体温的评估与测量讲解

广西卫生职业技术学院GUANGXIMEDICALCOLLEGE《护理学基础》课程

体温的评估与测量护理学基础教研室教学目标2知识目标正确说出生命体征的生理变化能力目标思政目标能力目标能为体温过高患者制定护理措施正确说出生命体征的正常值正确识别异常生命体征能正确测量和记录生命体征树立正确的职业道德观正确识别病人异常情况，提升职业慎独精神6/121TPRBP生命体征————————体温(temperature,T)、脉搏(pulse,P)、呼吸(respiration,R)血压(bloodpressure,BP)的总称。体温的评估与测量一、正常体温及生理性变化二、异常体温的评估及护埋三、体温测量技术5王明，男性，25岁，下午放学后和同学相约打篮球，回家的路上突遇大雨，当晚出现寒战、发热，自觉全身肌肉酸痛，右胸疼痛，深呼吸时加重，以发热待查入院。入院腋温39.5℃，入院后体温持续在39～40℃，24h波动不超过1℃，持续6d不退。

请问：1.该病人为哪种热型?2.针对该病人的情况，护士应采取哪些护理措施?情景导入6体温（temperature,T）人体内部胸腔、腹腔和中枢神经系统的温度，相对稳定。体核温度：皮肤表面的温度，易受影响。体表温度：1.请问我们需要获得的是体核温度还是体表温度？2.我们能测量的是哪种温度？问题：7体温的产生糖、脂肪、蛋白质O2氧化CO2、水、含氮产物释放能量化学能ATP转化能量利用肌肉收缩神经兴奋消化吸收腺体分泌合成生长其它热能维持体温50%50%饥寒饱暖8辐射1.热辐射形式散发2.气温低的散热方式3.影响因素：温度差4.举例：中暑时降低室温传导1.接触时散热方式2.影响因素：导热性、接触面积及温差3.举例：冰袋散热方式9对流1.气液体流动散热方式2.影响因素：流动速度和温差3.举例：开窗通风蒸发1.水分由液体变气体带走热量2.影响因素：环境温度与湿度3.举例：乙醇试浴散热方式10（一）正常体温成人体温正常范围及平均值（考点）一、正常体温及生理性变化部位正常范围平均温度特点腋温36.0～37.0℃36.5℃方便、常用口温36.3～37.2

℃37.0℃常用肛温36.5～37.7℃37.5℃最接近体核温度记忆技巧：3、2、5、7,3+2=5,5+2=7℃=(℉-32)×5/9℉=℃×9/5+3211（二）生理性变化清晨2～6时最低午后1～6时最高昼夜变化儿童>成人>老年人新生儿年龄差异热饮等，体温略升饥饿，体温下降饮食12（二）生理性变化女性高于男性0.3℃妇女排卵日最低性别差异运动时升高运动状态麻醉药↓用药作用13（一）体温过高：机体体温升高超过正常范围二、异常体温的评估及护埋致热原作用，分为感染性和非感染性两大类调定点上移发热体温调节障碍、散热障碍、产热器官功能异常调定点并未发生移动过热人体最耐受热为40.6～41.4℃。高达43℃，则很少存活141.临床分级记忆技巧：高值（8、9、1、1）发热的程度（口温）程度范围低热37.3～38.0℃中等热38.1～39.0℃高热39.1～41.0℃超高热＞41.0℃152.发热过程体温上升期高热持续期退热期16发热临床过程特点及表现发热过程特点主要表现方式护理体温上升期产热＞散热皮肤苍白、干燥无汗、畏寒发冷骤升渐升保暖为主高热持续期产热≈散热皮肤灼热、颜面潮红、口唇干燥、R、P增快物理、化学降温退热期产热＜散热大量出汗、皮肤潮湿，易出现BP下降、P细速虚脱或休克骤降渐降补充水分电解质密切观察17稽留热驰张热间歇热不规则热3.常见热型及特点热型：将体温绘制在体温单上，互相连接，构成的体温曲线。183.常见热型及特点19热型最高体温最低体温24h波动常见疾病稽留热39～40℃39～40℃＜1℃肺炎球菌肺炎、伤寒弛张热＞39℃高于正常＞1℃败血症、风湿热、化脓性疾病间歇热＞39℃正常或正常以下＞1℃疟疾不规则热高于正常正常或高于正常不一定流感、癌性发热不同热型对比204.护理措施降低体温病情观察物理降温：＞39℃局部；＞39.5℃全身药物降温：扩张血管、出汗（布洛芬）30min复测体温并做好记录和交班体温观察：＜39℃，qid；＞39℃，q4h；正常3d后，改为每日1～2次。观察热型、其他生命体征及伴随症状214.护理措施补充营养和水分水摄入量：2500～3000ml/日高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食必要时静脉输液或鼻饲促进病人舒适休息；口腔护理；皮肤护理；安全护理心理护理健康教育22（二）体温过低各种原因产热↓散热↑体温低于正常范围体温低于正常范围称为体温过低体温低于35℃以下称为体温不升早产儿重度营养不良极度衰竭病人瞳孔散大，对光反射消失231.临床分级记忆技巧：高值（5、2、0）程度范围轻度32.1～35.0℃中度30.0～32.0℃重度＜30℃致死温度23.0～25.0℃242.临床表现皮肤苍白四肢冰冷呼吸减慢、脉搏细弱、血压下降感觉和反应迟钝、嗜睡、甚至昏迷253.护理措施保暖措施观察病情病因治疗随时做好抢救准备工作提高室温22～24℃局部保暖体温观察：Q1h到体温恢复正常观察R、P、BP变化及伴随症状26（一）体温计的种类及构造三、体温测量技术水银体温计电子体温计可弃式体温计红外线测温仪热成像系统271.玻璃体温计（水银体温计）A.口表B.肛表C.腋表282.电子体温计A.医院用电子体温计B.个人用电子体温计293.可弃式体温计（化学点式体温计）304.红外线测温仪31（二）体温计的消毒与检测1.水银体温计的消毒消毒液75%乙醇1%过氧乙酸1%消毒灵使用后放入消毒液中浸泡5min后取出清水冲净擦干，将体温计水银柱甩至35℃以下放入清洁、干燥容器中备用322.体温计检测法将全部体温计的水银柱甩至35℃以下，于同一时间放入已测好的40℃的水中，3min后取出检视。如误差在0.2℃以上、玻璃柱出现裂隙或水银柱自行下降，则为不合格取出不用。33（三）体温测量技术判断体温有无异常。监测体温变化，分析热型，观察伴随症状。为疾病的诊断、治疗、护理和预防提供依据。

目的34准备护士准备病人准备用物准备测量盘内备：清洁容器清洁体温计消毒纱布弯盘记录本笔手表衣帽整洁修剪指甲洗手了解测量体温的目的、方法及配合要点测量前20~30min无剧烈运动、进食洗澡、灌肠等351.口腔测量法核对病人、姓名；解释目的、配合方法及注意事项，取得病人配合。01核对解释04准确记录取出体温计擦净，正确读数，并告知病人测量结果，记录测量结果。05安置、消毒整理病人衣被，协助取舒适体位，消毒体温计。03测量体温将体温计水银端斜放入患者舌下热窝处，嘱病人紧闭双唇，用鼻呼吸，勿咬体温计，测量3min；舒适体位02安置体位362.腋温测量法取出体温计擦净，正确读数，并告知病人测量结果，记录测量结果。整理衣被，协助取舒适体位，消毒体温计。擦干腋下汗液，将体温计水银端放于腋窩，紧贴皮肤，屈肘过胸体温计，测量10min；01核对解释02安置体位03测量体温04准确记录05安置、消毒373.肛温测量法安置体位（取侧卧、俯卧或屈膝仰卧位），必要时用屏风遮挡；擦净体温计，擦净肛门，告知病人测量结果，记录。整理，消毒体温计。润滑肛表水银端，轻轻插入肛门3～4cm（婴儿插入肛门即可）测量3min；01核对解释02安置体位03测量体温04准确记录05安置、消毒38三种测量体温方法比较测口温测肛温测腋温特点最方便易引起交感染准确不方便安全易接受准确性不高部位舌下热窝肛门内3～4cm腋窝时间3min3min10min适应清醒合作病人婴幼儿精神异常病人普遍适用禁忌婴幼儿、昏迷、精神异常、口腔疾病、口鼻手术、张口呼吸者心肌梗死、腹泻、直肠或肛门手术病人腋下汗多、有病变或手术、极度消瘦病人39测量前，清点检查体温计的数量和完好性。1腹泻、直肠或肛门手术者禁忌测肛温；心肌梗死病人不宜测肛温，以免刺激肛门引起迷走神经反射，导致心动过缓。4注意事项精神异常、昏迷、婴幼儿、口腔疾患、口鼻手术或呼吸困难及不能合作者，不宜测口温。2腋下出汗较多，腋下有创伤、手术、炎症者，肩关节受伤或极度消瘦夹不紧体温计者不宜测腋温。340测口温时，如病人不慎咬破体温计，应立即清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶。若病情允许，可食用粗纤维食物。5注意事项避免影响体温测量的各种因素。如运动、进食、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等，应休息30min后再测量。6严格清洁消毒工作，防止交叉感染。传染病人的体温计应固定使用。741李老太，75岁。发热2日。测体温39.7℃，皮肤潮红，脉搏加快，已用药物退热。