干呈弓形。使腰椎后凸，椎间隙增宽，以利进针。2、确定穿刺点：双侧髂后上棘连线与后正中线交会处为穿刺点。一般取第3～4腰椎棘突间隙。有时可上移或下移一个腰椎间隙。并做好标记。3、常规皮肤消毒。打开穿刺包，戴无菌手套，并检查穿刺包内器械，铺无菌孔巾。4、在穿刺点用2%利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。5、术者用左手指尖紧按住两个棘突间隙的皮肤凹陷，右手持穿刺针，于穿刺点刺入皮下，使针垂直于脊背平面或略向头端方向并缓慢推进刺入，当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失的落空感，再进少许即可。成人进针深度约4~6cm，儿童则为2~4cm。6、拔出针芯，可见脑脊液滴出。接测压表（或测压管），让病人双腿慢慢伸直，可见脑脊液在测压表内随呼吸波动。记录脑脊液压力。取下测压表，用无菌试管接脑脊液2～4cm，送化验室检查。正常侧卧位脑脊液压力为70～180mmH2O,或40～50滴/分钟。Queckenstedt试验：是了解蛛网膜下隙是否阻塞的一个试验。方法是在初次测压后，助手先压迫一侧颈静脉约10秒，再压迫另一侧，最后双侧同时按压。正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力迅速升高一倍左右，解除压迫后10～20秒，迅速降至原来水平，此为梗阻试验阴性。若施压后压力缓慢上升，去除压力后压力缓慢下降，示有不完全阻塞。颅内压增高者禁做此试验。7、插入针芯，拔出穿刺针。消毒穿刺点后盖以消毒纱布胶布固定。8、术毕，嘱患者去枕平卧4～6小时。以免引起低颅压头痛。测血压并观察病情有无变化。【问答】1、脑脊液的正常压力是多少？侧卧位要穿刺的正常压力为0.69～1.76kpa(70～180mmH2O),或40～50滴/分钟，超过1.96kpa（200mmH2O）时提示颅内压增高。2、压腹试验的意义如何？压腹的目的是了解穿刺针头是否在椎管蛛网膜下腔内。用手掌深压腹部，可见脑脊液压力迅速上升。压迫取出后，压力迅速下降。如穿刺针不通畅或不在蛛网膜下腔内，则压腹时压力不升。3、从脑脊液外观怎样区别穿刺损伤？正确脑脊液为无色透明液体。血色或粉红色脑脊液常见于穿刺损伤或出血性病变。区别方法：用三管连续接取脑脊液，如果管中红色依次变淡，最后转清，则为穿刺损伤出血，如各管皆为均匀一致的血色，则为出血性38技术操作规程病变。4、试述压颈试验地意义和方法。压颈试验（Queckenstedt试验）的意义是区别椎管内有无阻塞。方法为：腰椎穿刺成功后，接测压表（管），于测初压后，助手用拇指和食指同时压迫颈静脉，先轻压，后重压，先压一侧，后压两侧。正常人在两侧被压迫后，脑脊液压力可上升0.98～2.93kpa（100～300mmH2O）,松手后又会降至初压水平，称压颈试验通畅。若不上升称压颈试验不通。脑出血或颅内压明显增高时，禁作此试验。十二、四肢关节腔穿刺术【适应症】1、确定病变性质：穿刺抽吸关节腔积液或分泌物，作常规及细菌学检查。2、了解关节病变情况：注入空气或其他造影剂，作关节放射线造影检查。3、关节腔早期引流。4、关节腔内注射药物。5、关节腔冲洗。【准备工作】1、了解、熟悉病人病情。2、与病人及家属谈话，交代检查目的、大致过程、可能出现的并发症等，并知情同意书签字。3、器械准备：关节穿刺包、手套、治疗盘、（消毒药品、棉签、龙胆紫、局部麻醉药）。4、操作者熟悉操作步骤，戴帽子、口罩。【操作方法】1、准备好局部皮肤。2、确定关节穿刺部位并用龙胆紫标志穿刺点。3、常规局部皮肤消毒。4、术者及助手戴无菌手套，铺盖无菌孔巾。5、用2%利多卡因从皮肤至关节腔行局部麻醉。6、用16-18号针头沿麻醉途径刺入关节腔。缓慢进行抽吸，速度不能过快，以免针头发生阻塞。万一发生阻塞，可将注射器取下，注入少许空气，将阻塞排除，然后再继续抽吸。7、抽吸完毕，迅速拔出针头，以免针尖漏液污染关节周围软组织。术毕消毒穿刺部位盖消毒纱布，用胶布固定。8、四肢关节穿刺途径：（1）肩关节：由前方或侧方穿刺。肩关节腔积液的波动感一般在前方较明显，所以常从三角肌的前缘刺入。（2）肘关节：尽量屈曲肘部，从肘后鹰嘴突与肱骨外髁间刺入。（3）腕关节：在腕部背侧穿刺：尺骨茎突的外侧横向刺入；拇长伸肌腱与固有示指伸指肌腱之间刺入。（4）髋关节：可在下述两个部位穿刺：侧方穿刺法：在股骨大粗隆的前下方，穿刺针与皮肤成45°角刺入，循股骨颈方向向内上方刺入约5~10cm，即可进入髋关节腔；前方刺入法：在腹股沟韧带中点的下方约2.5cm处，再向外侧约2.5cm处，即鼓动静脉鞘的稍内侧垂直刺入，亦可进入髋关节腔内。

（5）膝关节腔。（6）膝关节：自髌骨上缘外侧，向内下方穿刺，即可从髌骨后面进入踝关节：常用的穿刺途径有：胫前肌腱与内踝之间刺入；趾长伸肌腱与外踝之间刺入。【问答】关节穿刺后抽不出关节腔液：有哪些可能原因？（1）穿刺部位，方向或深度不对，未达到关节腔。（2）进针时针管被皮下组织阻塞或抽吸时针管被分泌物阻塞。十三、心包穿刺术【适应症】1、抽液检查，以确定积液性质及病原。2、大量积液有填塞症状时，放液治疗：化脓性心包炎穿刺排脓。3、心包腔内注射药物。【禁忌症】1、出血性疾病2、如抽出液体为血液，应立即停止抽吸，并严密观察有无心包填塞征象出现。【准备工作】1、了解、熟悉病人病情。2、与病人及家属谈话，交代检查目的、大致过程、可能出现的并发症等，并知情同意书签字，并嘱患者穿刺时勿咳嗽或深呼吸。3、器械准备：心包穿刺包、手套、治疗盘（棉签、消毒药品、胶布、局部麻醉药）。如需心包腔内注射药物，应同时准备。4、操作者熟悉操作步骤，戴帽子、口罩。【操作方法】1、病人取半卧位。2、可任选下述三个部位之一穿刺。（1）左侧第5肋间锁骨中线外心浊音界内1～2cm左右，沿第6肋骨上缘向背部并稍向正中线刺入。如膈肌较低，可以从第6肋间刺入。此法最常用。（2）在剑突与肋弓缘所形成的夹角内，穿刺针与胸壁成30°角，向上穿刺可进入心包腔下部与后部。（3）如心浊音或心影向右扩大较显著，可于胸骨右缘第4肋间刺入。此法有伤及乳房内动脉之危险，故需特别谨慎。3、常规皮肤消毒。解开穿刺包，戴无菌手套，并检查穿刺包内器械（注意穿刺针是否通畅）铺无菌孔巾。4、在穿刺点用2%利多卡因从皮肤至心包外层作局部麻醉。5、用止血钳夹住穿刺针后的橡皮胶管，左手固定穿刺部位局部皮肤，右手持无菌纱布包裹的穿刺针，由麻醉部位刺入。在心尖部进针时，应使针自下向上，向脊柱并稍向心脏方向缓慢刺入；在剑突下进针时，应使针与腹壁成30°～40°角，向上、向后并稍向左进入心包腔后下部。待感到针头阻力消失时，则表示已穿过心包外层，并可见针头有与心脏搏动同步的震动，此时应固定穿刺针。将30ml注射器套于针座的橡胶管上，助手松开橡皮管上的止血钳，缓慢抽吸液体，当针管吸满后，先用钳子将橡皮管夹住，再取下针管以防空气进入。6、将抽出液体分盛于两个试管中，以供检验。7、术毕，拔出针头，消毒穿刺点局部盖消毒纱布后用胶布固定。【问答】1、心包穿刺的目的是什么？心包穿刺术常用于确定积液性质及病原，在化脓性积液或积液有填塞症状时，可穿刺放脓、放液以缓解症状，并可心包内注入药物。2、为什么每次抽液不宜超过500ml？因大量心包积液抽吸后，可有大量血液回心，可能导致急性肺水肿。3.当麻醉不佳。因疼痛刺激或神经反射引起休克时，应怎样处理？应立即停止抽液，让患者平卧，必要时静脉注射浓葡萄糖或0.1%肾上腺素0.3~0.5ml。十四、耻骨上膀胱穿刺及引流术【适应症】1、急性尿潴留，导尿未成功者或无导尿条件者。2、需穿刺置管建立膀胱引流者。3、需经穿刺采取膀胱尿液作检验及细菌培养者。【禁忌症】1、膀胱未充盈。2、有下腹部手术史，腹膜反折与耻骨粘连固定者。【准备工作】1、了解、熟悉病人病情。2、与病人及家属谈话，交代检查目的、大致过程、可能出现的并发症等，并知情同意书签字。3、器械准备：膀胱穿刺包、手套2副、治疗盘（消毒药品、胶布、局部麻醉药）引流瓶或引流袋。4、操作者熟悉操作步骤，戴帽子、口罩。【操作方法】1、患者仰卧位，可不剃毛。下腹部常规消毒。术者戴手套，铺巾，检查器械用物。2、在耻骨联合上2横指中线处作麻醉达膀胱壁。3、用穿刺针沿穿刺点向下、向后刺入皮肤，使与腹壁成45°倾斜。在刺入3~4cm时，拔出针芯，用50ml注射器试行吸尿。如无尿，在维持空针抽吸的情况下，继续向深处推进，至有尿抽出时，将穿刺针再缓缓送入1~2cm，抽出首次尿液送常规检查及培养。将尿液抽尽后将针拔出。穿刺部位消毒后，覆盖无菌敷料，用胶布固定。4、需穿刺针置管引流者，应在穿刺点用尖刀作皮肤小切口，用套管针刺入膀胱、拔出针芯，将相应粗细之导管经套管针放入膀胱，然后拔出套管针，缝合切口，固定导管，将引流管接无菌瓶及一次性引流袋。【问答】1、膀胱穿刺针及导管无尿外溢应如何处理？首先应考虑穿刺针是否已进入膀胱，必要时再进入一定的深度或适当调整穿刺针或导管的位置；若仍无尿，应考虑针孔或导管被血凝块或小结石等异物阻塞，可用无菌生理盐水冲洗：外伤性膀胱损伤或出血性膀胱炎，若膀胱内充满凝血块严重妨碍尿液引流时，应放弃穿刺，改行耻骨上膀胱造口术。十五、中心静脉压测定术【适应症】1、测量中心静脉压。（1）区别低血容量性循环障碍，和非低血容量性循环障碍。（2）鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足，还是肾功能衰竭。（3）作为指导输液量和速度的参考指标。2、紧急情况下，可利用其静脉通道进行输液用。【禁忌症】1、出血素质。2、穿刺或切开部位感染。【准备工作】1、了解、熟悉病人病情。2、与病人及家属谈话，交代检查目的、大致过程、可能出现的并发症等，并知情同意书签字。3、器械准备：2mm直径的无菌医用塑料导管或硅胶管；中心静脉压测定装置；静脉切开包及手套、治疗盘（消毒药品、注射用生理盐水、输液装置、局部麻醉药及胶布等）。4、操作者熟悉操作步骤，戴帽子、口罩。【操作方法】1、病人仰卧，选择前正中静脉或高位大隐静脉行静脉切开术。将医用塑料导管或硅胶管从静脉切口插至上腔静脉、下腔静脉处，一般插入深度为35~45cm。2、测压可用普通输液胶管，在其下端接一个三通管（或Y型），一端接静脉导管（或硅胶管），另一端接带有刻度的测压玻璃管，固定在输液架上，保持测压管的“0”点与病人右心房在同一水平。3、测压时，先将输液管与测压管相通，待液体充满测压管后，用夹子夹紧输液胶管，再使静脉导管（或硅胶管）与测压管相通，可见测压管内液面下降、至液面稳定时，所指刻度数即为中心静脉压。正常值为0.588～0.978kpa(6～10cmH2O)。4、测毕，用夹子夹闭测压管，松开输液管上的夹子，即可继续输液。可根据需要反复测量中心静脉压。【问答】1、中心静脉压的变化受哪些因素的影响？（1）血容量。（2）静脉回心血量。（3）右心室舒张期压力。（4）肺循环阻力。（5）胸内压（或腹内压）等，其中以血容量及右心室排血功能最为重要。2、测定中心静脉压中临床上有何意义？中心静脉压在一定程度上反映测压当时病人的有效血容量、心功能和血管张力等综合状况。因此，连续测定中心静脉压的改变，可动态地了解血容量的变化及判断心脏对补液的耐受能力，是调节输液治疗的一个重要参考指标。3、中心静脉压的正常值是多少？0.59~1.18（6~12cmH2O）。十六、环甲膜穿刺术【适应症】1、急性喉阻塞，尤其是声门区阻塞，严重呼吸困难，来不及行普通气管切开。2、需行气管切开，但缺乏必要器械。【禁忌症】1、无绝对禁忌症。2、已明确呼吸道阻塞发生在环甲膜水平以下时，不宜行环甲膜穿刺术。【准备工作】器械准备：消毒手套、治疗盘（消毒药品、棉签、局部麻醉药）、无菌的10ml注射器及18号粗穿刺针。【操作方法】1、如果病情允许，病人应尽量取仰卧位，垫肩，头后仰。不能耐受上述体位者，可取半卧位。2、颈中线甲状软骨下缘与环状软骨弓上缘之间即为环甲膜穿刺点。3、常规皮肤消毒。4、戴无菌手套，检查穿刺针是否通畅。5、穿刺部位局部用2%利多卡因麻醉。危急情况下可不用麻醉。6、以左手固定穿刺部位皮肤，右手持18号穿刺针垂直刺入，注意勿用力过猛，出现落空感即表示针尖已进入喉腔。接10ml注射器，回抽应有空气；或用棉花纤维在穿刺针尾测试，应可见纤维随呼吸摆动，确定无疑后，适当固定穿刺针。7、术后处理：①可经穿刺针接氧气管给病人输氧。②病人情况稳定后，尽早进行普通气管切开。【问答】1、环甲膜穿刺的目的是什么？通过穿刺建立一个新的呼吸通道，缓解病人呼吸困难或窒息。2、环甲膜穿刺有哪些适应症？（1）急性喉阻塞，尤其是声门区阻塞，严重呼吸困难，来不及行普通气管切开时。（2）需行气管切开，但缺乏必要器械时，可先行环甲膜穿刺。3、环甲膜穿刺应注意哪些事项？（1）该手术是一种急救措施，应争分抢秒，在尽可能短的时间内实施完成。（2）作为一种应急措施，穿刺针留置时间不宜过长，一般不超过24小时。（3）如遇血凝块或分泌物阻塞穿刺针头，可用注射器注入空气，或用少许生理盐水冲洗，以保证其通畅。4、环甲膜的位置如何确定？甲状软骨下缘与环状软骨上缘之间即环甲膜。十七、体表肿块穿刺取样活检术【适应症】体表可扪及的任何异常肿块，都可穿刺活检。例如乳腺肿块、淋巴结等均可穿刺。【禁忌症】1、凝血机制障碍；2、非炎性肿块局部有感染；3、穿刺有可能损伤重要结构【准备工作】1、了解、熟悉病人病情。2、与病人及家属谈话，交代检查目的、大致过程、可能出现的并发症等，并知情同意书签字。3、穿刺部位皮肤准备，如剃毛。4、器械准备：消毒的穿刺针及20~30ml注射器、消毒药品、局部麻醉药及标本处理器皿等。穿刺针分为粗针和细针两类。粗针有Vim-Silverman针，Tru-cut针，Jamshidi针。细针有22～23号Chiba针，20～23号腰穿针，7～8号普通注射针。5、操作者熟悉操作步骤，戴帽子、口罩。【操作方法】1、粗针穿刺：（1）碘常规消毒穿刺局部皮肤及术者左手拇指和食指。检查穿刺针。（2）穿刺点用2%利多卡因作局部浸润麻醉。（3）术者左手拇指和食指固定肿块，右手持