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文档简介

医疗机构病历档案管理流程规范一、制定目的及范围为提高医疗机构病历档案的管理效率，确保病历信息的完整性、准确性和安全性，特制定本规范。该规范适用于医疗机构内所有病历档案的收集、整理、存储、使用及销毁等环节，旨在为医务人员提供明确的操作指引，保障患者隐私和信息安全。二、病历档案管理原则1.病历档案管理应遵循“合法、合规、保密”的原则，确保患者信息不被泄露。2.病历档案的收集与整理必须真实、准确，反映患者的实际病情和治疗过程。3.病历档案的存储应符合相关法律法规要求，确保档案的安全性和可追溯性。4.病历档案的使用应限于医疗、教学、科研等合法用途，未经患者同意不得随意披露。三、病历档案管理流程1.病历档案的收集1.1病历记录：医务人员在患者就诊过程中，需及时、准确地记录病历信息，包括主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查及诊断等内容。1.2病历审核：病历记录完成后，需由主治医师进行审核，确保信息的准确性和完整性。1.3病历归档：审核通过的病历应及时归档，按照患者就诊日期、科室等进行分类整理。2.病历档案的整理2.1档案编号：为每份病历档案分配唯一编号，便于后续查找和管理。2.2信息录入：将病历信息录入电子病历系统，确保信息的数字化存储。2.3纸质档案整理：纸质病历档案应按照规定格式进行整理，确保文档整洁、清晰，便于查阅。3.病历档案的存储3.1电子档案存储：电子病历应存储在安全的服务器上，定期备份，确保数据不丢失。3.2纸质档案存储：纸质病历档案应存放在专用档案室，采取防火、防潮、防盗等安全措施。3.3访问控制：对病历档案的访问权限进行严格控制，仅限于授权人员查阅。4.病历档案的使用4.1查阅申请：需查阅病历档案的人员应填写查阅申请表，说明查阅目的，并经相关负责人批准。4.2信息使用：查阅人员在使用病历信息时，需遵循保密原则，不得将患者信息用于非医疗目的。4.3记录查阅情况：对每次查阅情况进行记录，包括查阅人员、查阅时间、查阅目的等信息，以备后续审计。5.病历档案的销毁5.1销毁申请：病历档案达到保存期限后，需填写销毁申请，说明销毁原因，并经相关负责人批准。5.2销毁方式：纸质病历档案应采用焚烧或碎纸机处理，确保信息无法恢复。电子病历应在系统中进行彻底删除。5.3销毁记录：对销毁的病历档案进行记录，包括销毁时间、销毁方式、销毁人员等信息，以备查验。四、备案与监督所有病历档案管理活动应进行备案，相关记录应保存至少五年，以便于后续审计和检查。医疗机构应定期对病历档案管理流程进行评估，发现问题及时整改，确保管理规范的有效实施。五、病历档案管理的职责1.医务人员职责：负责病历信息的准确记录

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