椎管内麻醉操作规程

椎管内麻醉操作规程一、蛛网膜下腔阻滞局麻药液注入蛛网膜下腔，产生相应脊神经根阻滞，其支配区域感觉运动功能暂时消失，又称脊椎麻醉，简称腰麻。(1)适应证：下腹部、盆腔、肛门会阴部及下肢手术。(2)禁忌证：休克、血容量不足、严重水电解质酸碱平衡失调、恶液质、严重高血压、高颅压、脑膜炎、脊柱畸型、穿刺部位感染、凝血机制障碍和不合作者应视为绝对禁忌症。老年及高龄、高血压、心脏病应视为相对禁忌症。(2)入室前肌注苯巴比妥钠0.1克或安定10毫克。3.操作方法(1)体位：取侧卧位，头前屈垫枕、背部贴近手术台边缘并与手术台平面垂直，双手抱膝，膝部贴腹和胸壁。若患肢不能屈曲，可取被动体位，健肢屈曲。肛门会阴部手术亦可取坐位，如“鞍麻”。(2)穿刺点：一般选择腰3-4或腰2-3,最高不得超过腰2-3,以免损伤脊髓。两侧髂嵴最高点的连线与脊柱相交处相当于腰3-4棘突间隙或腰4棘突。尾椎，两侧至腋后线，然后检查腰穿针与针芯是否匹配。在所选择的穿刺点棘突间隙中点做局麻，左手拇指或拇、食指固定皮肤，右手持腰穿针垂直皮肤进针，依次经皮肤、皮下组织、棘上和棘间韧带。待穿刺针固定，改双手进针，第一次阻力消失表示针入硬脊膜外腔，第二次阻力消失表示针入也可使用侧入穿刺法，在棘突间隙中点旁开1.5cm处穿刺，穿刺针向中线倾斜，与皮肤成75度角对准棘突间孔方向进针，经黄韧带、硬脊膜及蛛网膜进入蛛网膜下腔。此法适用于韧带钙化的老年人，棘突间隙不清的肥胖者或直入法穿刺失败的病人。然后将配制好的局麻药液缓慢注入，一般10-30秒注完后退针，用创可贴或敷料覆盖穿刺点，患者缓慢的改平量、浓度、容积、比重、注药速度、局麻药性能、穿刺针粗细、斜面方向、脊柱弯曲以及病人的病理生理如腹内压增高等。其方法是根据体位调节，针刺皮肤试痛后和观察运动神经麻痹情况来进行。用重比重溶液时，病人头端越低，麻醉平面越高。一般头低位不超过15度，麻醉平面上升至所需高度时，即将头端放平，注药后15分钟阻滞平面固定。①布比卡因等比重液：0.5%布比卡因0.5-2.5ml;②布比卡因重比重液：0.5%布比卡因1-2.5ml加入10%葡萄糖液1ml;③地卡因重比重液：1%丁卡因、10%葡萄糖液和3%麻黄碱各1ml,配制成1:1:1溶液共计3m1;4.意外与并发症的预防及处理速度，吸氧，麻黄素10mgiv,合并心率减慢阿托品内脏牵拉反应应予哌替啶25mg-50mg或曲马多50-75mg或喷他佐新30mg或特耐40mg/氟哌利多2.5mgiv,头痛，绝对卧床，静脉补液，早期进食和饮水。必要时给予镇静、镇痛药辅以针灸、中药治疗等。高颅压性头痛给予对症处理，合并白细胞增高、体温增高，颈项强直等脑膜刺激致。处理：给予针灸、引导排尿，必要时导尿。5.监测麻醉期间应加强对患者意识、循环及呼吸的观察，监测无创血压、心率、心电图、脉搏氧饱和度等。手术结束后，二、硬膜外腔阻滞将局部麻醉药液注入硬脊膜外腔，使相应节段脊神经根阻滞，其支配区域感觉、运动功能暂时消失，称为硬脊膜外(1)适应证：胸壁、腹部、盆腔、肛门会阴及下肢手术，2.麻醉前准备(2)急救用具及药物、麻醉机、气管插管用具等。(1)体位：同蛛网膜下腔阻滞。节段作为参考。胸壁手术选择T4-5向头端置管，上腹部T8-10。向头端置管；腹、会阴手术：T12-LI向头置管联合L4-L5向尾端置管。感，取出针芯，接5ml玻璃注射器，内含生理盐水约1ml,力，边进针，每次2mm左右，至针尖阻力消失(有明显的落脊液，根据需要向头(尾)置管，保留导管3~4cm,退针，包扎穿刺点；②侧入法：穿刺点离中线1cm,经皮肤、皮下组法。完成穿刺后，改平卧位。(4)判断穿刺针进入硬膜外腔的依据：穿透黄韧带“阻力观察5分钟后测试平面，平面排除脊麻后出现后分次追加局量及间隔时间。一般用量为首次量的1/2-1/3,间隔40-90T6以上)选择1%利多卡因和0.1%丁卡因混合液(内含1:20万肾上腺素)或1%利多卡因和0.25%布比卡因混合液；②中卡因和0.16-0.2%丁卡因混合液(内含1:20万肾上腺素)或0.5%布比卡因液；③低位硬膜外麻醉穿刺点在T12以下，药物可选择2%利多卡因、1.73%碳酸利多卡因、1%罗哌卡因、0.75%左布比卡因。虚弱或老年病人所需浓度要偏低。4.辅助用药及血管活性药物的应用0.05mg/kg,在手术野消毒或进腹前静注,遇有情绪紧张不安，可在平面确切后即给予。遇呼吸抑制，SpO₂下降，应给予吸氧。抽好麻黄素、阿托品备用。若出现血压下降明显，可给予麻黄素10mgiv,若出现心率减慢，可给予阿托品0.25-0.5mgiv。若出现心率、血压同时较大幅度下降可同时给予麻黄素前列腺手术时迷走神经反射导致心率减慢，可于切皮前给予5.注意事项：(2)置管超过10cm遇阻力置管困难，应将导管连同穿刺针一同退出，切忌单独拉出导管，以免发生断管。若遇血液返流，应用生理盐水反复冲洗或注入含有肾上腺素的生理盐水冲洗，至流出清彻液体后方可插入导管，否则更(4)待麻醉平面确切，达到预定范围之后再消毒手术野，等辅助药时要注意防治呼吸抑制，常规给予鼻导管或面罩吸测无创血压、心率、心电图和脉搏氧饱和度。6.主要意外与并发症抑制，血压骤降、意识消失，不及时处理可导致心跳骤停。肺复苏。患者可诉耳鸣、头昏心悸、胸闷等，严重者可有中枢神经系统和心血管毒性反应等。停止注药，给氧和对症处理。若症状轻微，停止注药后症状缓解，可将导管退出0.5-1cm,轻轻回抽，无血液流出，无上述症状出现，多次小量地可完成诱导。加快输液为主，必要时应用麻黄素及阿托品纠正。损伤可致截瘫，预后不良。神经根损伤可致相应分布区域麻木、痛觉异常、运动障碍。一般给予对症处理，需经数日或数月恢复。(一)适应证(二)操作3.穿刺选正中入路，先完成硬膜外腔穿刺，取下硬膜针，固定导管，缓慢改平卧位，调节腰麻平面达预定区域。4.选用腰麻药物不同，维持麻醉时间不等。当需要延次5-10ml即可，以后可分次追加4-6ml。术毕留管可行术后(三)主要意外与并发症同硬膜外麻醉与腰麻。觉与运动功能暂时消失，称骶管阻滞。由于骶管腔容量大，取代，在小儿腹部、肛门、会阴、下肢手术仍有应用价值。(一适应证与禁忌证症。骶裂孔畸形和穿刺部位感染等应视为禁忌。同硬膜外麻醉。(三)操作2.定位：在尾椎骨上方3-4cm处，两骶骨角之间有一线，呈等边三角形，可作为定位的参考。皮下组织，穿刺针与皮肤呈45度方向进针，穿破骶尾韧带有进针深度成人3-4cm,小儿约1.5-2cm,回吸无血液及脑脊液即可注入试验量4-5ml。5分钟后观察无脊麻症状，再将余量一次注入。亦可置管，连续用药。4.常用药物及浓度：1.6%