口腔修复操作规范

口腔修复操作规范第一节可摘局部义齿修复【修复前的口腔准备】1.修复前口腔的常规准备：（1）余留牙的准备：余留牙牙体，牙髓牙周有病变者应作治疗，不能保留的松动牙残根牙应拔除。（2）缺牙区间隙的准备：尖锐骨突应手术去除，系带接近牙嵴顶者应作矫正术，倾斜牙倒凹大者应去除倒凹。（3）颌骨的准备：牙槽脊有骨尖、骨突、上颌结节、下颌隆突过大者应作修整术。牙嵴低平者可作牙嵴加高术，（4）软组织准备：口腔如有炎症、溃疡、增生物、肿瘤、粘膜病者应经过治疗后再作义齿修复。2.修复前口腔具体准备：（1）基牙和余留牙的调磨：1）磨除过高牙尖，陡斜面和锐利边缘嵴，消除早接触和牙合干扰。2）调磨伸长或下垂牙，改造牙合平面和曲线。3）调整倒凹的深度和坡度，磨改牙齿轴面过大的倒凹。4）缺隙两侧的基牙倾斜或移位形成过大的倒凹，应进行去除，以便义齿有共同就位道。（2）支托凹的预备：1）支托凹一般预备在缺隙两侧基牙牙合面的近远中边缘嵴处。2）支托凹的位置应尽量利用天然间隙。3）铸造支托凹应呈匙形。4）隙卡沟的预备。【印模和模型】1.选择托盘：按照牙弓大小、形状高低和印模材料不同选择合适的托盘。2.选择印模材料：印模材料常用的有弹性印模材料、硅胶印模材料、藻酸盐印模材料等。3.印模的种类：（1）解剖式印模；（2）功能性印模。4.印模的方法：取印模前应调好体位，制取过程中要保持稳定。5.灌注石膏模型：调拌石膏时应按石膏粉和水的比例进行，注意石膏模型不变形和破损。【确定牙合关系和上牙合架】1.确定正中咬合关系（1）在模型上直接利用上下余留牙确定牙合关系；（2）用蜡牙合记录上下颌关系；（3）用牙合堤记录上下颌关系；（4）用咬合印迹记录牙合关系。2.上牙合架。【模型设计】1.观测模型，用观测仪进行；2.确定义齿的就位道；（1）方法；1）平均倒凹法2）调节倒凹法（2）义齿就位方向与倾斜模型的关系；（3）选择就位道的要求；（4）确定最后设计；（5）填塞倒凹。【可摘局部义齿支架的制作】1.弯制支架的制作；（1）材料的选择（2）弯制卡环的要求和注意事项：1）卡环臂应放在导线以下进入倒凹区体部应放在非倒凹区；2）卡环和支托应轻轻接触模型，不能损伤模型；3）卡环丝不能反复多次弯制。（3）连接支架；2.金属杆弯制的要求：（1）杆的两端应距组织1～1.5mm；（2）杆应让开倒凹面；（3）牙支持杆的中部应接触组织、混合支持杆距粘膜应有0.5～1mm间隙。3.铸造支架的制造：（1）带模铸造法：1）原始模型的处理；2）翻制耐火材料的工作模型；带模上制作支架蜡型；3）安放铸道针；4）包埋蜡型和铸造；5）铸件处理，在口内试支架。（2）脱模铸造，只适用于少数牙缺失的支架。1）在石膏模型上制作蜡型，放铸道，从模型上取下蜡型；2）包埋、铸造；3）铸件的处理。【排牙】1.选择人工牙：（1）缺牙部位和数目；（2）人工牙的颜色；（3）人工牙的外形、大小。2.排牙时的要求：（1）美观的要求；（2）功能的要求：（3）具有保护牙嵴过快吸收的要求。【义齿的完成】1.完成基托蜡型：（1）基托的范围；（2）基托的厚度；（3）基托的外形。2.装盒：（1）正装法；（2）反装法；（3）混合装法。3.去蜡、填塞塑料和热处理；4.磨光义齿。【初戴与修改】1.初戴时的注意事项：（1）应按就位方向戴入；（2）组织面应对粘膜无压痛；（3）戴入困难应找出原因加以调改。2.初戴的检查和处理：（1）卡环和支托是否就位；（2）疼痛的处理：检查基托是否过长、组织面粗糙、有无骨隆突区的缓冲不够；（3）牙合关系：先检查正中牙合，后检查非正中牙合，如有早接触应进行调磨、达到平衡牙合为止。3.戴牙后出现问题的处理：（1）基牙疼痛：多为卡环过紧或受到阻力，应分别修改；（2）粘膜疼痛：修改时应找出疼痛的原因；（3）固位不良：调改卡环松紧和基托的密合度；（4）食物嵌塞；可进行重衬；（5）语音不清、恶心；主要为病人不习惯。针对以上的问题，应分别进行修改和作解释，因为初戴时不习惯。第二节全口义齿修复上下颌牙齿全部缺失后形成无牙颌，无牙颌对咀嚼功能、发音功能和面容外形的影响很大，同时影响患者的身心健康，因此对无牙颌病人应及时制作全口义齿修复。【修复前的口腔检查和准备】1.口腔检查：（1）颌面部：面部是否对称，唇部的丰满度，上唇的长短，下颌有无偏移，颞颌关节有无弹响、疼痛等。（2）牙槽嵴：拔牙后伤口愈合情况，牙槽嵴高度和形态，有无过大的倒凹和尖锐的骨突。（3）颌弓的形态和大小：颌弓一般有方形、卵圆形和尖圆形三种，上下颌弓大小是否一致。（4）上下颌弓的位置关系；1）垂直关系：即指在正中颌位时，如果天然存在为鼻底到颏底的距离，无牙颌为上下牙嵴顶之间的距离。又称颌间距；2）水平关系：指上下颌弓前后、左右关系。（5）唇颊系带：上唇系带是与否面部中线一致，系带附着处距牙槽嵴顶的距离。（6）腭穹窿的形状，舌的大小。（7）旧义齿的检查：如果患者已戴过旧义齿，应了解使用情况，固定与稳定情况，粘膜有无溃疡，有无不良的咬合习惯。2.口腔准备：经过全面的口腔检查，如果有尖锐的骨尖、骨突；上颌结节倒凹过大；下颌窿突过大；唇颊系带接近牙嵴顶者应作修整术。牙嵴低平固位困难，应作牙嵴加高术或作人工种植牙，加强义齿固位。【全口义齿的制作】1.印模：（1）印模的要求：使组织均匀受压；适当扩大印模的面积；采取功能性印模；保护稳定的位置。（2）印模的方法：常用两次印模法；（3）选择托盘和印模材料；（4）制作印模；组织面要清晰，边缘伸展适度，边缘圆钝，厚2～3mm，系带清楚。2.灌注石膏模型：（1）灌注模型；（2）修整模型；（3）形成后堤区3.确定颌位关系：（1）在石膏模型制作蜡基托和蜡堤，如果牙嵴低平者可作恒基托；（2）确定垂直距离和牙合平面；（3）确定正中关系位；（4）在蜡堤上记录中线、口角线、唇高线、唇低线，在口内反复校对颌位记录是否正确；（5）上牙合架。4.排牙：（1）人工牙的选择，选择大小、颜色、形态与患者相适合的牙；（2）排牙的原则：1）牙合平面要大致平分颌间距离；2）后牙型应排在牙嵴顶，前牙排在牙嵴唇侧。3）牙弓型与颌弓型要协调一致；4）具备平衡牙合,符合正中牙合的要求,前伸，侧向运动均达到平衡接触。（3）排牙完成后试戴：将排好的牙在口内试戴，检查咬合关系，垂直距离和颌位关系是否正确，上下中线是否相对，与面中线是否一致，前牙与面部是否协调。5.全口义齿完成：（1）完成蜡基托，雕刻牙龈缘外形，形成磨光面外形。；（2）装盒；（3）充胶，热处理；（4）开盒、打磨、抛光。6.初戴和医嘱：（1）检查义齿的固位和稳定；（2）检查基托边缘伸展；（3）检查正中关系和正中牙合；（4）调磨，正中牙合、前伸牙合侧方的平衡接触。（5）医嘱：1）鼓励患者练习使用和适应义齿；2）纠正不良的咬合习惯，教会患者如何咬在正确的正中牙合位；3）进食要循序渐进、由软到硬、由小到较大块。不能用前牙咬或单侧咀嚼；4）保护义齿卫生和口腔卫生；5）如有不适应及时就诊。第三节金属烤瓷冠修复【适应证】1.前牙氟斑牙、变色牙、畸形牙、釉质发育不全等；2.龋病或牙体大面积缺损无法充填治疗者；3.前牙错位、扭转不宜作正畸治疗；4.需作固位体的基牙；5.根管治疗后经过桩核修复的残根残冠。【牙体预备】1.切端与牙合面磨除1.5～2mm；2.轴面磨除1.２～1.5mm。轴壁应相互平行，向牙合方聚合小于50°唇颊侧颈缘应有0.5mm宽的肩台；3.作固定桥的各基牙应有共同就位道；4.基牙经过磨除后应打磨圆钝光滑。【制取印模和工作模型】1.选择合适的托盘；2.选择性能良好的印模材料，调节好病人的体位，取印模后检查是否准确清晰；3.用硬石膏灌注模型。【蜡型的制作】1.在代型上涂布硬化剂；2.制作金属基底层蜡型，厚为0.3～0.5mm牙合面，舌侧应根据外形及间隙的大小适当加厚；3.蜡模颈部应密合，表面光滑圆钝；4.安放铸道。【包埋、铸造】【试戴、比色】试戴金属底层冠，比色，应在自然光进行。【上瓷及烧烤工艺】1.金属基底瓷结合面的处理：（１）粗化处理；（２）排气和预氧化；2.上瓷及烧附；3.着色及上釉。【戴冠】【医嘱】不能咬过硬食物。第四节固定义齿修复由于制作固定义齿的材料不同，制作方法各有不同，目前多采用金属烤瓷固定义齿修复。现将其修复规范简述如下：【固定义齿的适应证】1.缺失牙的数目；一般宜修复１~２个失牙；2.缺失牙的部位；牙列任何部位缺失，数目不多，基牙符合要求都可以作固定义齿修复；3.基牙的条件；要求牙冠高度适宜，形态正常，硬组织健康，牙根长大、稳固，牙位正常；4.咬合关系：要求咬合关系基本正常；5.缺牙区牙嵴情况；缺牙区伤口已愈合，拔牙后3个月修复为好，牙嵴缺损者不宜作固定义齿修复。6.年老、体弱者不宜，以20～60岁为适合年龄。【固定义齿设计】1.基牙的选择：在选择基牙时必须考虑牙冠、牙根、牙髓、牙周、牙的排列和咬合等情况。以牙周膜的面积和牙合力的比值大小来确定基牙数目。2.固位体的设计：固位体有嵌体，冠及桩冠等，以全冠固位最佳，应根据口内实际情况选择固位体。3.桥体的设计：要求桥体能恢复失牙的外形和功能、具有坚固性，与龈组织密合。【固定义齿的制作】1.基牙的制备：基牙磨除的厚度应视其材料选择的要求，烤瓷冠的牙合面要切磨2mm，轴面1.2～1.5mm，各基牙要彼此平行有共同就位道。尽可能增强固位体的固位力。2.印模和模型：（1）制取印模：选择合适的托盘和性能良好的印模材料，印模要求准确清晰；（2）灌注硬石膏模型，制作代型。3.蜡模的制作：在石膏代型上涂布硬化剂，作蜡型。作好的蜡型可反复在桥基牙上试戴。4.包埋、铸造；5.打磨铸件、试戴金属基底冠桥：铸件完成后应在口内试戴，特别是多个牙缺失的患者应进行试戴冠桥、比色。6.完成烤瓷工艺。【戴固定义齿】戴义齿后如果作了外形的修整和调牙合应再次上釉，最后进行粘固。第五节种植义齿修复种植义齿适用的范围：【适应证】1.患者身体健康，有要求，并能按时检查复诊，同时对种植牙要有信心，口腔卫生良好。2.个别牙缺失的患者，缺失牙区种植床颌骨骨质正常，有充足的附着龈，无对牙合牙伸长，邻牙牙周健康，缺牙间隙正常。3.多数牙缺失的患者，拟用固定义齿修复，为了减轻缺牙间隙两端基牙的负担，中间需用种植牙来修复缺失牙或用种植牙来做固定义齿的基牙。4.游离端缺失的患者，缺失区牙槽嵴严重吸收，不能承担可摘局部义齿基托的负担者。5.全口牙缺失的患者，其牙槽嵴严重吸收，以至于过分低平，肌附着位置过高，牙槽过高，牙槽嵴吸收呈刃韧状，舌的体积过大或者动度过大等，以及做过多次传统的全口义齿失败者。6.患者因心理或生理原因，不能习惯戴用具有较大基托的可摘义齿，有的患者因基托的刺激出现恶心或呕吐反应者。7.颌骨缺损后采用常规修复方法失败者，可用种植方法增加修复体的固位力，此外种植体还可以作义耳义鼻的固位体。【禁忌证】1.有全身性疾病的患者，如心脏病、血液病、糖尿病、高血压、肾病、代谢障碍等不宜施行或忍受手术创伤者。2.口腔卫生差，吸烟者。3.颌骨有病变的患者，如颌骨囊肿，骨髓炎、鼻旁窦炎等。4.严重错，紧咬合、夜磨牙症，偏侧咀嚼等不良咬合习惯。5.由于牙周病而致失牙的患者。6.患者存在颌骨的骨质和剩余骨数量问题，颌骨以松质骨为主，密质骨极少的患者，牙槽骨和颌骨极度吸收，剩余骨量不足以支持骨内种植体者。7.患者精神紧张，不能与医师合作者。种植义齿修复的方法及步骤：种植体植入的手术在行种植义齿修复前，拔除患牙后1个多月可先行临时牙可摘义齿修复，以保持其缺失的间隙。以骨内种植——二期手术为例【术前准备】1.为患者进行全身检查，口腔检查，重点检查受植区，根据X线片，判断颌骨质量，上颌窦底及颏孔位置，设计种植体植入的位置，长短及分布，取模，在模型上制作模板（引导板）2.根据测量出的结果选择合适的种植体桩。3.器械准备，各类种植体均有各自一套器械，器械与种植体消毒备用。一般用高压蒸气消毒。【手术方法及步骤】1.消毒与麻醉：常规消毒，局部麻醉同拔牙术。2.切开翻瓣：可根据不同需要选择以唇颊侧或舌腭侧切开翻瓣，翻开粘骨膜瓣，暴露牙槽骨。3.去除尖锐的骨嵴。4.钻骨：根据引导模板，引导方向，用球钻定点，用先锋钻钻孔达到需要的长度，再行逐级扩大，钻至所需的直径为止。注意转速不可过快，同时需喷生理盐水降温，最好有内冷降温，以免损伤骨质，局部温度不宜超过47℃。5.种植体植入：将已消毒备用的种植体放入已预备好的孔内，用手指推压就位，再用小锤轻击使其完全就位。6.缝合切口；7.拆线：术后7～10天拆线，同时需缓冲临时可摘式局部义齿基托，以防义齿压迫种植体。8.第一次种植术后4个月，可进行第二次手术切开粘膜，去除覆盖螺钉，安装牙龈成形帽（gingiveformers)，严密缝合周围牙龈，7～10天拆除。【种植义齿的制作】在二期手术4～6周以后，经X线片检查。种植体周围骨组织完整，临床检查，种植体颈部及上皮组织附着牢固，龈袖口已形成并无炎症，种植体固位良好，此时可制取修复前诊断模型，根据种植体的位置和数量，患者对美观和功能的要求，结合患者的咬牙合关系，颌间距离，软组织健康情况，遵循设计的一般原则，确定最后的修复设计。1.印模和模型：打开牙龈成形帽，装上与此种植体相对应的印模杆（impressionpost），旋紧螺钉，取一个别托盘，在印模杆相应部位托盘底部开口试戴个别托盘，然后将托盘开口处覆盖蜡片，用一次或二次法制取印模