肺结核病防治知识讲座

肺结核病防治知识讲座2/10/20251结核病防治知识讲座2/10/20252一、定义及流行病学

2/10/20253〔二〕病原学1882年Kcoh发现结核杆菌为结核病的病菌。结核杆菌为分枝杆菌属，它是一种短、细长而微弯曲棒状杆菌。特性:它是需养菌，不易染色，经过品红的加热染色之后，即使使用酸性乙醇冲洗也不容易脱色，因此也成之为抗杆酸菌。另外它生长缓慢，在罗氏培养基上6周左右生长到达顶峰，它可在人体里的单核巨噬细胞中生长和繁殖，因此治疗起来非常困难。2/10/20254〔二〕病原学结核分枝杆菌对外界抵抗力较强，在阴湿处能生存5个月以上，但在阳光下曝晒2小时、5%——12%甲酚皂溶液接触2-12小时、70%酒精接触2分钟，或煮沸1分钟，即可被杀灭，最简单的灭菌方法是直接焚毁染有病菌的容器。2/10/20255〔三〕流行病学2/10/20256〔三〕流行病学1、传染源只有痰涂片抗酸杆菌阳性的肺结核病人才具有传染性，才是结核病的传染源。一般认为，大量排菌的病人，即涂片阳性的病人，是最主要的传染源，而涂片阴性仅培养阳性的病人与培养阴性的病人具有同样的意义，不是传染源。2/10/202572、传播途径〔1〕呼吸道传播是肺结核的主要传播途径，飞沫传染为最常见方式。飞沫核〔小于10微米，大于0.01微米〕，可被吸入呼吸道，健康人可因吸入患者咳嗽、打喷嚏时喷出飞沫而感染。2/10/202582、传播途径〔2〕通过消化道传播是次要途径，饮用未经严格消毒的带有牛型结核分枝杆菌的牛乳可引起肠道感染。〔3〕偶可经破损的皮肤、结膜、粘膜泌尿生殖道等接触传播。2/10/202593、易感人群

人类对结核杆菌普遍易感。易感人群指未受结核杆菌自然感染，也未接种过卡介苗者，对结核病缺乏特异性免疫力的人群。2/10/202510〔四〕感染与发病

健康人受到结核杆菌感染后，不一定都发生结核病，是否发生结核病要看两方面：一个是细菌，一个是人体，细菌主要看细菌的数量以及它毒力的大小，人体主要是依赖于身体抵抗力强弱，看他的抵抗力的水平，受结核杆菌感染过的人群，一生中大约有10%的人发病。每一个传染源每年可以传播给10到15个健康人。，2/10/202511〔四〕感染与发病结核感染分原发感染和继发感染两大类。机体第一次受结核菌侵袭时，即无免疫力也无过敏性，结核杆菌在着床后便自由繁殖，即为原发感染，出现临床病症，称为发病。绝大多局部初次感染者依靠自身的免疫功能可以自愈，在原发感染部位形成钙化灶。但是如果第一次受结核菌侵袭时的菌量大，毒力强时，那么可能发生重症结核病，如结核性脑膜炎，急性血型播散型肺结核病等。2/10/202512〔四〕感染与发病1、初期热感染后4-7周左右出现，有时仅有一天，长者可持续2周。2、结素试验反响阳转4-7周出现。3、初感染原发灶和肺门淋巴结肿大2-4个月。4、结脑3-4个月。5、结核性胸膜炎3-11个月。6、接种过卡介苗者2-3个月可见结素试验反响增强，4-6个月X可见异常阴影。2/10/202513〔四〕感染与发病发生在成年时期的结核病感染多为继发感染，如发病，称为继性结核病。继发感染分为内源性复燃和外源性再感染两种，多数专家认为：导致成人发病的主要原因为内源性复燃，即原本在宿主体内处于休眠状态的结核杆菌，在宿主免疫力下降或因患有其它疾病时，它们开始生长繁殖，导致器官病变，以致出现临床病症，称为发病。2/10/202514〔五〕流行状况1、全球情况：有三分之一人口〔约20亿〕已感染了结核菌，如不采取措施；近10年内还将有3亿人受结核菌感染。现有结核病人2000万，其中95％在开展中国家，每年还会新发生800-1000万肺结核病，其中75％的病人年龄在15－50岁。如不控制，今后10年还将有9000万人发病。结核病死亡达历史最高水平：全球每天有8000人死于结核病。每年有200万人死于结核病；其中98％的结核病死亡发生在开展中国家。2/10/2025152/10/202516

〔2〕患病多

活动性肺结核病和涂阳肺结核的患病率分别为367/10万和122/10万，估算全国现有活动性肺结核病人450万，其中传染性肺结核病人150万。

〔3〕死亡多

调查显示，我国1999年结核病死亡率为9.8/10万，推算每年约有13万人死于结核病。值得注意的是在因结核病死亡的病人中，有21.6%的病人由于经济等原因从没有接受过结核病治疗，83.8%的病人从未进行过登记报告。

2/10/2025172/10/2025182/10/202519〔六〕影响流行因素1、自然因素地理条件、气候变化、生态环境等对结核病流行的发生开展产生一定的影响。在冬季人们集居室内，通风条件差，为传染源与易感者之间传播结核菌提供更多时机，自然灾害、食物缺乏、营养低下，可降低人的抵抗力，使病人增多。2、病原生物因素2/10/202520〔六〕影响流行因素在一般人群中，感染结核杆菌的人只有5%-10%开展为活动性结核病例。从感染开展到发病的间隔个体间差异也很大。感染后是否发病是各种因素综合作用的结果，对于个体病人来说并不排除某一因素起主导作用。在初次感染时，细菌方面的因素更为重要，而已感染者的复燃中那么宿主的因素更为重要。2/10/202521〔六〕影响流行因素2/10/202522二、现代结核病控制策略及结核病防治规划

〔一〕DOTS策略1、政府承诺〔加强领导与资金投入〕2、显微镜检发现涂阳病人3、实施督导短程化疗4、提供抗结核药物5、有效的监控系统2/10/2025231、政府承诺〔加强领导与资金投入〕

2/10/2025242、显微镜检发现涂阳病人2/10/2025253、实施督导短程化疗

2/10/2025264、提供抗结核药物

2/10/2025275、有效的监控系统

2/10/202528〔二〕结核病防治规化?沈阳市2003——2021年

结核病防治规化?主要目标：建立政府领导，多部合作和全社参与的结核病防治可持续开展机制。稳固以县为单位位，现代结核病控制策略覆盖率达100%的成果，积极发现并治愈传染性肺结核病人。2/10/202529〔三〕工程管理为了保证规划目标的实现，我市在完成了世界银行贷款结核病控制工程的根底上，又开展了新一轮的结核病控制工程，即世界银行贷款/英国赠款结核病控制工程。2/10/2025301、工程目标贯彻?沈阳市2003——2021年结核病防治

规化?，建立健全结核病可持续开展机制，保持健全的结核病效劳网络体系，全面推行现代结核病控制策略，积极发现和治愈肺结核病人，特别是传染性肺结核病人，降低患病率，控制结核病流行。工程的特定目标为全市以县〔市〕、区为单位，工程覆盖率大100%。腿工程的执行期为2002年1月-2021年12月，7年间我市将发现并治疗传染性肺结核病人1万例，治愈率达85%以上，DOTS，策略覆盖率达100%。2/10/2025312/10/202532〔四〕结核病控制的原那么1、优先控制结核病传染源即痰涂片阳性肺结核病人。2、充分发挥化学疗法的作用。3、覆盖全人口。4、坚持长期可持续开展。5、纳入国家卫生总体规划。6、制定国家结核病控制规划。7、结核病控制纳入社区或初级卫生保健。8、加强信息、教育和传播。2/10/2025331、优先控制结核病传染源即痰涂片阳性肺结核病人。可以把有限的财力和人力资源优先应用于结核病传播最严重的传染源，最大限度地保护健康人群免受结核杆菌的传染，以获得最大的投入与效益。2/10/2025342、充分发挥化学疗法的作用。严格采用不住院直接面视下的短程化疗，对所有痰涂片阳性病人提供免费治疗，结合当地的实际，尽可能采用各种方法和力量，主要由各级医疗保健人员负责病人的用药，使病人保持较高的坚持规律用药率，并在获得高治愈率的同时，将发生的耐药率降之最低。2/10/2025353、覆盖全人口。要在全国范围内实施DOTS，包括城市和农村。城市人群包括贫困无业者、流动人口、易被无视的弱势群体等；农村人群包括山区、交通不便、少数民族以及贫困地区。2/10/2025364、坚持长期可持续开展。已受结核杆菌感染的人群在其一生中可能随时发病，因而可能会不断地发现新病人，因此必须坚持长期采取措施，要用一代、两代甚至更长的时间，才能最终消灭结核病。显而易见，提高人群DOTS策略覆盖率、培训人才、资源筹措等措施的采用都要考虑可持续开展。2/10/2025375、纳入国家卫生总体规划2/10/2025386、制定国家结核病控制规划。2/10/2025397、结核病控制纳入社区或初级卫生保健现代结核病控制的策略最终目标是通过在人群中发现和治愈结核病传染源，从而到达减轻病人的病痛、保护社区人群免受结核病传染、减轻贫穷、提高经济开展的目的。推行和扩展DOTS策略是以病人为中心，方便病人就诊，是病人治在当地、防在当地，这是推行DOTS策略的前提。充分利用初级卫生保健系统，与社区及非政府组织之间密切配合，使DOTS在社区中的普及加快，而将DOTS纳入初级医疗卫生保健系统，也有利于促进该系统的自身建设和完善。2/10/2025408、加强信息、教育和传播在现代结核病控制策略中，加强信息、教育和传播是一个系统工程，它包括对各层次政府部门、非政府组织和国际组织等进行的发动并提供信息，从而相应地加以利用和改进。2/10/202541〔五〕控制措施2/10/202542〔五〕控制措施4、试点研究5、开展实施性研究和国际合作2/10/2025431、政府承诺

政府承诺主要包括：政治上支持；把结核病纳入政府议事日程；制定与公布结核病控制法规。落实各级政府及卫生行政职责；保证财政支持和人力资源持续地增加；将结核病控制经费纳入年度财政预算；在政府投入为主的根底上广泛筹措资金；争取和高效使用国际支持援助；保证所有涂阳病人获得免费治疗。2/10/2025442、结核病控制能力建设

包括：流行病学和公共卫生局部；实验室局部；临床局部。2/10/202545〔1〕建立病人发现体系〔2〕建立高质量的痰检检验网络〔3〕采用标准短程化疗方案和直接面视下的治疗管理〔4〕建立监测和监督系统〔5〕保障高质量抗结核药物的供给2/10/202546三、结核病的发现与诊断〔一〕肺结核病临床表现1、肺结核病的常见病症主要的全身病症有疲乏、食欲减退、低烧、盗汗、妇女月经不调、植物神经功能紊乱等，少数急性开展的肺结核可出现高烧等急性发病病症。主要呼吸系病症有咳嗽、咳痰、数量不等的咯血，胸痛常与病变涉及胸膜有关，呼吸困难在病变广泛或伴有胸腔积液、自发性气胸等情况时出现。肺结核病的病症不是结核病所特有的，病症程度与病变范围、进展情况和机体的反响性有关。

2/10/2025472、体征病灶小或位置深者多无异常体征，范围大者可见患侧呼吸运动减弱，叩浊，呼吸音减弱或有支气管肺泡音。大量胸水可有一侧中下部叩诊浊音或实音。锁骨上下和肩胛骨区的罗音，尤其是湿罗音往往有助于诊断。上胸内陷，肋间变窄，气管纵隔向患侧移位均有提示诊断意义。2/10/202548〔二〕发现方式1、因症就诊2、因症推荐3、接触者检查4、健康人群检查5、其它，如流行病学调查2/10/202549〔三〕诊断方法1、胸部Ⅹ线2、细菌学3、免疫学4、其它检查2/10/2025501、胸部Ⅹ线

胸部Ⅹ线检查不但可以早期发现结核病，而且可以确定病灶的部位、性质、范围，了解发病情况及用于治疗效果的判断，并且开展方便，病人乐于接受。胸部CT可以发现较小的或隐蔽部位的病变，可以弥补一般Ⅹ线检查的缺乏。2/10/2025512、痰结核菌检查：

〔1〕痰涂片检查。痰结核菌检查简便易行，准确性较高，痰中查出结核菌，就能确诊患了结核病。一般初次就诊要查三个痰标本，即夜间痰、清晨痰和即时痰。它虽然是诊断肺结核的“金指标〞，但阳性率低是美中缺乏之处。

〔2〕痰结核菌培养，结果可信度高，并能做结核菌药敏试验，但需时6-8周，应用受到限制。

2/10/2025523、肺结核病免疫学诊断

〔1〕常用的有结核菌素纯蛋白衍化物〔PPD〕试验，该试验阳性是感染过结核菌的证据之一。

〔2〕血中、痰中结核抗体检测阳性也有助于诊断。

〔3〕严重肺结核患者可出现内分泌检查异常

〔4〕BACTEC法测结核分枝杆菌的代谢物，一般两周可别离出分枝杆菌，但菌量多少能影响阳性结果出现的天数。

〔5〕聚合酶链反响〔PCR〕，特异性较差，优点是敏感性可达98%～100%。

2/10/2025534、其他检查

〔1〕纤维支气管镜检查：可以直接观察或间接判断支气管、肺内病变，并且有活组织检查、灌洗、录像、拍摄气管内照片等功能，对于诊断和鉴别诊断特别有用。

〔2〕胸腔镜和纵隔镜检查：均可用于观察胸腔、纵隔内肿大淋巴结，并可取出活组织检查以利诊断和鉴别诊断。

〔3〕超声波检查：主要用于胸腔积液的诊断和鉴别诊断。2/10/202554肺结核病的诊断标准1、痰结核菌检查阳性.2、肺部病变标本，病理学诊断为结核病变。3、痰结核菌阴性，胸部X线检查有典型的活动性结核病表现。4、疑似肺结核病者，经临床X线随访、观察后，可排除其他肺部病变。5、临床上已排除其他原因引起之胸膜炎，可诊断结核性胸膜炎。2/10/202555疑似肺结核病的诊断标准1、痰结核菌检查阴性，胸部X线检查疑心活动性肺结核病变者.2、痰结核菌检查阴性，胸部X线检查有异常阴影，病人有咳嗽、吐痰、低烧、盗汗等肺结核病症或按肺炎治疗观察2-4周未见吸收.3、儿童结核菌素试验〔5个单位相当于1：2000〕强阳性反响者，伴有结核病临床病症2/10/2025562001年卫生部批准的新结核病分类1、原发性肺结核原发性肺结核为原发结核感染所致的临床病症。包括原发综合征及胸内淋巴结结核。

2、血行播散性肺结核

包括急性血行播散性肺结核〔急性粟粒型肺结核〕及亚急性、慢性血行播散性肺结核。

3、继发性肺结核

继发性肺结核是肺结核中的一个主要类型，包括浸润性、纤维空洞及干酪性肺炎等。

4、结核性胸膜炎

临床上已排除其他原因引起的胸膜炎。

包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。

5、其他肺外结核

其他肺外结核按部位及脏器命名，如：骨关节结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等。2/10/202557治疗1、早期主张早期的依据〔1〕尽早控制传染源。因为肺结核病传染的危险是在化疗开始之前，早期开展合理的化疗，可使痰菌迅速阴转，传染性尽早减少或消失。〔2〕结核病早期的病变多为局部浸润可逆性病变。早期用药病变容易全部吸收。〔3〕早期病变时病灶中的结核菌多为快速繁殖菌群，抗结核药物对此类菌群杀菌作用最强，早期用药可彻底治愈，减少复发。2/10/202558治疗2、规律规律治疗首先要为病人制定合理的化疗方案，保证病人不间断地完成规定的疗程。因为简短治疗可导致治疗失败，产生耐药和停药后复发。3、全程只有完成全程才能到达彻底治愈。4、适量按照公斤体重用药计算用药计量。5、联合发挥药物的累加和协同作用，减少奶药性的发生。2/10/202559国家根本药物2/10/202560国家根本药物耐药，耐多药结核病的化疗尚需酌情选择下述药物：阿米卡星(AMK)，氧氟沙星(OFLX)、左氧氟沙星(LVFX)卷曲霉素(CPM)，环丝氨酸(CS)，利福布汀(RFB,B)等。2/10/202561我国推荐的初治短程化疗方案

1．初治菌阳肺结核短程化疗方案〔含初治菌阴空洞肺结核或粟粒型肺结核病例〕：〔1〕2HRZE〔S〕/4HR；〔2〕2HRZE〔S〕/4H3R3；〔3〕2H3R3Z3E3〔S3〕/4H3R3。2/10/202562我国推荐的初治短程化疗方案2．初治菌阴肺结核短程化疗方案，除外重症病例〔空洞、粟粒肺结核及并发病〕〔1〕2HRZ/4HR；〔2〕2HRZ/4H3R3；〔3〕2H3R3Z3/4H3R3。2/10/202563我国推荐的初治短程化疗方案3．在新的结核病控制工程中对初治肺结核病人不使用含链霉素方案，初治菌阳肺结核短程化疗方案〔含初治菌阴空洞、粟粒性肺结核及并发病〕为：2H3R3Z3E3/4H3R3初治涂阴肺结核短程化疗方案为2H3R3Z3/4H3R32/10/202564预防1、控制传染源：早发现、早治疗、早隔离化疗2周减至到原来的5%，4周减至到原来的0.25%。2、物理预防：主要是房间内通风换气〔1〕煮沸消毒这种方法简单、方便、又经济，而且有效可靠。结核菌在不同温度的情况下杀灭的时间也不同：在100℃的情况下立即死亡，70℃时10分钟死亡，60℃时60分钟死亡。对餐具、用具、衣服以及痰的消毒可以用2%苏打液煮沸15分钟，也可在室内安装专用的紫外线灭菌灯〔要求：30瓦