DB12T 892-2019老年人能力评估

ICS03.080.01

A20

DB12

天津市地方标准

DB12/T892—2019

老年人能力评估

Abilityassessmentforolderadults

2019-07-16发布2019-08-15实施

天津市市场监督管理委员会发布

DB12/T892—2019

老年人能力评估

1范围

本标准规定了老年人能力评估的评估对象、评估指标、评估实施及评估结果。

本标准适用于60岁及以上申请老年人能力评估的社区老年人。

2术语与定义

下列术语和定义适用于本文件。

2.1

能力ability

个体顺利完成某一活动所必需的主观条件。

2.2

日常生活自理能力activityofdailyliving

个体为独立生活而每天必须反复进行的、最基本的、具有共同性的身体动作群，即完成进食、洗澡、

修饰、穿衣、大小便控制、如厕、床椅转移、行走、上下楼梯等日常活动的基本动作和技巧。

2.3

视听与沟通能力activityofcommunicationvisionandhearing

个体在视力、听力、沟通交流等方面的能力。

2.4

认知能力activityofcognition

反映个体的思维能力，是认识、理解、判断及推理事物的过程，并通过个体的行为及语言表达出来。

3评估指标

3.1一级指标共3个，二级指标共18个，具体指标见表1。

表1老年人能力评估指标

一级指标二级指标

日常生活自理能力进食、洗澡、修饰、穿衣、大便控制、小便控制、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯（10）

视听与沟通能力视力、听力、沟通交流能力（3）

认知能力定向力、记忆力、常识、计算、识记（5）

3.2老年人基本信息见附录A，各项指标的评分标准见附录B。

4评估结果

4.1一级指标的分级

1

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4.1.1日常生活自理能力是通过对10个二级指标的评定，将其得分相加得到总分，等级划分见表2。

表2日常生活自理能力等级划分

分级分级名称分级标准

0能力完好总分为100分

1轻度依赖总分为65～95分

2中度依赖总分为45～60分

3重度依赖总分为≦40分

4.1.2视听与沟通能力是通过对3个二级指标的评定，将其得分相加得到总分，等级划分见表3。

表3视听与沟通能力等级划分

分级分级名称分级标准

0能力完好总分为13～18分

1轻度受损总分为7～12分

2中度受损总分为3～6分

3重度受损总分为0～2分

4.1.3认知能力是通过对5个二级指标的评定，将其得分相加得到总分，等级划分见表4。

表4认知能力等级划分

分级分级名称分级标准

0能力完好总分为31～32.5分

1轻度异常期总分为22～30.5分

2中度异常期总分10.5～21.5分

3重度异常期总分≦10分

注：当认知功能评定为重度异常期时，宜请相关专业人员对认知状况进行进一步的专科评估。

4.2老年人能力等级划分

4.2.1对日常生活自理能力、视听与沟通能力、认知能力这3个一级指标评估等级数值表，该等级数

值表根据一级指标分0～3级和相应权重分配得到，见表5。

表5一级指标各等级对应的分值

一级指标等级分值

□能力完好0分□轻度失能6.9分

日常生活自理能力

□中度失能13.7分□重度失能20.6分

□能力完好0分□轻度受损0分

视听与沟通能力

□中度受损3.4分□重度受损5.2分

□能力完好0分□轻度异常期0分

认知能力

□中度异常期2.8分□重度异常期4.3分

2

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4.2.2将3个一级指标的评估分值相加得到老年人能力等级评分，然后依据见表6，得到老年人最终

的能力等级结果。

表6老年人能力等级划分标准

能力等级等级名称能力等级评分

0能力完好0～2分

1轻度失能2.1～10分

2中度失能10.1～20分

3重度失能20.1～30分

等级变更依据经医疗机构诊断为痴呆、精神疾病者，在原有能力级别上提高一个等级

5评估实施

5.1评估环境

评估环境应安全、安静、光线明亮，空气清新、温度适宜，适应评估的需要。

5.2评估员

5.2.1评估员应具有大专及以上学历，具有较好的沟通交流能力，包括医学或护理学相关专业人员，和

非医学专业的人员，如社会工作者、养老护理员。

5.2.2评估员上岗前应参加专业培训，培训合格后持证上岗。

5.3评估方法

5.3.1每次评估由2名及以上评估员进行，同时应有至少1名被评估者家属或照护人员在场协助。

5.3.2评估员通过询问被评估者或直接照顾者，按附录A填写《老年人能力评估基本信息表》。

5.3.3评估员通过询问被评估者或直接照顾者，按附录B《老年人能力评估表》进行逐项评估，填写

每个项目的评分，确定各一级指标的分级。

5.3.4评估员根据一级指标评估等级，结合相关疾病，参照等级数值表和老年人能力等级划分标准，

得到老年人最终的能力等级结果，并按附录C完成《老年人能力评估报告》。

3

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AA

附录A

（规范性附录）

老年人能力评估基本信息表

评估基本信息见表A.1。

表A.1评估基本信息表

评估表编号（省直辖市号）-（市号）-（区县）-（街镇号）-

1接受服务前初评2接受服务后的常规评估

评估原因

3状况变化后的即时评估4因评估结果有疑问进行的复评□

本次评估日期□□□□年□□月□□日

被评估者的基本信息见表A.2。

表A.2被评估者的基本信息表

姓名

性别1男2女□（照片）

出生年月□□□年□□月□□日

身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□

社保卡号□□□□□□□□□□□□□□□□□□

民族1汉族2少数民族（请具体说明）□

籍贯

文化程度1文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□

婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□

1与配偶或子女同住2与亲戚朋友同住3与非亲属关系的人同住

居住情况

4独自居住5入住养老机构□

收入来源1退休金/养老金2子女补贴3个人储蓄4亲友资助5其他补贴□/□/□/□

1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗

医疗费用支付方式

4疾病救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他：□

子女1无子女2有子女□

户籍所在地

现住地址

联系电话

评估信息来源1本人2代理人3本人与代理人□

4

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代理人信息见表A.3。

表A.3代理人信息表

代理人姓名

与老人的关系1.配偶2子女3其他亲属4雇佣照顾者5其他□

代理人地址

代理人电话

注：若评估信息来源中包括代理人，请完善代理人信息

5

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BB

附录B

（规范性附录）

老年人能力评估表

日常生活自理能力评估见表B.1。

表B.1日常生活自理能力评估表（主要参数）

评估事项程度选项

进食：10分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）

指用餐具将食物由容

□分5分，需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具）

器送到口中、咀嚼、吞

咽等过程。0分，需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管

5分，准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程

洗澡□分

0分，在洗澡过程中需他人帮助

修饰：5分，可自己独立完成

指洗脸、刷牙、梳头、□分

刮脸等。0分，需他人帮助

10分，可独立完成

穿衣：

指穿脱衣服、系扣、拉

□分5分，需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链）

拉链、穿脱鞋袜、系鞋

带。

0分，需极大帮助或完全依赖他人

10分，可控制大便

大便控制□分5分，偶尔失控（每周<1次），或需要他人提示

0分，完全失控

10分，可控制小便

小便控制□分5分，偶尔失控（每天<1次，但每周>1次），或需要他人提示

0分，完全失控，或留置导尿管

10分，可独立完成

如厕：

包括去厕所、解开衣裤、□分5分，需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）

擦净、整理衣裤、冲水。

0分，需极大帮助或完全依赖他人

15分，可独立完成

床椅转移□分10分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）

5分，需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）

6

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0分，完全依赖他人

15分，可独立在平地上行走45m

10分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在一定

程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具）

平地行走□分

5分，需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在较大

程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动）

0分，完全依赖他人

10分，可独立上下楼梯（连续上下10-15个台阶）

上下楼梯□分5分，需部分帮助（需扶着楼梯、他人搀扶，或使用拐杖等）

0分，需极大帮助或完全依赖他人

评估总分□分上述10个项目得分之和

评价结论：□级

0级能力完好：总分为100分

1级轻度受损：总分为65-95分

2级中度受损：总分为45-60分

3级重度受损：总分为≤40分

视听与沟通能力评估见表B.2。

表B.2视听与沟通能力评估表（主要参数）

评估事项程度选项

12分，视力正常，能看清书报上的普通印刷字体

视力

8分，视力下降，看不清书报上的印刷字体，但能辨别物体

在充足光线下的视力，

若平时戴老花镜或近□分4分，视力严重下降，目标识别困难，但眼珠能随移动物体而移动，只能看到光

视镜，应在佩戴眼镜的

情况下评估线、色彩或形状

0分，丧失视力

3分，听力正常，能够正常交谈、社会交往和听电视

2分，听力下降，若他人轻声说话或说话距离在2米之外则交流困难，需要在安静

听力

若平时佩戴助听器，应的环境中才能听到

□分

在佩戴助听器的情况下1分，听力严重下降，交流困难，讲话者必须大声说话或说话很慢；老人自我报告

评估

时所说的话听起来像喃喃自语

0分，丧失听力

3分，无困难，能与他人正常沟通和交流

沟通能力2分，能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助

包括表达能力和理解能□分

力1分，表达需要或理解有困难，需频繁重复或简化口头表达

0分，不能表达需要或理解他人的话

7

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评估总分□分上述3个项目得分之和

评价结论：□级

0级能力完好：总分为13～18分

1级轻度受损：总分为7～12分

2级中度受损：总分为3～6分

3级重度受损：总分为0～2分

认知能力评估见表B.3。

表B.3认知能力评估表（主要参数）

评估事项评分

□分1.今天是哪年哪月？（或者星期几？）03

定向力

□分2.这是什么地方？02.5

□分3.您多大岁数了？（+3年正确）02

□分4.最近发生的事情（需要事先询问周围人）02.5

记忆力

□分5.你是在什么地方出生的？02

□分6.中华人民共和国（新中国）何时成立的？03.5

□分7.一年有几个月？（或一小时有多少分钟？）02.5

常识

□分8.国家现任主席（或总理）是谁？03

9.计算：100-7=？

计算□分再减7=？024

（答对一个给2分）

10.倒背数字：6-8-23-5-2-9

□分024

（答对一个给2分）

11.展示五个物品，将梳子、苹果、钥匙、表、钢笔5样物品图片展示，再让老年人复

述一遍，然后拿开物品图片，请老年人回忆刚才所见。

识记评分：回忆完全正确3.5分

□分正确回忆4项2.5分

正确回忆3项1.5分

正确回忆2项0.5分

正确回忆1项或完全错误0分

评估总分

□分上述11个项目得分之和

评价结论：□级

0级能力完好：总分为32.5～31分

1级轻度异常期：总分为30.5～22分

2级中度异常期：总分为21.5～10.5分

3期重度异常期：总分≤10分

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CC

附录C

（规范性附录）

老年人能力评估报告

老年人能力评估报告见表C.1。

表C.1老年人能力评估报告

□能力完好0分□轻度失能6.9分

C.1.1日常生活自理能力

□中度失能13.7分□重度失能20.6分

□分

□能力完好0分□轻度受损0分

一级指标分级与C.1.2视听与沟通能力

□中度受损3.4分□重度受损5.2分

分值（主要参数）□分

C.1.3认知能力分级□能力完好0分□轻度异常期0分

□分□中度异常期2.8分□重度异常期4.3分

评估总分（一级指标

分值相加）

0级能力完好0～2分

老年人能力等级初步1级轻度失能2.1～10分

划分结果

2级中度失能10.1～20分

□级