压力性损伤课件

压力性损伤压力性损伤的定义压力性损伤分期的判断123压力性损伤的临床分期目录CONTENTS7001压力性损伤的定义7第一章第二章第三章第一章压力性损伤压力性损伤是对皮肤和/或皮下软组织的局部损伤，通常发生在骨突出处或与医疗或其他医疗设备有关。这种压力性损伤可能表现为局部组织损伤，但表现为浅表或开放性溃疡，并且可能会很疼痛。第一章第二章第三章第一章压力性损伤002压力性损伤的临床分期7第一章第二章第三章第二章压力性损伤分期

I期II期III期IV期难以分期可疑深部组织损伤压疮分期1期2期3期4期不可分期深部组织损伤压力性损伤分期第一章第二章第三章第二章压力性损伤分期

1期：指压不变白红斑，皮肤完整局部皮肤完好，但出现受压不变白的红斑。深色皮肤可能会表现出不同的症状；手指压力下的美白红斑或感觉、皮肤温度和硬度的变化可能比观察到的皮肤变化更早出现。此时期的颜色变化不包括紫色或栗色变化，因为这些颜色变化表明可能存在深层组织损伤。第一章第二章第三章第二章压力性损伤分期

第一章第二章第三章第二章压力性损伤分期

2期：部分皮层缺失伴真皮层暴露部分皮质损失伴随着真皮的暴露。伤口床活跃，呈粉红色或红色，湿润，可能表现为完整或破裂的浆液性水疱。脂肪和深层组织不暴露。无肉芽组织、腐肉或焦痂。这一阶段的损伤往往是由于骨盆皮肤微环境和剪切力的破坏以及脚跟上的剪切力造成的。此分类不能用于描述与水分相关的皮肤损伤，例如失禁皮炎、折痕皮炎、医用粘合剂相关的皮肤损伤或创伤性伤口（皮肤撕脱、烧伤、擦伤）。第一章第二章第三章第二章压力性损伤分期

3期：全层皮肤缺失全层皮肤缺失，可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷。可见腐肉和/或焦痂。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异；脂肪丰富的区域会发展成深部伤口。可能会出现潜行或窦道。无筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和/或骨暴露。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。第一章第二章第三章第二章压力性损伤分期

第一章第二章第三章第二章压力性损伤分期

4期全层皮肤和组织缺失，可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头。可见腐肉和/或焦痂。常常会出现边缘内卷，窦道和/或潜行。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。第一章第二章第三章第二章压力性损伤分期

不可分期全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和/焦痂掩盖，不能确认组织缺失的程度。只有去除足够的腐肉和/或焦痂，才能判断损伤是3期还是4期。缺血肢端或足跟的稳定型焦痂（表现为：干燥，紧密粘附，完整无红斑和波动感）不应去除。第一章第二章第三章第二章压力性损伤分期

深部组织损伤完整或受损的局部皮肤呈深红色、栗色或紫色，在手指持续按压下不会变白，或者表皮分离，出现黑色创面或充血水疱。疼痛和温度变化通常先于颜色变化。深色皮肤上的颜色可能会有所不同。这种损伤是由作用在骨骼和肌肉界面上的强烈和/或长时间的压力和剪切力引起的。此阶段的伤口可能会迅速发展以暴露组织损失的实际程度，或者它们可能会在没有组织损失的情况下溶解。如果坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他深层结构可见，则为全层压力损伤（不可分期，第3期或第4期）。此分期不能用于描述血管、创伤、神经伤口或皮肤疾病。第一章第二章第三章第二章压力性损伤分期

医疗设备相关压力性损伤这个概念描述了受伤的原因。医疗器械相关压力性损伤是指因使用用于诊断或治疗的医疗器械而造成的压力性损伤。损伤部位的形状通常与医疗器械的形状一致。这种类型的损伤可以根据上述分期系统进行分期。第一章第二章第三章第二章压力性损伤分期

黏膜压力性损伤由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。如：鼻粘膜，直肠粘膜等

003压力性损伤分期的临床判断7第一章第二章第三章第三章压力性损伤分期的临床判断

1期压力性损伤骨隆突处出现压之不褪色的红斑，皮肤完整第一章第二章第三章第三章压力性损伤分期的临床判断

2期压力性损伤表皮和真皮缺失，表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水泡或表浅的溃疡。第一章第二章第三章第三章压力性损伤分期的临床判断

3期压力性损伤全层皮肤组织缺失，未见骨、肌腱或肌肉暴露，可见皮下组织，有坏死组织脱落，可能有潜行和窦道。第一章第二章第三章第三章压力性损伤分期的临床判断

4期压力性损伤全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出现坏死组织脱落或焦痂，通常有潜行和窦道。第一章第二章第三章第三章压力性损伤分期的临床判断

深部组织损伤（SuspecteddeeptissueInjury）亦称组织损伤的可疑深度

潜在的软组织受压力或剪切力的损害,可导致完整的皮肤一些局限区域的色素改变如紫色或褐红色,或导致充血的水泡。第一章第二章第三章第三章压力性损伤分期的临床判断

不可分期的压力性损伤失去全层皮肤组织，溃疡的底部被伤口床的腐肉（包括黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色）和痂皮（黄褐色、褐色或黑色）覆盖。第一章第二章第三章第三章压力性损伤分期的临床判断

不可分期的压力性损伤只有足够的腐痂或痂皮脱落，才能确定真正的深度和分期。焦痂是稳定的（干燥、黏附牢固、完整且无红斑或波动的）可以作为身体自然屏障（或生物的）屏障，不应移除。第一章第二章第三章第三章压力性损伤临床分期的判断

不可分期压力性损伤4期压力性损伤第一章第二章第三章

深部组织损伤失禁性皮炎第三章压力性损伤临床分期的判断第一章第二章第三章

第三章压力性损伤临床分期的判断压力性损伤失禁性皮炎原因压力、摩擦力、剪切力潮湿的环境部位骨隆突处会阴部、肛周、臀部形状单一、多呈圆形多呈弥散性，镜面性深度不同分级损伤深度不同多呈浅表性坏疽有无伤口边缘清晰模糊、不规则伤口床颜色不同分级有不同颜色（红、黄、黑、粉色、混合色等）有光泽、发红、没有腐肉气味一般无气味，除非发生感染尿液或粪便气味伴随症状有疼痛，一般无瘙痒烧灼感、瘙痒感、刺痛感失禁性皮炎与压力性损伤的区别第一章第二章第三章第三章压力性损伤临床分期的判断

深部组织损伤4期压力性损伤正确评估面临的困难完全评估高风险部位询问患者疼痛的部位，或者在清洁伤口，特别是拔管时注意患者痛苦的表情触摸硬结或柔软的情况对肤色较深的患者（并非能发现红斑）进行皮肤评估时，要优先评估：皮温、水肿、受检组织与周围组织的一致性改变谢谢！以上内容已完结，以下附赠各项管理制度（不需要可删）急救药品、器材管理制度:1.抢救药品、器材做到“五固定”(定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修)、“二及时”(及时检查维修、及时领取补充)。物品有明显标记，不准任意挪用。2.抢救必备器械齐全，性能良好，处于备用状态。3.抢救药物齐全，药品标签清晰，无变色、变质、过期失效、破损现象，按药物失效期的先后顺序(从右到左)放置和使用。4.各科室抢救车的急救药品、物品按要求统一配备，专科急救药品及物品须经科室主任审核定出种类、数量、规格、剂量配备。抢救车须定点放置、定人管理，保证安全和使用方便。5.抢救药品、器材使用后，24小时内补充齐全，如因特殊原因无法补齐时，应在交接登记表上注明，并报告护士长协调解决，以保证抢救患者时能及时使用。6.设有药品、器械配备登记本。做到账物相符，班班交接。7.封存抢救车管理：封存前护士长(或分管护士)和另一护士按药品、器械配备登记本清点药品、器械，核对无误后用封条封存，双人签名并填写封存时间。护士每班检查一次封条的完好情况并做好交班，分管护士每周检查一次，每月由护士长和分管护士启封检查急救车内药品、器械一次，并有记录。8.非封存抢救车管理：每班按药品、器械配备登记本清点药品、器械一次并做好交班，分管护士每周检查一次，护士长每两周检查一次，并有记录，账物相符。护理文书书写制度:

1、护理人员书写护理病历严格按照最新要求执行。2、护理记录内容应客观、真实、准确、及时、完整、规范。3、护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。4、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年-月-日，时间采用24小时制，具体到分钟。5、书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写；记录项目齐全；文字工整，字迹清晰，版面消洁；表达准确，语句通顺，简单扼要：格式及标点正确，无错别字。6、书写过程中出现错误时，用双线画在错字上，保留原记录淸楚、可辨，修改人签名，并注明修改时间，续写正确内容，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。每页面修改不超过两处，否则由原来记录者及时重抄(上级修改除外)。7、实习护士、试用期护士或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名。8、进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。9、上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写记录的责任，修改时，使用红色双线画在错误上，书写修改内容，签名并注明修改时间。10、体温单、医嘱单、患者护理记录单、手术清点记录单应按时归档。紧急状态下护理人力资源调配预案：1、遇各种突发性的事件、遇重大抢救、特殊病例，需要临时调配护士时，全院在岗护士要服从统一安排。2、凡是遇到以上情况，科室护理人员必须要逐级上报，由护理部进行人员调配。3、各科室护士长应按预案，安排备班人员并保持联络通畅。4、节假日及非正常上班时间，护士长不在班时，护理部有权直接调配在班护士，科室则应立即通知护士长到岗，安排好科室的工作，以保证住院病人的各项护理工作正常运行。5、护理人力资源调配第一梯队为在岗护士、护士长。第二梯队为非在岗的护理人员。6、当出现岗位人员不适应工作需要时，首先通知护士长安排调配人员，如果科室调配人力有困难，报告护理部调配人员。7、各科室护士长、护士要有全院一盘棋的观念，当某病区由于疾病、意外、紧急状态批量抽调等造成护理人力严重不足紧急情况时，应补充病区护理人力。护理部可抽调其他科室护士给予支援，其他科室不得随意拒绝。8、每次紧急调配人力后，及时总结，分析效果，表彰有功人员，修正梯队人员。重大意外伤害事故护理应急预案：(一)报告制度：凡遇到重大、复杂、批量、紧急抢救的突发事件，当班护士应及时向护士长及护理部报告；夜间及节假日向总值班报告。护理部在接到重大急救报告后，除积极组织人力实施救护工作外，立即向分管院长汇报，逐级上报卫生局