一例动静脉内瘘血栓溶栓的护理体会

一例动静脉内瘘血栓溶栓的护理体会酒泉市人民医院肾病内科酒泉735000陈宏通过观察药物溶栓对血液透析动静脉内瘘溶栓效果，分析一例动静脉内瘘血栓者使用尿激酶溶栓后的治疗效果和护理体会。方法：25万U尿激酶以生理盐水50mL稀释，用头皮针在内瘘吻合处合适位置穿刺，将药液用微量泵以每小时17ml的速度泵入内瘘血管进行溶栓治疗。结果：内瘘血栓患者经过尿激酶溶栓治疗后，血流量恢复正常。结论:采用尿激酶溶栓治疗血栓栓塞的内瘘，效果显著，操作方法简单。目的摘要关键词动静脉内瘘；溶栓；护理自体动静脉内瘘(AVF)是目前最为理想的血液透析血管通路,它是通过外科手术，吻合患者的外周动脉和浅表静脉，使得动脉血液流至浅表静脉，达到血液透析所需的血流量要求，便于血管穿刺，从而建立血液透析体外循[1]。它具有安全、血流量充分、感染机会少等优点[2]。在内瘘使用中很多原因都可致动静脉内瘘血栓形成，直接影响透析的效果,增加了患者心理压力、经济负担，有时甚至危会及患者的生命。怎样使血栓内瘘快速畅通有效具有很多大的临床意义，本文对发生在我院的1例动静脉内瘘闭塞进行溶栓处理的病例进行了回顾性分析,现报道如下:1.1患者资料患者朱某某，女性,51岁，发现肾功能异常2年余，血液透析9月余(内瘘使用9月余)，现透析每周3次。患者平常血压155-105/95-60mmHg,体重80kg,每次透析抗凝剂使用：低分子肝素钠：2000U/4100U.10月12日透析超滤量为4.5l。患者透析后回家,饭后自行检査发现内瘘处震颤消失切伴有疼痛，紧急来我院就诊，听诊内瘘处血管杂音消失，询问患者估计血栓形成时间约3h。病人凝血酶原时间11.1秒，活化部分凝血活酶时间22.7秒，国际标准化比值0.93，甘油三酯0.73mmol/l,总胆固醇3.64mmol/l，低密度脂蛋白2.37mmol/l。急查血管彩超显示左上肢动静脉内瘘处有血栓形成，长度约3mm，部分沟通。临床资料与方法1.2方法

10月12日在左前臂动静脉内瘘靠近内瘘吻合处，血栓前段穿剌，使用尿激酶25万U以生理盐水50ml稀释后给予溶栓无果.10月13日用头皮针分别穿刺内瘘血栓前和内瘘血栓后，用微量泵以17ml/h两管同时泵入，泵入的同时在血栓部位配合局部湿热敷，配合喜疗妥软膏涂予血栓形成处，进行整条涂抹并且轻微按摩，且在肘关节给予压脉带+纸卷阻断头静脉血流，为更有利于尿激酶融入血栓处溶解血栓。用药后每30分钟触诊瘘管有无震颤、听诊瘘管有无杂音。每过一小时需观察药后全身及局部有无出血、渗出，内瘘处震颤有无恢复。监测血压，向患者讲解内瘘闭塞的原因、尿激酶使用方法、溶栓的注意事项等。使用尿激酶后24h要注意患者有无岀现发热，有无出血、皮疹、及肺栓塞等不良反应。1.3结果10月13日连续泵入100万u尿激酶（血栓前和血栓后分别泵入50万u尿激酶*2次），拔针后2h动静脉内瘘处听诊可闻及微弱震颤,继续留院观查，并给予轻微按摩。次日早晨8点内瘘处听诊：闻及杂音，触诊：震颤恢复,病人主诉疼痛减轻或消失。遵医嘱予以透析,血流量200-230ml/min,血液透析时增加抗凝剂的用量低分子肝素钠4100u，血流量能够满足一次透析。尿激酶（英语：Urokinase）由肾脏生成，可直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统，能发挥溶栓作用。尿激酶对新形成的血栓起效快、效果好，能提高血管ADP（腺苷二磷酸）酶活性，抑制ADP诱导的血小板聚集，预防血栓形成，适应于肢体周围动静脉血栓，当瘘管形成血栓后，应用尿激酶可使血栓溶解[3]。血管通路是肾功能衰竭患者的生命线，内瘘的正确使用、细心护理决定内瘘使用寿命。临床上内瘘血栓形成原因有：原发疾病的影响、血液粘滞度增加、过早使用內痿、超滤量过多、血压低及穿剌、按压不当等[4]。血栓形成是血管通路最常见的并发症、是导致内瘘失功的最直接原因。患者当天透析超滤过多，可能形成低血压。讨论（1）确定内瘘血栓形成的时间为3h，评估内瘘血栓的长度,有条件的情况下可行超声定位，确定血栓的部位及血栓的长度。此患者内瘘血栓部位位于动静脉内瘘阻断术后紧挨处，血栓长度为3mm。溶栓时，要对患者进行心理护理。向患者讲述内瘘血栓形成的原因（患者主诉有压迫史）,向患者讲述之前溶栓成功案例。消除此患者的紧张情绪，减轻思想负担。穿刺时可用较细的头皮针，这样可减少渗血，尽量保证一次穿刺成功，防止药液渗出形成血肿，拔针后，此患者血栓形成处给予喜疗妥软膏涂抹并加以按摩。（2）（3）护理体会（4）用药时密切观察穿刺部位有无肿胀、渗出，并经常询问患者主观的感受，严防栓塞等并发症的发生。溶栓时应密切观察患者病情变化：患者局部无肿胀、无渗血、意识清晰，精神欠佳，体温正常、心率波动在68-76次，血压：收缩压113-150mmhg，舒张压64-90mmhg、出血倾向无等，至少每4小时记录1次。（5）护理体会告知此患者如何自己监测内瘘，当瘘管栓塞时，能够及时发现,这样才不会失去溶栓治疗的最佳时机。据有关文献报道,溶栓治疗最佳时期是内瘘堵塞6h以内[5]。教会此患者怎么自我判断内瘘是否畅通:可将非内瘘侧手触摸动静脉内瘘处，若能扪及到震颤或者听到有血管杂音，则提示內瘘通畅，否则可能为堵塞,应立即联系医生，或拨打医生电话6986467。加强健康教育告知患者日常生活中要做到：54321生活中注意对内瘘侧肢体的保护，穿衣时衣袖要松大，内瘘侧肢体避免佩带饰物。每天多次自我监测内瘘吻合口有无震颤，及时发现问题，尽早联系医生,争取最佳溶栓时间。保持内瘘侧肢体的清洁，每天清洗局部，预防感染。重点告知:患者透析结束后，不能过度用力按压针孔，按压时间不能太长，以免形成血栓使内瘘血流量减少。重点告知:患者内瘘侧肢体不能负重，睡觉时注意不要压迫术肢，可将软枕垫于术肢,促进静脉血流，减轻肿胀程度。注意控制水钠摄入，透析间期体重不能超过干体重的5%［6］，告知患者要吃得好，保证热量。建议患者吃干食多一点。水要少喝，避免增加心脏负担，每日饮水大概500ml＋前日尿量。饮食指导［1］陈香美.血液净化标准操作规程［M］.北京：人民军医出版社,2010：35.徐政全，陶建萍.血液透析息者动静脉内痿闭塞原因分析及预防措施［J］.现代中西医绪合杂志,2008,17(5)：751-752.周薇，宋勤媛,金洵，周利民.动静脉内痿闭塞的早期溶栓治疗与护理对策［J］.实用临床医药杂志(护理版),2009,5(6):29-33.张实贤，张训.血液透析患者血管通路血栓形成影响因素的