2011年执业医师辅导讲义-外科

百达医学

汇聚命题名师独特学习体系动态跟踪辅导过关才是硬道理第一节克隆恩病克罗恩病是一种病因尚不十分清楚的胃肠道慢性肉芽肿性炎症性疾病。一、病理改变病变多见于回肠末段和邻近右侧结肠1、形态特点是病变呈阶段性或跳跃性2、粘膜溃疡特点是：早期呈鹅口疮3、病变累及肠壁全层，可发生肠梗阻。二、临床表现及并发症1．消化系统表现（1）腹痛：为最常见症状，多位于右下腹或脐周（2）腹泻（3）腹部包块。2、全身表现(1)发热（2）营养障碍3．肠外表现本病肠外表现与溃疡性结肠炎我肠外表现相似，其中一口腔粘膜溃疡，皮肤结节性红斑，关节炎等4、并发症：肠梗阻常见三、辅助检查1、试验室检查①贫血常见；②活动期白细胞增高，血沉加快；③C一反应蛋白升高③血清白蛋白常有降低；⑤粪便潜血试验常呈阳性；2、X线检查跳跃征3．结肠镜检查：病变呈阶段性分布，见纵行溃疡，病变处多部位深，活检有时可在粘膜固有层发现非干酪坏死性肉芽肿或大量淋巴细胞聚集。4．活组织检查：对诊断和鉴别诊断有重要价值。四、诊断对慢性起病，反复发作性右下腹或脐周痛、腹泻、体重下降，特别是伴有肠梗阻、腹部压痛、腹块、肠瘘、肛周病变、发热等表现者。本病诊断，主要根据临床表现、x线检查、结肠镜检查和活组织检查五、治疗1、一般治疗：一般给高营养低渣饮食，适当补充叶酸、维生素。2、药物治疗：（1）氨基水杨酸：柳氮磺吡啶，轻中度患者（2）糖皮质激素：是目前控制本病比较有效的药物，适用于活动期（3）免疫抑制剂（4）抗菌药物（5）其他药物3、手术治疗：主要是针对并发症，包括完全性肠梗阻、内科治疗失败的瘘管与脓肿形成、急性穿孔、不能控制的大量出血、癌变等。【考题举例】(1～2共用题干)

男，30岁。反复右下腹痛1年，伴便秘、口腔溃疡，无发热及乏力。否认结核病史及结核密切接触史。查体，右下腹可触及边界不清的包块，可移动，压痛阳性。1．首先考虑的诊断是：B

A．肠结核

B．克罗恩病

c．结肠癌

D．阑尾炎

E．结核病腹膜炎

2．为明确诊断，最重要的检查是：

D

A．粪隐血

B．粪查找抗酸杆菌

C．腹部cT

D．结肠镜检查及活检

E．腹部B超3．克罗恩病的手术指征不包括C

A．肠内瘘

B．慢性肠穿孔

C．发热、腹痛、体重下降

D．肠管狭窄

E．持续出血第二节

溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎是一种病因尚不十分清楚的直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病。病变主要限于大肠粘膜与粘膜下层。临床表现为腹泻、粘液脓性便、腹痛一、病理改变病变位于大肠，范围多自肛端直肠开始，逆行向近段发展，甚至累及全结肠及末段回肠。二、临床表现消化系统（1）腹泻和粘液脓血便，粘液脓血便是本病活动期的重要表现（2）腹痛多为左下腹或下腹阵痛，有疼痛—便意后缓解（3)其他症状：可有腹胀，严重病例有食欲不振、恶心、呕吐。(4)体征：轻、中型患者仅在左下腹轻压痛，有时可触及痉挛的乙状结肠。重型和暴发型息者常有明显压痛和鼓胀。若有腹肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱应注意中毒性巨结肠、肠穿孔等并发症三、并发症中毒性巨结肠多发生于暴发性和重症溃疡性结肠炎，累及肌层与肠肌神经丛，肠壁张力减退，结肠蠕动消失，肠内容物与气体大量积聚引起急性结肠扩张，一般以横结肠为最严重。常因低钾、钡灌肠、使用抗胆碱能药物或阿片类制剂而诱发。本病易引起急性肠穿孔四、辅助检查1血液检查血沉加快和c一反应蛋白增高是活动期的标志2粪便检查脓血便3结肠镜检查该检查是本病诊断与鉴别诊断的最重要手段之一①黏膜粗糙呈细颗粒状，弥漫性充血、水肿、血管纹理模糊，质脆、出血，可附有脓性分泌物；②病变明显处见弥漫性糜烂或多发性浅溃疡4、X线钡剂灌肠检查X线主要有（1）粘膜粗乱及颗粒改变（2）多发性浅溃疡，表现为管壁边缘毛糙呈毛刺状或锯齿状以及见小龛影（3）结肠带消失，肠壁变硬，肠管缩短、变细，可呈管状。五、诊断具有持续或反复发作腹泻和粘液脓血便、腹痛、里急后重，伴有（或不伴）不同程度全身症状者。六、治疗1、一般治疗活动期患者应有充分休息，流质饮食或富营养少渣饮食。病情严重应禁食，并予完全胃肠外营养治疗。及时纠正水、电解质平衡紊乱，贫血者可输血。低蛋白血症着输注血白蛋白。2、药物治疗（1）氨基水杨酸制剂：柳氮磺吡啶是治疗本病的常用药物。适用于轻中度患者（2）糖皮质激素：适用于对氨基水杨酸制剂不佳的轻中型患者，特别适用于重型活动期患者及急性暴发性患者。（3）免疫抑制剂：硫唑嘌呤，对激素治疗不佳和有依赖的慢性持续性病例3、手术治疗紧急手术指证为：并发大出血、肠穿孔、重型患者特别是合并中毒性巨结肠积极内科治疗无效且伴严重毒血症状者。择期手术指证：（1）并发结肠癌变；（2）慢性持续性病例内科治疗效果不理想而严重影响生活质量，或虽然用糖皮质激素可控制病情但不良反应太大不能耐受者。【考题举例】1、女，37岁，慢性腹泻2年，大便每天2～3次，常带少量粘液，反复粪便致病菌培养阴性，结肠镜检查见为直肠、降结肠和横结肠充血、水肿，有少数散在浅溃疡，拟诊为溃疡性结肠炎。首选的治疗方案是EA．泼尼松口服

B．氟哌酸口服

C．甲硝唑保留灌肠

D．氢化可的松保留灌肠

E．5一氨基水杨酸口服2、30岁男性农民，腹痛、腹泻半个月，大便4—8次／天，便量多，为暗红色，有腥臭味，肉眼可见血液及黏液，患者无发热，左下腹隐痛，大便镜检：WBCl0～15个／HP，RBC满视野，该患者最可能的诊断是DA．细菌性痢疾

B．肠伤寒合并肠出血

C．阿米巴痢疾

D．溃疡性结肠炎

E．血吸虫病第三节肠梗阻一肠梗阻病因和分类病因（1）肠腔堵塞（2）肠管受压（3）肠壁病变（4）动力障碍肠梗阻分类（1）按病因机械性肠梗阻、动力性肠梗阻（2）按有无血运障碍分单纯性肠梗阻、绞窄性肠梗阻（3）按梗阻部位分高位、低位（4）按梗阻程度分完全性、不完全性（5）按发展过程分急性、慢性二、病理生理变1全身病理生理变化（1）体液丢失，表现为缺水、休克、低氯低钾性碱中毒或代谢性酸中毒三、临床表现1、共同的表现：痛、吐、胀、闭(停止排气排便)和腹部体征。（1）腹痛（2）呕吐：早期呕吐为反射性，吐出物为食物后胃液，进食即吐（3）腹胀（4）停止排气排便（5）体检肠型、蠕动波2、实验室检查（1）血、尿常规，血气分析：单纯性肠梗阻早期，血液、水电解质变化不明显。病情发展、加重，有血液浓缩。绞窄性肠梗阻白细胞计数和中性粒细胞比例增高，电解质酸碱平衡失调。呕吐物和大便做潜血试验，阳性者考虑肠管有血运障碍。(2)X线检查：常用立位腹部透视或平片。肠梗阻发生4—6小时，肠内气体增多。立位x线腹部透视或平片可见多数液平面。空肠黏膜环状皱襞可显示：“鱼肋刺骨”状。而回肠黏膜无此征象。结肠显示有结肠袋形。疑有肠套叠时应做钡灌肠摄片以协助诊断。检查帮助排除肿瘤等。单纯性与绞窄性肠梗阻鉴别鉴别要点单纯性肠梗阻绞窄性肠梗阻全身情况轻度脱水征重病容，脱水明显发病渐起急骤。易致休克腹痛阵发性、伴有肠鸣持续、剧烈、无肠鸣呕吐高位频繁、胃肠减压后可缓解出现早、频繁，胃肠减压后不缓解四、各种类型肠梗阻的特点呕吐物胃肠液可为血性液

2触诊无腹膜刺激征，可及肿胀肠袢有腹膜刺激征，无肿物可及肠鸣音肠鸣音亢进，呈气过水音不亢进，或消失腹腔穿刺阴性可得血性液X线有液平有孤立、胀大的肠袢表3—6—7机械性肠梗阻和麻痹性肠梗阻的鉴另鉴别要点机械性肠梗阻麻痹性肠梗阻病因有器质性病变史有肠系膜根部损伤、低钾、腹膜炎、腹部手术史腹痛绞痛、剧烈胀痛、轻呕吐明显不明显醚可不明显，或局限显著，全腹肠鸣音亢进减弱、消失X线部分肠胀气，液平

．大、小肠均完全扩张表3—6—8高位与低位肠梗阻的鉴别要点高位低位梗阻部位空肠上段回肠、结肠呕牡早、频‘晚、少或无呕吐物多为胃内容、渐少量不定、粪性物腹胀不明显明显X线检查无明显液平有多个液平、阶梯状

‘五治疗1、原则纠正因肠梗阻所引起的全身病理生理变化和解除肠梗阻2、1）胃肠减压：吸出胃肠道内的气体和液体，降低肠腔内压力。改善血液循环。减轻腹胀和毒素吸收（2）纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡：早期补液为主，后期尚需要血浆或全血、补钾、碱性溶液（3）防治感染：针对大肠杆菌和厌氧菌的抗生素。（4）对症处理：给养、解痉、营养支持等。3、接除梗阻（1）非手术治疗（2）手术治疗各种绞窄性肠梗阻；肿瘤和先天性畸形引起的肠梗阻；非手术治疗无效者

考题举例男68岁，阵发性腹痛1年，自觉有“气块”在腹中窜动，起初大便次数增加，近3个月腹胀、便秘，近3天，无肛门排气、排便。呕吐物有粪便臭味，一直感乏力和低热根据病史考虑肠梗阻。1．按分类应分为CA．高位完全梗阻

B．高位不完全梗阻

C．低位完全梗阻D．低位不完全梗阻E．以上都不对2．引起肠梗阻的病因最可能是B

A．粪块

B．肿瘤

C．炎性狭窄D．粘连带E．肠系膜血栓第四节

结肠癌一、病理（1）肿块性：多发于右半结肠（2）侵润性：肿瘤向肠壁弥漫性浸润，累及肠管整周，易致肠腔狭窄、梗阻，多发于左半结肠；（3）溃疡型；肿瘤表面有深的溃疡、周边不规则，易感染、出血，转移早，多发于乙状结肠与直肠交界处。

常见的组织学类型有腺癌、黏液癌和未分化癌，以腺癌最多见。

结肠癌转移途径主要是经淋巴管，次为血行转移、腹膜种植。最常见的转移器官为肝，次为肺、骨。二、临床表现1、临床表现主要是排便习惯与粪便性状改变(表现为绞痛，腹泻与便秘交替，或黏液血便)、定位不确切的持续性腹部隐痛、腹部肿块，晚期可出现肠梗阻症状。也可出现贫血、消瘦、乏力、低热。右半结肠以全身症状、贫血、腹部肿块为主要表现：左半结肠以分泌碱性粘液润滑肠黏膜减少粪便储存和运转对肠粘膜的檫伤，肠内容多为成形大便，所以左侧结肠癌以肠梗阻、便秘、腹泻，便血等症状为显著。2、诊断早期症状不明显（1）一级亲属有直肠癌史者（2）有癌症史或直肠息肉者（3）便血阳性者（4）有以下两项以上者：黏液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史者为高危人群，根据临床表现，应做如下检查：（1）粪便潜血检查；是普查筛选或早期诊断的线索。（2）x线气钡灌肠对比造影：可发现充盈缺损、肠腔狭窄、黏膜皱襞破坏等征象，显示癌肿部位和范围；（3）纤维结肠镜：具有确诊价值（4）血清癌胚抗原((CEA)，60％结肠癌患者高于正常，主要用于手术效果的判断及术后复发的监视。手术方法1、根治性手术：切处范围除癌肿所在肠袢外，还应包括其肠系膜和区域淋巴结（1）右半结肠切除术，适应于盲肠、升结肠、结肠肝曲的癌（2）横结肠切除术，适用于横结肠癌（3）左半结肠切除术适用于结肠脾曲、降结肠癌；（4）乙状结肠切除术，适用于乙状结肠癌.2、姑息手术主要是结肠造口3、术前准备结肠手术需做术前肠道准备，目的是使肠道空虚清洁，尽量减少肠腔内细菌数量，防止术后感染4、化疗常用奥沙利铂(或伊立替丁)、氟尿嘧啶、四氢叶酸钙为主的联合方案。分子靶向治疗亦已应用于临床。5．疗效结肠癌的预后较好．经根治术后，其5年生存率分别为80％、65％和30％。

【考题举例】1．结肠癌患者中血清CEA水平高于正常的约占DA．30％

B．40％

C．50％

D．60％

E．70％2．女，68岁。因低热伴右侧腹部隐痛不适半年就诊。查体：贫血貌，右侧中腹部扪及5cm×3cm质硬肿块，可推动，压痛不明显。大便隐血试验阳性。首选检查方法是CA．腹部B型超声

B．全消化道钡餐

C．结肠镜检查

D．静脉肾盂造影

E．腹部CT第五节肠结核一、病因肠结核主要由人型结核分枝杆菌引起，回盲部是好发部位二、病理改变1、溃疡性肠结核很少发生肠出血，因为在慢性发展过程中，病变肠段常与周围组织紧密粘连，所以溃疡一般不发生急性肠穿孔，但是可发生慢性穿孔而形成腹腔内包裹性脓肿或肠瘘2、增生性肠结核多局限在盲肠，有时可累及升结肠近段或回肠末段，可见大量结核肉芽肿和纤维组织增生，局部肠壁增厚、僵硬，亦可见瘤样肿块突人肠腔，上述病变均可使肠腔变窄，引起梗阻。3、混合性肠结核三、临床表现本病一般见于中青年，女性稍多于男性1、腹痛多位于右下腹，反映肠结核好发于回盲部2、腹泻与便秘腹泻是溃疡性肠结核的主要临床表现之一3、腹部肿块腹部肿块常位于右下腹，一般比较固定，中等质地，伴有轻度或中度压痛四、实验室检查及诊断1、Ｘ线检查Ｘ线胃肠钡餐对肠结核的诊断具有重要价值，有Ｘ钡餐跳跃征象２、结肠镜活检找到干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌具确诊意义３、ＰＰＤ试验强阳性五、治疗１、休息营养２、抗结核化学药物治疗是治疗的关键。３、对症治疗４、手术治疗适应症包括（１）急性肠穿孔，或慢性肠穿孔瘘管形成经内科治疗而未能闭合者（２）完全性肠梗阻；（３）肠道大量出血经积极抢救不能止血者；（４）诊断困难需剖腹探查者【考题举例】1．女：26岁。右下腹痛、腹泻3个月，伴低热。结肠镜检查在回盲部见环形溃疡。x线钡剂结肠造影可见回盲部。“跳跃征”。最可能的诊断是A．溃疡性结肠炎

C

B．肠淋巴瘤

C．肠结核

D．克罗恩病

E．阿米巴肠病赠送精美图标1、字体安装与设置如果您对PPT模板中的字体风格不满意，可进行批量替换，一次性更改各页面字体。在“开始”选项卡中，点击“替换”按钮右侧箭头，选择“替换字体”。（如下图）在图“替换”下拉列表中选择要更改字体。（如下图）在“替换为”下拉列表中选择替换字体。点击“替换”按钮，完成。462、替换模板中的图片模板中的图片展示页面，您可以根据需要替换这些图片，下面介绍两种替换方法。方法一：更改图片选中模版中的图片（有些图片与其他对象进行了组合，选择时一定要选中图片本身，而不是组合）。单击鼠标右键，选择“更改图片”，选择要替换的图片。（如下图）注意：为防止替换图片发生