胰腺癌手术的处理要点

胰腺癌手术的处理要点余正平温州医科大学附属第一医院2目录/Contents胰腺癌的治疗现状胰腺癌的手术方式选择胰腺癌手术的温附一经验010203胰腺癌是预后最差、恶性度极高的肿瘤，是威胁人民生命健康的重大疾病。胰腺癌的诊治概况现有诊疗瓶颈：分子机制不明确早期诊断率低缺乏有效的化疗方案手术切除率低五年存活率低据TCGA2006-2012年数据显示，胰腺癌：发病率12.4/10万1年病死率87.9%5年生存率7.7%远处转移率52%胰腺癌的手术治疗现状“癌中之王”04手术切除仍然是目前唯一可能治愈胰腺癌的方法发现晚，绝大多数患者确诊时已属中晚期，致使总体手术切除率较低（日本36.1%）提高R0切除率是改善预后的关键由于胰腺毗邻重要大血管，手术风险较高，如何兼顾手术安全性和切除彻底性？在标准术式基础上，扩大手术范围一定程度上可提高R0切除率080102035目录/Contents胰腺癌的治疗现状胰腺癌的手术方式选择胰腺癌手术的温附一经验010203胰腺癌的手术方式选择原则手术方式主要与肿瘤位置和重要血管是否侵犯密切相关胰十二指肠切除扩大胰十二指肠切除/胰体尾切除胰十二指肠切除术联合血管切除重建（动脉优先）无法根治性切除胰十二指肠切除/全胰切除联合血管切除重建（动脉优先）腹腔镜/胰体尾切除联合脾切除胰体尾切除联合腹腔干切除（改良Appleby术）肿瘤位置胰体尾部胰颈部胰头部仅PV/SMV侵犯SMA侵犯无血管侵犯SMV/SV/SA侵犯CA/HA侵犯无血管侵犯或仅SA/SV侵犯胰腺癌的Unresectable标准任何远处转移（包括非区域内淋巴结转移）2018NCCN胰腺癌指南我们的经验是：能游离肠系膜上动脉总是有希望的，不要轻易放弃切除静脉胰头／钩突部：由于肿瘤侵犯或栓塞（可能为瘤栓或血栓）不能重建肠系膜上静脉或门静脉肿瘤侵犯大部肠系膜上静脉的空肠引流支胰体／胰尾：由于肿瘤侵犯或栓塞（可能为瘤栓或血栓）不能重建肠系膜上静脉或门静脉。动脉胰头／钩突部：实体肿瘤接触肠系膜上动脉＞180°实体肿瘤接触腹腔干＞180°胰体／胰尾：肿瘤侵犯肠系膜上动脉或腹腔干＞180°肿瘤侵犯腹主动脉提高胰腺癌R0切除率的关键要点联合脏器切除PV/SMV切除重建全胰腺系膜切除在精准术前评估和术中全面探查的前提下，选择合适病人进行包括邻近受累脏器的联合扩大切除是安全的，也不影响胰腺癌病人的生存时间。对于胰头癌累及PV／SMV，此时施行联合PV／SMV切除重建术将会使更多病人受益。胰腺癌胰周神经丛浸润的高发生率是术后局部复发的重要原因之一，“全胰腺系膜切除”应是胰腺癌根治性手术的重要步聚。9目录/Contents胰腺癌的治疗现状胰腺癌的手术方式选择胰腺癌手术的温附一经验010203术前评估：全面判断肿瘤的可切除性并制定相应的手术预案。术中：操作仔细，避免挤压，止血彻底，完整切除。术后：严密观察，常规放置腹腔引流管；随访。团队精神胰腺癌手术的“全程照护”术前评估胰腺癌手术的术前评估心肺功能，肝肾功能等常规评估营养风险筛查和评估能谱CT，MRV，3D可视化重建等术前精准评估，初判肿瘤可切除性和手术方式--肿瘤位置和大小--肿瘤的性质

--与重要血管（SMA/SMV/CA/HA/SA/SV等）的关系术中准确探查非常重要探查要点：

-肿瘤部位及大小

-有无腹膜或肝转移

-有无结肠中动脉根部/小肠系膜根

部淋巴结转移

-有无腹腔干/肝动脉侵犯-Kocker切口探查腔静脉/肾静脉有无侵犯

-门静脉/肠系膜血管有无侵犯胰腺癌手术的术中探查胰头癌手术的全胰腺系膜切除全胰腺系膜切除(totalmesopancreasexcision,TMpE)理念

由Gockel于2007年首次提出了胰腺系膜的解剖概念，其定义为：胰头后、肠系膜上动脉右侧环胰腺周围富含神经丛、血管、淋巴管以及引流胰头和钩突淋巴结的脂肪结缔组织。“胰腺系膜三角”：全胰腺系膜切除的界定范围，三角形底边是SMV/PV后方，顶点是腹腔干和肠系膜上动脉起点间的腹主动脉的前方全胰腺系膜切除在胰十二指肠切除术中的规范应用

是提高R0切除、改善预后的关键2012年Adham等在EurJSurgOncol报道证实应用全胰腺系膜切除理念，胰头癌R0切除率可提高至80.7％。胰腺癌手术的“动脉优先”“策略动脉优先的手术入路：后入路：腹腔镜手术为主前入路：开腹手术常见前、后结合入路（本中心的手术入路）：Kocher切口充分游离清扫胰腺后方间隙直至SMA起始部，越过腹主动脉左侧胰腺下缘游离SMA至其起始部与后方贯通（优先明确SMA无肿瘤侵犯）彻底离断SMA与胰头钩突之间的血管、神经等脂肪结缔组织——该策略更加有助于胰十二指肠切除时的全胰腺系膜切除www.islide.cc「让PPT设计简单起来！」14胰瘘与胰肠吻合方式胰瘘

(postoperativepancreaticfistula，POPF)是PD术最常见最严重的并发症，发生率在20％左右。胰管对空肠粘膜吻合是胰肠吻合的主流术式；胰管空肠套入式胰肠

吻合术应用逐步减少。没有一种胰肠吻合方式是最好的，选择自己熟悉的吻合术式胰瘘与胰肠吻合方式胰瘘

(postoperativepancreaticfistula，POPF)是PD术最常见最严重的并发症，发生率在20％左右。胰管对空肠粘膜吻合是胰肠吻合的主流术式；胰管空肠套入式胰肠

吻合术应用逐步减少。没有一种胰肠吻合方式是最好的，选择自己熟悉的吻合术式单针连续固定-胰管空肠粘膜吻合方式本中心的胰肠吻合方式：单针连续固定-胰管空肠粘膜吻合术单针连续缝合胰腺后壁和空肠浆肌层间断缝合胰管后壁和空肠后壁全层胰十二指肠切除术的程序化操作流程胰十二指肠切除术的程序化操作流程Kocher切口游离胰头后方间隙动脉入路优先(SMV无侵犯可静脉入路）胆切除，离断肝总管、GDA，清扫第12/8/9组淋巴结离断胃窦；离断十二指肠沿SMV/SMA离断钩突系膜(联合SMV切除重建)胰肠、胆肠、胃肠消化道重建术前评估要点：肿瘤位于胰头区，累及PV/SMV，SMA/CA/HA未侵犯。PV/SMV无瘤栓,可切除重建胰腺癌手术的案例分享1胰十二指肠切除+门静脉部分切除重建（动脉优先）SMV/PV侵犯胰腺癌手术的案例分享1PV部分切除重建SMAHA胰十二指肠切除+门静脉部分切除重建（动脉优先）操作体会：“前后入路结合”Kocher切口分离清扫胰腺后方间隙，从左肾静脉与下腔静脉的夹角处分离出肠系膜上动脉起始部；胰腺下缘解剖SMA，逐步分离SMA与后方贯通。病理：1.胰腺中分化导管腺癌（大小约3.5cm*2.5cm），侵犯胰腺旁脂肪组织及十二指肠肠壁浆膜层及肠壁肌层，见脉管内癌栓，神经束见癌侵犯。2.标本上切缘/下切缘未见癌累及。3.胰周淋巴结（1/2），肠周淋巴结（3/11）见癌转移。术前评估要点：-是否紧贴脾门-有无SA/SV侵犯-有无临近器官（如胃,肾）

等累及胰腺癌手术的案例分享2腹腔镜/胰体尾切除——联合脾切除胰腺癌手术的案例分享2胰腺断端-胰腺体尾部癌的标准术式无血管侵犯或仅脾血管侵犯，根治性切除率高循SMV/PV游离打通胰颈后

隧道-脾血管优先处理腹腔镜/胰体尾切除——联合脾切除病理：胰腺低分化导管腺癌，浸润胰腺被膜，累及脾脏

术前评估要点：

-SMA和GDA未受肿瘤侵犯-CA受累程度可控(根部无癌浸润)

-SMA来源的血管回路可提供肝脏血供-术前肝功能评估胰腺癌手术的案例分享3CA/HA侵犯胰体尾切除联合腹腔干切除（改良Appleby术）胰腺癌手术的案例分享3PVSMACA根部有利于改善生存期和生活质量后腹膜彻底清扫，有助于提高R0切除率术前血管重建评估，术中评估（切除前）SMA来源血供情况，PHA搏动明显胰体尾切除联合腹腔干切除（改良Appleby术）IVC病理：胰体导管高-中分化腺癌。适应症胰体尾部早期恶性肿瘤(非腺癌)，与周围组织分界清楚，无重要血管侵犯，病变局限于胰腺内胰腺体尾部交界性或低度恶性肿瘤严格把握保脾指征,确保R0切除优先胰腺低度恶性/交界性肿瘤手术的案例分享1腹腔镜/胰体尾切除——保留脾脏胰腺低度恶性/交界性肿瘤手术的案例分享1PVSVSA-完整保留脾动静脉难度大，风险高，保全脾功能，

并发症少切除脾动静脉，保留胃短和胃网

膜左血管出血少，手术时间短，并发症高，

难于保全脾功能Kimura法（首选）Warshaw法（补充）胰头结合病理：胰体部神经内分泌肿瘤腹腔镜/胰体尾切除——保留脾脏术前评估要点：-位于胰颈部-良性-交界性或低度恶性-局限于胰腺实质内

胰腺