抗感染药物（上）-临床药理学课件

抗感染药物第一节抗感染药物开展概况一、抗菌药物的发现与开展青霉素是人类发现的第一个抗生素，青霉素的问世是感染性疾病化学治疗的新纪元。几十年来,抗感染药物迅速开展，已经成为临床最常用的药物〔表13-1〕。表13-1抗菌类药物的发现及开展

年代发现及发展1928年1935年1940年1940～1950年1959年1960～1970年Fleming发现青霉菌抑制培养基中葡萄球菌生长。

德国学者Domagk发现红色染料百浪多息(prontosil)对链球菌等感染的小鼠有保护作用，随后法国人Tréfouël等证明其在体内分解产物氨苯磺胺具有抗菌作用，后者成为第一个抗细菌感染的药物应用于临床。

Florey与Chain重新开始了对青霉素研究，成功地分离提纯青霉素，并用于临床。

链霉素（1944），氯霉素（1947），多粘菌素（1947），金霉素（1948），土霉素（1950），红霉素（1952），卡那霉素（1957），利福霉素（1957）问世。

从青霉素发酵液中分离提纯青霉素母核6-氨基青霉烷酸（6-APA）。

庆大霉素、紫苏霉素、妥布霉素、核糖霉素、竹桃霉素、螺旋霉素、等氨基糖苷类与大环内酯类抗生素及林可霉素等问世。

1970～1980年1980～1990年1980～2000年半合成青霉素问世，推出酰脲类青霉素，头孢菌素迅速发展。

第三代头孢菌素，新型

-内酰胺类，喹诺酮类抗菌药物迅速发展。

新

-内酰胺类抗生素包括头孢烯类，碳青霉烯类，b-内酰胺酶抑制剂，口服高效头孢菌素等问世。氟喹诺酮类新品种的开发，侧重扩大抗菌谱，改变药代动力学特点与降低不良反应。第四代头孢菌素出现。

不良反响少而轻微。但自该类药物普遍应用之后，耐药菌株迅速产生，应引起重视。动物试验证明本类药物可致幼龄动物软骨及关节损害。目前国内已用于临床的有诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、伊诺沙星、培氟沙星、洛美沙星等。5．其它抗菌药物，如对甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌极有效的去甲万古霉素与万古霉素，抗厌氧菌的甲硝唑，治疗深部真菌感染的酮康唑、氟康唑等。

第二节抗菌药物的体内过程与临床用药药物的体内过程是药物发挥药理作用，产生治疗效果的根底。临床制订用药方案时，应当根据抗菌药物的体内过程的规律进行。一、选择药物许多抗菌药物吸收后主要分布在在血液、浆膜腔和血液供给丰富的组织和体液中，而在脑组织，脑脊液、骨组织、前列腺、痰液中难以到达有效浓度。因而在治疗感染性疾病选择药物时，不但要考虑致病菌的差异性，还要考虑感染器官的差异性。所选择的抗微生物药不仅是

有效水平，因此青霉素是治疗流行性脑脊髓膜炎的常用药物；头孢三嗪和氯霉素均较易进入脑脊液，故也是治疗该病的常用药物。多数抗菌药物在尿液中可达较高浓度，治疗单纯性尿路感染时可选用毒性小、价格低廉的口服抗菌药物。一般情况下，抗菌药物可在体腔内达有效治疗浓度,除非有厚壁脓腔形成时，勿需直接向腔内局部注入药物。选药时亦应根据药动学特点考虑用药后可能出现的不良反响，例如氨基糖苷类、四环素类和喹诺酮类抗菌药易透过血－胎盘屏障，可能对胎儿造成损害，故妊娠期均不宜应用这些药物。

抗菌药物的体内过程也是选择给药途径的依据。生物利用度高的的药物，可口服给药用于治疗敏感菌所致的轻、中度感染。治疗重度感染时，为防止各种因素对药物转运与转化的干扰，常采取静脉途径给药以保证疗效。二、估算抗菌药物在体内的有效浓度抗菌药物的疗效取决于其在感染部位的组织和体液中能否到达杀灭或抑制细菌生长的浓度。血液中的药物浓度与组织或体液中的药物浓度虽然有区别，但又是密切相关的

在制订抗菌药物给药方案时通常以抗菌药物对致病菌的最低抑菌浓度〔MIC〕和血药浓度的关系作为主要依据，MIC值低说明细菌对该药敏感，MIC值高那么提示细菌对药物敏感性差或耐药。一般而言，抗菌药物的组织或体液浓度常为血药浓度的1/2～1／1O。因此，假设使感染灶内药物浓度达有效杀菌或抑菌水平,血药浓度应为MIC的2～10倍。药物对细菌的MIC各不相同，因此需根据药敏试验结果(即抗菌药物的MIC〕选择抗菌药物，确定给药剂量、间隔时间以及疗程等。三、抗菌药物的监测治疗药物监测通过测定治疗药物在病人血中或其他体液中的浓度，根据药动学原理和计算方法制订个体化给药方案，包括药物剂量、给药间期和给药途径，以提高疗效和降低不良反响，到达有效和平安治疗的目的。应用抗菌药物时，需要进行药物监测的有如下几种情况：

但在特殊情况下大剂量应用时，需进行血药浓度监测。例如，需确定感染部位〔例如脑脊液中〕是否已达有效药物浓度；浓度过高时有导致毒性反响发生可能时，可测定青霉素在脑脊液中的浓度；肾功减退患者伴发严重感染需用大剂量青霉素时，为防止脑脊液内药物浓度过高而发生中枢神经系统毒性反响，进行脑脊液及血药浓度监测并根据监测结果调整给药剂量。第三节抗菌药物的不良反响抗菌药物是临床治疗感染性疾病最重要手段。这类药物的应用使许多严重感染〔如感染性心内膜炎、结核性脑膜炎等〕的预后大有改观，使感染性疾病的病死率显著下降。但抗菌药物的应用也引起许多不良反响，甚至引起严重后果。临床应对抗菌类药物的不良反响予以充分重视。

反响可发生在任何给药途径甚至在皮试时。有变态反响病史或家族史者容易发生过敏性休克，多数患者可于注射后５～３０分钟内发生。主要临床表现为呼吸道阻塞、循环衰竭、中枢神经系统病症及皮肤过敏反响等。重症患者可在短时间内死亡，故须分秒必争就地抢救，立即皮下注射0.5%肾上腺素0.5～１.0ml，必要时可重复应用。还可选用血管活性药物、扩容剂、肾上腺皮质激素类药物，并辅以吸氧等急救措施。

损害，引起蛋白尿、管型尿，血尿、尿量改变〔增多或减少〕、尿液pH改变〔大多自酸性转为碱性〕，并可引起肾功减退、氮质血症、尿钾排出增多等。肾功损害程度与剂量及疗程密切相关〔间质性肾炎除外〕。肾损害一般于用药后3～6日发生，大多具可逆性，停药后可逐渐恢复。但少数病人可出现急性肾功衰竭或尿毒症。

三、神经精神系统不良反响１．中枢神经系统毒性青霉素在全身用药剂量过大或静脉注射速度过快时，对大脑皮质产生直接刺激作用，可引起肌阵挛、惊厥、癫痫、昏迷，称为“青霉素脑病〞，一般在用药24～72小时内出现。当脑脊液中青霉素浓度超过8u/ml时，即可因大脑皮质兴奋性增高而诱发癫痫，停药后大多可恢复。异烟肼、环丝氨酸等剂量过大时，亦可造成脑内谷氨酸脱羧酶活性下降,引起维生素B6

缺乏和脑内-氨基丁酸〔GABA〕水平降低而诱发癫痫。鞘内或脑室内注射青霉素类、氨基糖苷类、多粘菌素B、两性霉素B时,治疗剂量即可引起起头痛、颈项强直、呕吐、感觉过敏、背及下肢疼痛等；假设注入较大剂量，那么可引起高热、惊厥、昏迷、尿潴留、呼吸和循环衰竭,甚至可引起死亡。２．耳毒性耳毒性是氨基糖苷类的重要毒性反响之一，造成第八对脑神经损害(影响耳蜗或前庭功能或二者兼有之)。表现为耳鸣、耳饱满感、听力减退、耳聋或眩晕、平衡失调等。剂量过大、疗程过长、合用其他耳毒性药物或患者处于某些生理病理情况〔老年、婴幼儿、失水、缺氧、肾功减退等〕时,氨基糖苷类的耳毒性更易出现。应用氨基糖苷类时应注意掌握剂量，疗程不宜超过2周，有条件时可进行血药浓度监测。孕妇不宜采用此类药物，以防引起胎儿第八对脑神经损害。

素或免疫功能低下者较易发生。病原菌多为耐药程度较高的金葡菌、某些G(-)杆菌、真菌等。２．新生儿应用大剂量氯霉素可引起“灰婴综合征〞。四环素类可在牙齿及骨骼沉积。３．局部刺激作用肌内注射青霉素钾盐引起局部剧烈疼痛，许多抗菌药物静脉注射或静滴后可引起血栓性静脉炎。为预防抗菌药物不良反响的发生，选药时应考虑药物不良反响，采用适宜的剂量和疗程，用药过程中严密观察可能发生的一切反响，并进行必要的实验室检查。毒性较强的抗菌药物如氨基糖苷类、两性霉素B、万古霉素等应慎用，在老年人、婴幼儿、孕妇等尤需特别注意。第四节病源菌的耐药性问题一、病源菌耐药性的现状由于抗感染药物的反复应用以及普遍存在的不合理应用问题，造成了细菌耐药性的发生和开展。许多细菌的耐药性不断增加，有些已经十分严重,造成药物效价下降甚至药效消失。众所周知，在４０年代应用治疗败血症青霉素的剂量为每日４万单位，而到了９０年代，治疗敏感菌株引起的严重感染时所

这三种细菌对临床常用的100种抗生素均具有耐药性。耐药性的问题给淋病、痢疾和结核病等疾病的治疗造成困难。奈瑟氏淋病球菌对青霉素和四环素均产生耐药性，在临床即使治疗不复杂的淋病亦不得不使用广谱头孢菌素和新喹诺酮类药物。因此，医生应充分认识细菌耐药机制，增强合理使用抗菌药物的意识，减少细菌耐药性的发生与开展。

二、细菌耐药性的机制细菌耐药性可分为固有耐药性〔intrinscresistance)与获得耐药性〔aquiredresistance)二类。固有耐药性是细菌的基因所决定的，亦称天然耐药性。肠道阴性杆菌对青霉素、铜绿假单胞杆菌对氨苄西林以及链球菌属对庆大霉素均属天然耐药。获得耐药是指细菌在接触抗生素后，通过某种机制，产生不被药物杀灭的抵抗力。获得耐药性大多由质粒介导，但也可由染色体介导。获得耐药性随着许多新抗生素的不断开发和应用变得愈来愈复杂。这种耐药菌的传代、扩散以及不断变异形成高度和多重耐药。病源菌耐药性的日益增长必然导致对人类健康威胁日趋严重。细菌对抗生素的获得耐药性机制包括：产生降解抗生素的酶或钝化酶改变抗生素的结构；改变抗生素发挥作用的靶位蛋白的构型，使之不能识别；细胞膜屏障与主动流出〔activeeff1ux〕机制。表13-２酶介导的耐药性

灭活酶被灭活的抗生素

-内酰胺酶(

-lactamase)氨基糖苷灭活酶(aminoglycosidemodifyingenzymes)乙酰化酶(acetylase)腺苷化酶(adenylase)核苷化酶(nucleotidase)磷酸化酶(phosphorylase)氯霉素乙酰转移酶(chloramphenicolacetyltransferase)

-内酰胺类抗生素(

-lactams)氨基糖苷类抗生素(aminoglycosides)氯霉素(chloramphenicol)

酯酶I,酯酶II(esteraseI,esteraseII)核苷酸转移酶（金黄色葡萄球菌）(nucleotidyltransferase)水解酶(hydrolase)大环内酯类(macrolides)林可霉素类(lincosamide)

链克碱-B(streptogramin-B)

2．钝化酶的作用现已发现针对氨基糖苷类抗生素的钝化酶有20余种。常见的氨基糖苷类钝化酶，如乙酰化酶〔AAC〕、磷酸化酶、腺苷化酶〔AAD〕，能将氨基糖苷类抗生素的游离氨基乙酰化，将游离羟基磷酸化、核苷化。药物不易进入菌体内，也不易与细菌内靶位〔核糖体30S亚基〕结合，从而失去抑制蛋白质合成的能力。

氯霉素耐药性主要是由于质粒编码的乙酰基转移酶作用所致。某些金葡菌、表皮葡萄球菌、D组链球菌和肺炎链球菌以及G(-)菌如流感嗜血菌均可产生此酶。该酶可使氯霉素转化为无抗菌活性的代谢物。红霉素耐药基因ermAM位于转座子Tnl1545上，与葡萄球菌、链球菌编码RNA甲基酶的基因密切相关，能使23S核糖体RNA改变，对红霉素的亲和力降低。这是大环内酯类、林可霉素类抗生素的共同耐药机制。

四环素耐药基因tetM编码6.8及7.5kD的可溶性蛋白质，该蛋白质与核糖体结合，保护核糖体，从而阻止四环素对蛋白质合成的抑制作用。该基因亦与多西环素、米诺环素耐药性有关。tetM含核糖体依赖鸟嘌呤核苷5’-三磷酸酯合成酶，它与延伸因子G具显著同源性，并以相似方式发挥作用。细菌对四环素的耐药性通常系质粒介导，含tetB基因的流感嗜血菌和肠球菌菌株含能量依赖射流系统，可在四环素到达靶位核糖体前将其泵出。

利血平和维拉帕米可阻断细菌膜蛋白NorA介导的对喹诺酮类药物的主动排出机制，可降低病原菌通过主动流出机制对喹诺酮类药物的耐药性。三、防治细菌耐药性应注意的问题抗菌药物广泛应用，特别是不合理应用导致细菌耐药性的发生和开展。无论是质粒或染色体介导的耐药性，一般只发生在少数细菌内，但当本来占优势的敏感菌因抗菌药

物的应用被大量消灭后，耐药菌株便有时机迅速繁殖，引起感染。因此，细菌耐药性的问题在应用抗菌药物中，应予以充分注意。应当严格掌握抗菌药物的适应证，合理用药。加强抗菌药物的质量监督，进行细菌耐药性的监测，控制或限制使用耐药性严重的药物。严格执行消毒隔离制度，尤其是在耐药菌严重的重症监护病房等单位，防止耐药菌的交叉感染。进一步深入研究细菌耐药机制,不断寻找和开发新的抗菌药物以及对抗耐药菌措施，并有效地治疗和控制耐药菌感染。第五节抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用包括正确地选用抗菌药物的品种、优化给药途径、剂量和疗程，严格控制抗菌药物的预防应用和联合应用，建立抗菌药物的合理用药机制，加强宣传教育,纠正不合理使用抗菌药物，不断提高广阔医务人员合理应用抗菌药物的水平。同时加强医院管理，对用药情况、院内感染、细菌耐药性动态等进行调查和监督，制订有效措施，处理不合理使用药物引起的医源性疾病。

一、临床选用抗菌药物的的根本原那么(一)正确诊断是合理选用抗菌药的根底对感染性疾病的诊断应根据临床医生的临床经验以及必要的病原学检查和细菌敏感性试验结果。一份完整的诊断应包括感染的部位或器官、可能引起感染的细菌以及病源微生物对药物的敏感性。病原学的检查结果和细菌药敏试验都是选择药物的重要依据，这对败血症、感染性心内膜炎以及免疫缺陷患者合并感染时的选药用药尤为重要。不同抗菌药物有不同的抗菌谱、作用特点和适应证，临床应防止无指征或在指征不明确的情况下应用抗菌药。在作用根本一致的抗菌药中，应尽量选用毒副作用小的药物。对一般感染，宜单一用药。一般而言，不同器官感染的致病菌不同，诊断时应予以注意。例如：

1.肺部感染早期通常由肺炎球菌和流感杆菌引起，继发感染那么常为大肠杆菌和铜绿假单胞杆菌所致，有肺脓肿时，应考虑厌氧菌感染。2.泌尿系统感染的致病菌约80％为大肠杆菌。3.女性生殖系统感染常由链球菌或厌氧菌引起。4.肠道感染的致病菌以大肠杆菌、沙门氏菌属和厌氧菌最为常见。

5.软组织损伤后的感染、疖、痈，及其扩散到骨、关节的感染以金黄色葡萄球菌为主。6.乳腺炎或乳腺脓肿，需考虑是否为金黄色葡萄球菌感染。诊断时还应要考虑是否为院内感染。院内感染通常具备以下特点：G(-)菌感染率高〔可达50％～60％〕；耐药金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞杆菌、克雷伯杆菌、沙雷菌等多见；某些细菌对常用抗菌药已产生耐药性；患者抵抗力低下。

(二)根据致病菌的特点选药由于抗菌药物的反复应用造成耐药性问题以及人们对药物的作用和不良反响的认识是一个逐渐深入的过程，抗菌药物的抗菌谱以及病源微生物对抗菌类药物的耐药性甚至适应证和不良反响始终处于动态变化之中。加之，抗菌类药物开展迅速，新的抗菌类药物不断的涌现。因此，临床医生应当不断学习，及时掌握抗菌类药物的动态。选药时应

当分析病原菌与抗菌类药物间的相互关系，根据细菌对抗菌药物的固有耐药性及获得性耐药性，结合药物敏感性试验选择药物。在药敏及病原学检查未得到结果之前而诊断相当明确者可先进行经验治疗，根据药物的抗菌活性、药动学、不良反响以及药源、价格等因素综合考虑。得到药敏结果后再根据经验治疗的临床效果断定是否调整用药。致病菌不明确时，选用抗菌药物应趋向广谱，但特异性差，副作用多。致病菌明确时，可选用针对性强的窄谱抗菌药，以增强疗效，减少副作用。

(三)注意病人的机体状态选药时在考虑感染严重程度的同时，要考虑患者的年龄、性别、生理、病理及免疫状态。新生儿的肝药酶系统发育不健全、肾功欠完善，可显著影响药物的代谢和排泄，用药时应按日龄调整剂量及给药时间间隔。老年人生理功能偏低，用药后血药浓度较高，半衰期延长，因此老年应减少剂量。孕妇选用药物时应注意其对胎儿的影响。

多数抗菌药物经肝脏代谢，再由肾脏排泄。肝、肾功障碍时应防止使用或慎用经肝脏代谢或对肝、肾有害的抗菌药物，调整给药剂量和或给药间隔时间。根据近年来细菌对抗生素敏感度变化和细菌耐药监察情况，综合归纳成表13-３供临床选用时参考。表13–３抗菌类药物临床选用参考表

致病微生物首选药物备选药物G(+)球菌肠球菌心内膜炎或其他严重感染无并发症的尿路感染金黄色葡萄球菌与表皮葡萄球菌非产青霉素酶菌产青霉素酶菌

甲氧西林耐药菌

苄青霉素阿莫西林+庆大霉素阿莫西林+链霉素

阿莫西林

苄青霉素或青霉素V邻氯唑西林、氟氯青霉素、万古霉素万古霉素

庆大霉素或万古霉素

利福平

万古霉素+庆大霉素万古霉素+链霉素呋喃妥因

头孢菌素、万古霉素、亚胺培南或红霉素头孢菌素、万古霉素、阿莫西林-克拉维酸、亚胺培南、红霉素或喹诺酮类喹诺酮类、夫西地酸钠或利福平

化脓性链球菌（A组β-溶血性链球菌）肺炎链球菌消化链球菌（厌氧链球菌）草绿色链球菌（心内膜炎）G(+)杆菌白喉棒状杆菌李斯德菌属炭疽杆菌产气荚膜梭状芽孢杆菌苄青霉素、青霉素V或阿莫西林苄青霉素、青霉素V或阿莫西林苄青霉素苄青霉素+庆大霉素

苄青霉素阿莫西林+庆大霉素苄青霉素苄青霉素红霉素、头孢菌素、万古霉素或林可霉素红霉素、头孢菌素、万古霉素或林可霉素或利福平甲硝唑头孢菌素或万古霉素

红霉素或四环素亚胺培南-西司他丁、红霉素+庆大霉素甲硝唑或林可霉素美洛培南、亚胺培南/西司他丁

难辨梭状芽孢杆菌放线菌属G(-)球菌淋球菌（不产酶菌株）脑膜炎双球菌

莫氏（布兰汉）卡他球菌G(-)杆菌嗜血流感秆菌（不产酶菌株）大肠杆菌肺炎克雷白杆菌肠杆菌属（阴沟，产气肠杆菌）甲硝唑苄青霉素、氨苄西林

阿莫西林（+丙磺舒）或喹诺酮或头孢曲松苄青霉素阿莫西林-克拉维酸

头孢克肟、头孢噻肟或阿莫西林阿莫西林-克拉维酸、二代或三代头孢菌素、氨苄西林喹诺酮类或口服头孢菌素、庆大霉素

美洛培南、亚胺培南-西司他丁万古霉素美洛培南、亚胺培南-西司他丁

壮观霉素、头孢克肟、头孢噻肟或喹诺酮氯霉素或头孢噻肟

头孢夫肟、氯霉素喹诺酮类阿莫西林+甲硝唑

喹诺酮类、头孢菌素

伤寒沙门菌志贺氏菌属铜绿假单孢杆菌泌尿系统感染其他感染幽门螺杆菌布氏杆菌属军团菌沙眼衣原体肺炎支原体厌氧脆弱拟杆菌喹诺酮类、头孢曲松喹诺酮类

喹诺酮、替卡西林、哌拉西林

替卡西林、哌拉西林、庆大霉素、丁胺卡那霉素阿奇霉素、克拉霉素、甲硝唑米诺环素、多西环素、四环素复方甲氧苄胺嘧啶阿奇霉素、克拉霉素、多西环素阿奇霉素、克拉霉素、多西环素克林霉素、甲硝唑、亚胺培南、美洛培南氯霉素、复方甲氧苄胺嘧啶或阿莫西林复方甲氧苄氨嘧啶或阿莫西林

头孢他定、亚胺培南红霉素、四环素类氯霉素米诺环素、喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类氯霉素、米诺环素、多西环素、四环素

三、抗菌药物的联合应用抗菌药物联合应用的目的是提高疗效、降低毒性、延缓或减少耐药性的产生。联合应用中所选择的每种抗菌药均应有所依据，要有针对性。选药时要考虑相互作用对药效的影响。毒性相同或相似的药物不宜联合应用。防止多种抗菌药的联合使用，一般情况联合选用两种药物即可，不宜超过三种抗菌药。不合理的联合用药不仅降低疗效，而且增加不良反响或增加细菌产生耐药性的时机。按抗菌药物对细菌作用的性质，抗菌药物分为四类(表13–４),不同类别的联合应用常可获得协同、相加、无关或拮抗作用等有不同结果〔表13–５〕。I类为繁殖期杀菌剂该类抗菌药物起效快，对繁殖期细菌具有强大的杀灭作用。II类为静止期杀菌剂该类药物对静止期细菌具有杀灭作用。III类为快效抑菌剂该类药物通过不同途径抑制细菌的蛋白质合成，对细菌生长有快速抑制作用，高浓度下也能杀菌。IV类为慢效抑菌剂仅具抑菌作用。表13–４抗菌药物按对细菌作用的性质分类

分类药物I类II类III类IV类青霉素类、头孢菌素类、单胺菌素类、碳青霉烯类、万古霉素、利福霉素类、喹诺酮类氨基糖苷类、多粘菌素类、杆菌肽四环素类、大环内酯类、氯霉素类、林可霉素类、呋喃类磺胺类表13–５抗菌药物联合应用的结果

伍用情况联合应用的结果I类十II类I类十III类I类十IV类II类十III类II类十IV类III类十IV类同类联合应用常可获得协同作用可能发生拮抗作用常为无关结果常可获协同或相加作用可获相加或协同作用可获相加作用增加毒性反应，因诱导灭活酶产生，竞争同一靶位而出现拮抗作用。表13-6可能有效的几种抗菌药物联合

病原微生物联合形式

金黄色葡萄球菌草绿色链球菌、肠球菌绿脓杆菌其他G(-)杆菌结核杆菌深部真菌苯唑西林十庆大霉索,头孢唑林或万古霉素十利福平

青霉素十链霉素,氨苄西林十庆大霉素，万古霉素十庆大霉素

哌拉西林十阿米卡星，头孢哌酮或头孢他啶十氨基糖苷类，氟喹诺酮类十氨基糖苷类

-内酰酞胺类（哌拉西林，第一、二、三代头孢菌素）十氨基糖苷类（庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素、奈替米星）

利福平十异烟肼十吡嗪酰胺,利福平十异烟肼+乙胺丁醇

两性霉素B十氟胞嘧啶

抗菌药物的联合应用，应具备如下指征：１．混合感染单用一种抗生素难以控制者，如胃肠穿孔后产生的感染性腹膜炎。２．严重感染或伴有严重毒血症或休克者单用一种抗生素难以控制。３．病因不明而又危及生命的严重感染宜先扩大抗菌范围进行治疗，同时积极进行细菌学诊断，然后根据诊断调整用药。４．抗菌药难以到达部位的感染如结核性脑膜炎。５．耐药菌感染或慢性感染如结核病、慢性尿路感染或细菌性骨髓炎等。

四、给药途径、剂量和疗程确实定不同的给药途径各有其优点和适应证。生物利用度高的口服或肌内注射可用于轻、中度感染，严重感染患者那么常需静脉给药。宜按药动学计算的结果，制订给药方案。剂量宜适当，过小不能产生治疗作用,过大不仅造成浪费，而且容易诱发不良反响。抗菌药物应足剂量、足疗程地应用。在取得稳定的疗效后始可停止使用，中途不可随便减量或停药，以免治疗不彻底使疾病容易复发，或诱导耐药菌株产生。抗菌药的疗程依感染性质而定。

。一般急性感染体温恢复正常，病症消失后继用2～3天；体质好、急性感染病程不易迁延者〔如急性肠炎〕病情根本控制后1～3天即可停药；急性感染应用抗菌药物后临床疗效不显著者，应考虑在48～72小时内改用其它抗菌药物。严重感染如心内膜炎、急性骨髓炎，疗程可达4～8周；脓毒血症病情好转，体温正常7～10天后可停药。这里提出的用药时间仅供确定疗程时的参考,临床确定停药或继续用药要根据全面的临床检查及具体地分析调整。例如有免疫缺陷的病人比健康需要治疗的时间要长；一次给予有效抗菌药物可能治愈下尿路感染，但在治疗肾内感染时，那么需要较长的治疗时间，一般需几周才能治疗成功。一、青霉素类青霉素类包括天然青霉素和半合成青霉素两大类〔表13-7〕。表13-7青霉素的分类

类别常用药物天然青霉素

耐青霉素酶青霉素

广谱青霉素氨基青霉素

羧基青霉素

磺基青霉素

酰脲类青霉素主要作用于G(-)杆菌的青霉素

青霉素（benzylpenicillin）青霉素V（penicillinV）苯氧乙青霉素（phenecillin)苯唑西林（oxacillin）氯唑西林（cloxacillin）双氯青霉素（dicloxacillin）

氨苄西林（ampicillin）阿莫西林（amoxicillin）

羧苄西林（carbenicillin）替卡西林(ticarcillin)

磺苄西林(sulbenicillin)

呋苄西林（furbenicillin）阿洛西林（azlocillin）美洛西林(mezlocillin)哌拉西林（piperacillin）

美西林（mecillinam）匹美西林(pivmecillinam)替莫西林(temocillin)青霉素类抗生素均含有6-氨基青霉烷酸〔6-APA〕母核，具有共同的抗菌作用机制，影响细菌细胞壁合成，为繁殖期杀菌药。对人体毒性小，但有过敏反响，青霉素类品种之间有交叉过敏反响，使用前需作皮肤过敏试验。不同品种青霉素在抗菌谱、抗菌作用强弱及对酶、对酸的稳定性方面有不同程度差异，抗菌作用各有特色。青霉素penicillin〔青霉素G,苄青霉素,benzylpenicillin，penicillinG〕青霉素常用的制剂有钾盐及钠盐，还有延时制剂普鲁卡因青霉素和苄星青霉素。【作用与作用机制】本品为细菌繁殖期杀菌剂，对G(+)球菌〔链球菌、肺炎球菌、敏感的葡萄球菌〕及G(-)球菌〔脑膜炎球菌、淋球菌〕的抗菌作用较强，对G(+)杆菌〔白喉杆菌、破伤风杆菌、产气荚膜杆菌、气性坏疽杆菌〕、螺旋体〔梅毒螺旋体、回归热螺旋体、钩端螺旋体〕放线菌有抗菌作用。目前认为青霉素的作用机制是通过与菌体细胞膜和细胞壁上的青霉素结合蛋白相结合,干扰细胞壁的合成,导致溶菌,引起死亡。【临床药动学】青霉素不耐酸，口服吸收差，肌注后0.5小时血药浓度达峰值，2～4小时胆汁浓度达峰值。广泛分布于组织、体液中、难透过血-脑脊液屏障。但脑膜炎时，通过血-脑脊液屏障的量可明显增加。血浆蛋白结合率为46％～58%。t1/2为0.5～1.0小时。6小时内经肾排出约76％。【适应证】化脓性链球菌感染，如咽炎、猩红热、蜂窝组织炎、丹毒、肺炎、化脓性关节炎、产褥热及败血症。脑膜炎双球菌或其它敏感细菌引起的脑膜炎，脑膜炎双球菌引起的流行性脑膜炎。肺炎双球菌、流感杆菌敏感的葡萄球菌等引起的化脓性脑膜炎，可用大剂量青霉素治疗。G(+)杆菌引起的感染，例如破伤风杆菌、白喉杆菌、炭疽杆菌引起的感染，在应用青霉素同时应用抗毒素治疗。用于预防链球菌性咽炎、复发性风湿热。苍白梅毒螺旋体对青霉素敏感，治疗神经梅毒时宜大剂量应用3～４周。用于治疗钩端螺旋体病和雅司，可获满意效果。对青霉素耐药的淋球菌感染较为普遍，许多医院应用头孢曲松或氟喹诺酮类治疗。但对非产酶的淋球菌感染，青霉素仍有效。痛和便血。大剂量应用青霉素，可使血中17酮类固醇及尿中17醇类固醇升高。青霉素每日剂量超过5g时，可出现假性蛋白尿。２．毒性反响青霉素剂量过大或静脉注射过快时可对大脑皮层产生直接刺激作用。鞘内注射青霉素可引起脑膜或神经根刺激病症。全身大剂量应用可引起肌肉痉挛、抽搐、昏迷等神经系统毒性反响。３．赫氏反响应用青霉素治疗梅毒、钩端螺旋体感染或炭疽时，可有病症加剧现象，表现为全身不适、寒战、发热、咽痛、肌痛、心跳加快等。4．

二重感染主要表现为耐药金葡菌、G(-)杆菌或白色念珠菌感染。5．

水、电解质紊乱大剂量青霉素钾盐或钠盐，可引起明显的水、电解质紊乱。2000万单位青霉素钾盐，含钾离子约为30mmol，在肾衰病人此种剂量可造成高钾血症的加重，甚至可危及生命。肾功严重损害时慎用。大剂量钠盐可导致高钠血症伴有低血钾性碱中毒。6长效制剂〔普鲁卡因青霉素、苄星青霉素〕的特殊问题青霉素长效制剂能引起血管栓塞，其病症为精神错乱、幻听、幻视、心动过速、紫绀、休克、癫痫发作或肢体抽搐。这些病症一般可在几分钟到1小时内减轻或消失，少数病人有轻度后遗症达几周到几个月之久。【剂量与用法】青霉素钠常用于肌注或静滴。肌注成人一日剂量为80-320万单位；儿童一日剂量为每公斤体重3～5万单位，分2～4次给予。重症感染多静滴给药，每日500～1000万单位，分3～4次给药;严重的脑膜炎及心内膜炎，每日2000万单位，疗程1～2个月。儿童剂量为每日每公斤体重20万～40万单位，分4～6次快速滴注。输液的浓度一般为每毫升1万～4万单位。青霉素钾刺激性较强，肌注时可用0.25%的利多卡因注射液作为溶剂。静滴时须注意病人体内的血钾的浓度和输液中钾的含量〔每100万单位的青霉素钾含钾量为65mg，与氯化钾125mg的含钾量相近〕，滴注速度不可太快。普鲁卡因青霉素，1次量40万～80万单位，每日一次。

与青霉素伍用的药物（g）患者数青霉素的半衰期（min）伍用前伍用后P值丙磺舒（2.0）保泰松（0.6）硫氧唑酮（0.6)阿司匹林（3.0)磺胺苯吡唑（1.0g)吲哚美辛（0.075）氯噻嗪（2.0)磺胺甲二唑（4.0)磺胺甲氧嗪(0.5）221281171165640．442．842．644．534．942.753．558．660．0＜0．001＜0．01＜0．001＜0．05＜0.05＜0．05>0.05>0.05>0.05丙磺舒与青霉素在肾小管主动分泌过程中有竞争作用，使青霉素排泄减慢，血药浓度升高，一般不产生严重不良反响。在青霉素很昂贵的年代，曾将青霉素与丙磺舒伍用以减少青霉素排泄。现仍有丙磺舒与其他青霉素类〔如阿莫西林〕伍用情况，以升高血药浓度，延长半衰期，用于治疗淋病和预防白喉细菌性心内膜炎。１．

青霉素与抑菌性抗生素四环素类合用时产生拮抗作用，使青霉素的杀菌作用明显受抑制。青霉素VpenicillinV〔苯氧甲基青霉素，phenoxymethylpenicillin〕【作用与作用机制】本品抗菌谱及作用机制与青霉素相同，主要作用于G(+)细菌，但抗菌活性较弱。【临床药动学】本品具有对酸稳定的特点，口服给药后65％可被胃肠道吸收，达峰时间在0.75小时以内，血浆蛋白结合率为76％～80％，给药后10小时内经尿排出37％～43％。【适应证】主要应用于G(+)菌引起的轻度感染，亦用于预防风湿热复发和感染性心内膜炎。【不良反响与本卷须知】青霉素V毒性很低，少数患者有胃肠道反响如烧灼感、恶心、呕吐、腹泻等。病人有哮喘史或对青霉素、头孢菌素类或其他变态反响原有超敏感性均属青霉素V的禁忌证。有报道青霉素V可引起致死性变态反响。严重的变态反响发生时应立即皮下注射肾上腺素、静脉点滴糖皮质激素，施行吸氧、及呼吸道管理等急救措施。【剂量与用法】口服，成人每日1～1.5g，分3～4次服用。儿童每日10～40mg/kg，分3～4次服用;或六岁以下每日三次，每次125mg,六岁以上每次250mg；12岁以上儿童同成人剂量。【相互作用】新霉素影响青霉素V吸收，可使本品血药浓度降低约５０％。巴龙霉素和卡那霉素可能也有同样的作用，应防止伍用，必须伍用时应考虑增加青霉素V的剂量或改用青霉素的注射制剂。苯唑西林oxaciIlin〔苯唑青霉素，新青霉素II〕【作用与作用机制】本品耐青霉素酶的半合成青霉素，特点在于对产酶金黄色葡萄球菌有效。【临床药动学】口服吸收良好，30％～33％在肠道吸收，服药后0.5～1.0小时血药浓度达峰值。肌内注射半小时后血药浓度达峰值，有效浓度可维持6小时左右。血浆蛋白结合率约为94%。药物在体内分布广泛，在肝、肾、肠、脾等脏器以及胸腔积液和关节囊液中均可达有效浓度，但在肺、腹水及正常人脑脊液内含量甚低。口服和肌内注射后约30％至40％的给药量由肾排泄，其中大局部在肝脏灭活。t1/2约为0.4小时。【适应证】主要用于耐青霉素的金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌引起的感染，包括内脏、皮肤和软组织等部位的感染。本品对耐金葡菌感染的败血症、肺炎、骨髓炎等有效率高。对严重烧伤感染，可使创面葡萄球菌迅速消失，

全身病症改善而获满意疗效。对葡萄球菌混合感染的脓皮病、蜂窝组织炎、扁桃体炎等均有很好的疗效。【不良反响与本卷须知】口服给药后局部患者可出现上腹不适、腹胀、恶心呕吐、腹痛、腹泻和血清谷丙转氨酶升高。大剂量注射时可引起抽搐等神经系统毒性。婴儿用药后可出现血尿、蛋白尿等急性间质性肾炎病症。本品与青霉素有交叉过敏反响，青霉素过敏者禁用。使用时，即使口服给药亦须做青霉素皮肤敏感性试验，。有过敏性疾病、肝病、严重肾功减退者或新生儿慎用。【剂量与用法】肌注或静滴成人一次0.5～1.0g，每4～6小时一次，病情严重者可增加剂量，败血症和脑膜炎病人的每天剂量可增至12g，小儿体重在40kg以下者，每6小时按体重12.5～25mg/kg，体重超过40kg者给予成人剂量。新生儿体重低于2kg者，1～14天时每12小时按体重25mg/kg；15～30天每8小时按体重25mg/kg；体重超过2kg者，1～14天每8小时按体重25mg/kg；15～30天每6小时按体重25mg/kg；早产儿的日剂量为按体重25mg/kg分次给予，谨慎使用。严重肾功减退病人，适当减少剂量，以防神经系统等毒性反响发生。骨髓炎的骨组织、脓液和关节腔及胸腔积液中。能透过胎盘屏障，不易透过血-脑脊液屏障。蛋白结合率可达95％，t1/2为0．5～1小时。主要用于产酶金黄色葡萄球菌或其它葡萄球菌听致的败血症、肺炎、心内膜炎、骨髓炎或皮肤软组织感染等。本品对金葡菌或与溶血性链球菌混合感染的急性骨髓炎有效率高，除全身用药外，可配合局部骨髓内注入。由于本品刺激性小，在化脓性脑膜炎时鞘内给药，配合肌注或静滴给药，可获满意效果。少数患者可有轻度腹胀、恶心、呕吐、食欲不振、头昏、嗜睡等，一般可自行消失，不影响治疗.本品肌内注射时可参加0.5%利多卡因以减少疼痛成人每日4～6g，分4次；小儿每日按体重50～150mg/kg，分4次。静脉滴注:成人每日4～8g，分2～4次；小儿每日按体重50～150mg/kg，分2～4次。口服剂量与肌注剂量相同，空腹服用。14天以内的新生儿，体重低于2kg者，每12小时按体重25mg/kg；体重超过2kg者，每8小时给药一次，3～4周的婴儿给药间期为6小时。本品不良反响及相互作用与苯唑西林相似。

氨苄西林ampicillin〔氨苄青霉素penbritin〕【作用与作用机制】本品为广谱半合成氨基青霉素，对G(+)菌和G(-)菌都有抑制作用，对大肠杆菌、流感杆菌、沙门氏菌、志贺氏菌和变形杆菌的抗菌作用较强，但对铜绿假单胞杆菌无效，对G(+)菌的抗菌作用不及青霉素。2.

胃肠道反响：通常口服可出现轻度恶心、呕吐、腹泻〔发生率为3%〕等病症。大剂量应用时，可出现间质性肾炎。3.本品可引起二重感染。4.

可从乳汁分泌，哺乳妇应慎用。5.

用药部位不良反响：肌肉注射部位疼痛发生率为16%，静注部位疼痛发生率3%，血栓性静脉炎3%。6.

口服给药患者中约有1／4可发生暂时性血清转氨酶升高。7.

降低血红蛋白、红细胞压积、红细胞、白细胞数量，增加淋巴细胞、单核细胞、嗜碱性粒细胞、嗜酸性粒细胞和血小板数量。提高血浆尿素氮水平。8.

大剂量应用可造成脑脊液中药物浓度过高，引起惊厥等神经系统不良反响，此时可进行血液透析。【剂量与用法】成人肌注剂量为每日2～4g，分4次给予，静脉给药剂量每日4～12g，分2～4次，每日最高剂量为16g。小儿肌注剂量为每日按体重50～100mg/kg，分4次；静脉给药剂量每日按体重300mg/kg。口服，成人每日2～4克，分4次服用；小儿每日按体重50～100mg/kg，分4次服用。【相互作用】降低含雌激素口服避孕药药效,故不宜与口服避孕药同服。静滴时不宜与碱性药物、硫酸链霉素、卡那霉素、庆大霉素、四环素和氯丙嗪配伍。阿莫西林amoxici11in〔羟氨苄青霉素,amoxil〕【作用与作用机制】本品抗菌谱与氨苄青霉素相似,而作用稍强。【临床药动学】口服后迅速吸收，约75％～90％可自胃肠吸收。口服和肌注后达峰时间分别为2小时和1小时。蛋白结合率为17％～20％。t1/2为1～1.3小时。约60％口服药量于6小时内经肾排出。【不良反响与本卷须知】不良反响的作用发生率约5％～6％。以恶心、呕吐、腹泻等消化道反响和皮疹为主，少数病人的血清转氨酶升高，偶有嗜酸性粒细胞增多和白细胞降低,故不宜用于传染性单核细胞增多症病人。个别患者注射部位可出现静脉炎。青霉素过敏者禁用。【剂量与用法】阿莫西林在胃肠道的吸收不受食物影响，空腹或餐后服用均可，亦可与牛奶等食物同服。本品口服制剂仅用于轻中度感染。使用前需做青霉素钠皮内敏感试验，阳性反响者禁用。

口服,成人一次0.5～1.0g，6～8小时一次；小儿每日按体重40～80mg/kg，分3～4次服用。治疗无并发症的急性尿路感染、淋病或预防感染性心内膜炎予以单次口服本品3g即可，严重病例可于10～12小时后再增加一次剂量(3g)。治疗淋病时常伍用丙磺舒1g。

肌内注射或稀释后静脉滴注，一次0.5～lg，一日3～4次；小儿按体重每日50～100mg/kg，分3～4次给药。卡比西林,carbenicillin〔羧苄青霉素〕【作用与作用机制】本品为半合成的抗假单胞菌青霉素。对G(+)菌的作用类似氨苄青霉素但稍弱，对产酶金黄色葡萄球菌无效，对G(-)菌的抗菌谱较氨苄青霉素为广。【临床药动学】口服不吸收，肌注后血药浓度通常于用药后1小时达顶峰，静注后血药浓度约为肌注的4倍。t1/2约为1小时，进人体内的药物约80％～90％由尿排泄。血浆蛋白结合率约为50％;【不良反响与本卷须知】个别患者可有转氨酶升高;偶有皮疹，停药后，可逐渐恢复正常。本品与青霉素有交叉过敏反响，故用前应作皮试，青霉素过敏者禁用。本品为双钠盐，含Na+4.7mmol／g〔相当于4.7mEq/g或110mg／g〕，大剂量静静脉滴注可出现高钠及低钾血症，用药期应适当限钠补钾。大剂量静脉注射时，特别是对有肾功损害者，可引起紫癜和粘膜出血，每日剂量不宜超过500mg／kg;与琥珀酸钠氢可的松和右旋糖酐混合易降低其稳定性。【剂量与用法】对铜绿假单胞杆菌所致的败血症、肺部感染、脑膜炎等严重感染，成人每日剂量为20～30g；儿童每日按体重0.4～0.5g／kg，分4～6次注射。同时口服丙磺舒，每次1g，每日3次，可使羧苄西林的血药浓度升高并延长其t1/2，此时羧苄西林的剂量须适当减少〔丙磺舒不能用于尿路感染或肾功减退的病人〕。治疗铜绿假单胞杆菌性尿路感染或敏感细菌(药敏＜5g／ml)所致的各种感染时，成人每6小时l～2g即可，儿童每6小时按体重12.5～50mg/kg。严重肾功减退病人，每8～12小时静脉给药2g即可维持100

g/ml的血药浓度;伴肝功能损害者，每日2g即可。进行血液透析或腹膜透析病人，上述药物剂量的给药间隔时间分别为4或6小时。治疗开放性感染可在全身用药的同时，配合0.2％羧苄西林溶液局部湿敷。【临床评价】近年来，由于耐羧苄青霉素菌株增加，本品对铜绿假单胞杆菌抗菌活性明显下降，但临床用其治疗变形杆菌属感染仍可获良好疗效。哌拉西林piperacillin〔氧哌嗪青霉素，pailaxillin〕【作用与作用机制】本品属酰脲类半合成青霉素。抗菌谱广，对G(+)、〔－〕阴性菌均有良好的抗菌活性。【临床药动学】口服不吸收，肌注1g后，血清药物浓度于1小时达峰值。t1/2约为1小时。在体内分布较广，周围器官均可达有效浓度，在胆汁和前列腺液中浓度较高。血清蛋白结合率为17％～22％。12小时尿中排出量为给药量的49％～68％。【适应证】本品主要用于铜绿假单胞杆菌、大肠杆菌以及其它肠杆菌科细菌所致的各种感染，包括败血症、肺部感染、胆道感染、腹腔感染、妇科感染，尿路感染等，临床有效率可达80％～90％。【不良反响与本卷须知】与其他青霉素产生交叉过敏现象，青霉素过敏者禁用。临床应用中不良反响少。常见者有食欲减退、腹泻等胃肠道反响，多数程度较轻。偶见伪膜性肠炎及皮疹、药物热、皮肤瘙痒等。大剂量应用时可以发生出血时间改变和低钾血症，但远较羧苄青霉素为少。肾功减退患者应适当减量。【剂量与用法】肌内注射时以灭菌注射用水配制成1g/2.5ml的浓度。每个肌注部位一次肌注量不可超过2g。静脉注射时，每1g哌拉西林溶于5ml灭菌注射用水或等渗氯化钠注射液中，缓慢注入静脉内(3～5分钟)。静脉滴注时，将静脉注射液溶于50ml氯化钠注射液中，于20～30分钟内滴入。

第一代头孢菌素注射品种头孢唑啉（cefazolin)头孢噻吩（cefalothin）头孢拉定（cefradine)第二代头孢菌素注射品种头孢孟多（cefamandole）头孢呋辛（cefuroxime）头孢替安（cefotiam）第三代头孢菌素注射品种头孢噻肟（cefotaxime）头孢曲松（ceftriaxone）头孢唑肟（ceftizoxime）头孢哌酮（cefoperazone）头孢他啶（ceftazidime）第四代头孢菌素注射品种头孢匹罗（cefpirome）头孢吡肟（cefepime）头孢利定(cefelidin)

口服品种头孢拉定（cefradine)头孢氨苄（cefalexin)头孢羟氨苄（cefadroxil)

口服品种头孢克洛（cefaclor)头孢呋辛酯（Cefuroximeaxetil）

口服品种头孢克肟（cefixime）头孢布烯（ceftibuten）

【不良反响及本卷须知】1．变态反响头孢菌素类药物可引起变态反响，如过敏性休克、荨麻疹、血管神经性水肿、周身红斑、丘斑疹、嗜酸细胞增多等，与青霉素有交叉过敏现象，对青霉素过敏的人对本类药物的过敏反响发生率为5%～16％。青霉素过敏者禁用，但如病情确属需要，可用头孢菌素进行皮试，呈阴性反响者，可在临床监护下应用。2．神经系统有报道口服头孢氨苄可发生头痛、头晕以及可逆性中毒性精神病，但属罕见。肾衰病人血清中头孢唑啉的浓度过高可引起抽搐。鞘内注射头孢噻啶可出现幻觉、精神错乱、眼球震及抽搐，锥体外系反响等。3．静脉注射此类药物，常见血栓性静脉炎，较新的制剂那么较少发生。第三代头孢菌素可引起注射部位静脉炎。4．口服时可引起消化道刺激病症，影响肝功能引起转氨酶升高。偶可诱发念珠菌感染，引起伪膜性肠炎、口炎等。5．肾脏损害，对原有肾脏疾患的病人或与肾毒性药物合用时对肾脏的损害更明显，引起可逆性的肉眼血尿及急性肾功衰竭。比较新的头孢菌素的肾脏不良反响较少。头孢乙氰钠〔cefacetrile〕似无肾脏毒性作用，头孢匹林〔cephapirin〕长期大量应用时肾脏毒性作用亦很轻。头孢孟多甲酸酯钠〔cefamandole〕耐受很好，仅在很少见的情况下，出现轻度的血清肌酐暂时升高。头孢西丁〔cefoxitin〕肾脏毒性也很轻，但已有1例报道肌注6g后发生急性肾小管坏死；还有一些病人发生轻度可逆的氮质血症及蛋白尿。头孢唑啉〔cefazolin〕可致肾功减退。【相互作用】1．头孢菌素类与其他有肾毒性的药物合用可加重肾脏损害。庆大霉素、妥布霉素、卡那霉素、多粘菌素B、链霉素等与本品合用，均可导致肾损害，与呋塞米或利尿酸等强利尿剂合用可促进肾衰的出现。2．头孢菌素类与乙醇同时应用可产生“醉酒样〞反响，因含硫甲基四氮唑基团的头孢菌素可抑制乙醛脱氢酶。此时体内乙醛蓄积而呈“醉酒状〞。表现为面红、血压下降、胸闷。心跳加速、呼吸困难、失神、头痛、恶心、呕吐、眼花、痉挛等。故本药物在治疗期间或停药3天内应防止饮酒。(一)

第一代头孢菌素头孢噻吩cefalothin〔头孢菌素I，先锋霉素l，Cephalothin〕头孢噻吩具广谱抗菌作用,对G(+)菌的活性较强，对G(-)菌的作用相对较差。产青霉素酶和不产酶的金葡菌，各组链球菌和G(+)杆菌对本品均相当敏感。奈瑟菌属对本品敏感，肺炎秆菌、奇异变形杆茵、沙门菌属、志贺菌属、巴氏杆菌属、霍乱弧菌等对本品中度敏感。李斯特菌属、肠球菌属、脆弱类杆菌和奴卡菌属耐药。其他肠杆菌科细菌和绿脓杆菌均高度耐药。梅毒螺旋体、回归热螺旋体等对本品敏感。丙磺舒可使本品血药峰浓度提高3倍,并使血药浓度维持时间延长。本品在肾皮质、胸腹水、心肌、胃、皮肤等组织中浓度较高，胆汁中浓度低于血药浓度，在支气管分泌物、前列腺中可达血药浓度的25％。本品可透过胎盘屏障。可经乳计分泌。本品在脑组织、脑脊液和骨组织中浓度甚低，脑膜炎患者脑脊液中药物浓度仅为血清浓度的1％一10％。血浆蛋白结合率为50％～60％，65％的给药量以原形由肾小管分泌排泄，t1/2为0．5～1小时，严重肾功减退者可延长至3～5小时。主要用于金葡菌所致的败血症、心内膜炎，也可用于敏感革兰阴性杆菌所致的尿路感染和败血症以及杆菌肺炎等。本品与氨基糖苷类抗生素合用可增强抗菌活性，病情严重者可与氨基糖苷类药物联合应用。本品静脉滴注可发生血栓性静脉炎。其他不良反响有药疹、嗜酸性粒细胞增高。过敏性休克极少发生血小板和凝血障碍、粒细胞减少和溶血性贫血偶可发生，快速静脉滴人时可发生血清病样反响。本品肾毒性较头孢噻定为轻，肾毒性可发生 于肾功减退、老年患者、大剂量应用本品以及同时应用肾毒性药物者。本品与氨基糖苷类抗生素、髓袢利尿剂、多粘菌素、万古霉素、卷曲霉素和杆菌肽等多肽类抗生素合用可增加肾毒性。常用量：成人2～6g肌注或4～8g静脉给药,严重感染时剂量可增至12g／日。肾功减退时应调整剂量。头孢氨苄cefalexin〔头孢力新，先锋霉素IV，cephalexin，〕主要抗G(+)球菌，对某些G(-)菌有中等活性。对本品敏感的球菌包括产酶与不产酶的葡萄球菌、链球菌、卡他球菌和奈瑟菌属。耐青以原形从肾脏排泄，t1/2为1h，丙磺舒可减少本品经肾排泄。肾功不全时t1/2明显延长。可经血液透析和腹膜透析消除。本品为口服制剂,用于治疗由敏感菌引起的胆道、呼吸道、尿道和皮肤软组织感染，通常用于治疗非严重感染。严重感染时宜选注射用头孢菌素。成人常用量：一次250～800mg，每6小时一次，最大剂量每日4g，口服。小儿常用量：每日按体重25～50mg/kg，每6小时一次，皮肤感染的剂量为每12小时按体重12.5～50mg/kg，均为口服。头孢羟氨苄cefadroxil作用及不良反响与头孢氨苄相同。肾功不全者，首次服1g，以后按肌酐去除率制定给药方案：肌酐去除率为25～50m1／min者，每12小时服0．5g；10～25m1／min者，每24小时服0.5g；肌酐去除率小于10ml／min者，每36小时服0．5g。头孢拉啶Cefradine〔头孢环己烯，先锋霉素VI，cephradine,velosef〕头孢拉啶抗菌作用类似于头孢氨苄，对葡萄球菌〔产酶或不产酶的〕，溶血性链球菌、对青霉素敏感的肺炎球菌、大肠杆菌、克雷伯杆菌、奇异变形杆菌、沙门菌属、志贺菌属和某些G(+)厌氧菌等有抗菌作用。本品能迅速地自胃肠道吸收，血浆蛋白结合率为6％～20％，广泛分布于组织和体液中，胆汁中可达治疗浓度，能通过胎盘进入胎儿循环，但在脑脊液中不能到达有效浓度，在乳汁中少量排泌。主要以原型经肾排除，血浆半衰期约1小时。头孢拉定可由血液透析和腹膜透析消除。口服：成人一次0.25～0.5g，每6小时一次，一日最高量为4g，小儿按体重一次6.25～12.5mg/kg，每6小时一次。肌内或静脉注射：成人一次0.5～lg，每6小时一次，一日最大量为8g；小儿(l周岁以上)按体重一次12.5～25mg/kg，每6小时一次。头孢唑啉cefazolin〔先锋霉素V,cephatolin，CEZ〕头孢唑啉对葡萄球菌〔包括产酶株〕、链球菌〔肠球菌除外〕、肺炎球菌、大肠杆菌、本品钠盐不被胃肠道吸收，宜肌肉或静脉注射。肌肉注射500mg，1～2小时后可达血药峰浓度。血浆蛋白结合率为85％，起效时间为15～30分钟，药效持续时间6～8小时。能扩散进入骨骼、腹膜、胸膜和滑膜液中，但不能透入脑脊液中，可透过胎盘进入胎儿循环中，乳汁中只排泌少量。注射后24小时内自尿中排泄原型药物至少为80％，经胆汁少量排泄。t1/2为1.8h，肾功不全时t1/2延长。用于治疗由敏感菌所致的各种感染，包括呼吸道感染、泌尿生殖器感染、胆道感染、头孢呋辛供肌肉或静脉注射。肌肉注射750mg，45分钟后血药浓度达峰值，血浆蛋白结合率约为50％以上。在体内分布广泛，可分布到胸膜液、痰、骨、滑膜液和体液中，亦可透过胎盘和进入乳汁。脑膜炎时可透过血-脑脊液屏障，脑脊液中药物可到达有效治疗浓度。注射后24小时内大局部以原型从尿中排出。本品与丙磺舒同时应用可减慢消除速度，提高血药浓度。本品从胆汁少量排出。t1/2约为70min，新生儿和肾功不全患者的t1/2相对延长。用于治疗敏感菌所致的骨和关节感染、支气管炎和其它下呼吸道感染、尿路感染、淋病、脑膜炎〔流感嗜血杆菌所致脑膜炎无效〕、中耳炎、腹膜炎、咽炎、鼻窦炎、皮肤软组织感染及外科感染的预防等。头孢呋辛钠供深部肌肉注射，缓慢静脉注射〔3～5分钟以上〕，或静脉滴注。常用剂量为每8小时给予750mg，严重感染每6～8小时静脉给１.5g；婴儿和儿童每日给30～6Omg／kg，需要时可每日10Omg／kg，分3～4次给予，新生儿可给予相似的日剂量，宜分为2～3次。治疗敏感菌所致的脑膜炎时，每8小时静脉给予3g；婴儿和儿童每天静脉给予200～240mg／kg，分3～4次给予，3天后或临床病症有改善时，剂量可减至每日100mg／kg；对新生儿的剂量为每日100mg／kg。缓解时推荐减至每日50mg／kg。治疗淋病给予一个单剂量肌肉注射1．5g〔分成2个注射部位〕；对非难治性淋病可口服头孢呋辛和丙磺舒各１g。头孢克罗cefaclor头孢克罗抗菌作用与头孢氨苄相似，但其抗G(-)菌的作用更强，对大肠杆菌、肺炎杆菌、淋球菌、奇异变形杆菌、流感嗜血杆菌等有很强的抗菌作用，对流感嗜血杆菌的某些产酶株也有效。本品胃肠道易吸收，胃内有食物存在时可延缓其吸收，但是被吸收的总量不变，血浆蛋白结合率为25％，在体内分布广泛，可透过胎盘，能迅速自肾排泄，少量从乳汁排泄。血浆t１/2为0．5～1小时。肾功不全时t1／2稍延长。丙磺舒可延缓排泄。头孢克罗可经血液透析消除。用于敏感菌感染的治疗，如上、下呼吸道感染，皮肤软组织感染，中耳炎和尿道感染等。不良反响发生率低于4％，可引起胃肠道功能紊乱等胃肠道反响〔约占2．3％〕，皮疹、瘙痒等变态反响占0．8％。肾功轻度不全者，可不减少用量；肾功严重不全或完全丧失者，应进行血药浓度监测，减少用量。长期应用可致菌群失调，引起继发性感染，偶见伪膜性结肠炎等。该药可透过胎盘，孕妇慎用，只限于有明确适应证者。与青霉素有交叉过敏性，对青霉素过敏者慎用。少量分布。主要经肾排泄，胆汁中排泄小局部，血浆t1/2为2小时，但是新生儿和肾功不全的患者t1/2延长。丙磺舒对其排泄几乎无影响，24小时由尿中回收原型药的80％～90％。其可经血液透析和腹膜透析消除。本品用于治疗敏感菌感染，特别是由假单胞菌属引起的感染，如胆道感染、囊性纤维化、呼吸道感染、免疫障碍患者、中性粒细胞减少、脑膜炎、腹膜炎、肺炎、败血症、烧伤、深部脓疤、坏疽和皮肤溃疡等。与氨基糖苷类或万古霉素合用，可增强本品抗铜绿假单胞杆菌和抗肠杆菌科细菌的作用。

本品供深部肌肉注射，缓慢静注〔3～5分钟以上〕或静脉滴注，每日给1.0～6.0g，分次给药每8或12小时1次，严重感染或免疫缺陷患者可增大剂量。假单胞菌肺部感染的囊性纤维化成年人，每日给予100～150mg/kg，分三次给药，肾功正常者，每日可给至9.0g。儿童剂量通常每日给30～100mg/kg，分2～3次给药,病情严重的患儿，每日可给至150mg／kg，但每日最大用量不得超过6.0g(分3次给药);新生儿和至2个月的婴儿，每日给25～60mg／kg，分二次给药。对青霉素类和头孢菌素类过敏或过敏体质者慎用。应用本品时，耐药的金葡菌引起的二重感染率较高。其它可见皮疹、药热，嗜酸细胞增多，腹泻，转氨酶升高，血清肌酐或血尿素氮升高，轻、中度可逆性肾小球滤过率降低，库姆氏试验阳性，溶血性贫血，可逆性中性粒细胞减少等。体外试验证明头孢他定与氯霉素有拮抗作用。本品肌肉注射0．5g和1.0g后2小时的平均血药峰浓度分别为43g／ml和80g／m1。广泛分布于组织和体液中。在脑膜炎时，脑脊液中可到达有效治疗浓度，可透过胎盘，在乳汁中少量排泌，在胆汁中可达较高浓度。经肾小球滤过，自尿中排出原型药约为剂量的40％～65％。血浆t1/2为6～9小时。中度肾功不全患者t1/2无变化，严重肾功不全者，尤其是兼有肝功能不全的患者时t1/2延长至15～57小时。葡菌和表皮葡萄球菌的产青霉素酶菌株对本品敏感。化脓性链球菌，各组溶血性链球菌和肺炎球菌对本品高度敏感。本品对肠球菌属的抗菌活性较弱，但较多数其他头孢菌素为强。本品对耐甲氧西林金葡菌的抗菌作用差。

给健康成人静脉注射0．5g和1.0g后的血药峰浓度分别为57.2和86．7mg／L，静脉滴注0．5，1．0和2.0g后血药峰浓度分别为36.6,59.7和119．mg／L。组织及体液中的药物浓度可超过主要敏感致病菌的MIC。24小时尿中排出给药量的80.3％～92.3％。本品血浆蛋结合率为5％～10%，t1/2为1．21～1．72小时，在肾功减退者t1/2明显延长。本品适用于敏感菌所致各种严重感染，如下呼吸道感染、复杂性尿路感染、妇科感染、皮肤软组织感染、胆道系统感染、腹膜炎、细菌性脑膜炎、败血症等，尤其适用于多重耐药菌引起的严重感染、医院内感染、病原菌尚未查明的严重感染或粒细胞减少合并发热患者的经验治疗。

碳青霉烯类单环类抗生素氧头孢烯类

-内酰胺酶抑制剂及其联合制剂亚胺培南／西拉司丁（impinem/cilastatim）美洛培南（meropenem）

氨曲南（aztreonam）卡芦莫南(carumonam)

拉氧头孢（latamoxef）氟氧头孢（flomoxef）

阿莫西林／克拉维酸（amoxicillin/clavulanicacid）氨苄西林/舒巴坦(ampicillin/sulbactam)头孢唑酮/舒巴坦（cefoperazone/sulbactan）【临床药动学】本品口服不吸收，静注0．5g〔治疗量〕20分钟后，体内分布广泛，给予一次治疗量后，在肺、肾、胆囊、女性生殖器官、上额窦、前列腺、扁桃体、胆汁、痰、腹腔渗出液、伤口引流液及体液中均到达对大多数敏感菌有效的浓度。血浆蛋白结合率为20％，t1/2约为1小时。【适应证】本品适用于多种细菌混合感染和需氧及厌氧菌混合感染，例如由粪便、阴道、皮肤及口腔细菌污染所致的感染，在尚未确定１．

注射部位可出现红斑、局部疼痛和硬结、血栓性静脉炎。２．

过敏反响包括皮肤皮疹、瘙痒、荨麻疹、多形性红斑、血管性水肿、中毒性表皮坏死〔罕见〕、表皮脱落性皮炎〔罕见〕、念珠菌病、发热，过敏反响。胃肠道反响包括恶心、呕吐、腹泻、牙齿色斑、伪膜性结肠炎。３．

血液系统反响嗜酸细胞增多症、粒细胞缺乏症、血小板减少症、血小板增多症和血红蛋白降低以及延长凝血酶原时间等亦有报导。局部病人可能出现直接阳性Coombs试验反响。4．

肝功能改变可出现血清转氨酶、胆红素和/或碱性磷酸酶升高。5．

肾功改变对已有导致肾前性氮质血症倾向或肾功损害的病人，可引起少尿、无尿、多尿、急性肾功衰竭。有报道引起血清肌酐和血尿素氮升高。6．

已有报告静脉滴注本品可引起中枢神经系统的紊乱，如感觉异常、听觉局部或全部丧失、肌阵挛、精神障碍、错乱状态或癫痫发作等。肌肉注射，用于肌肉注射的无菌粉末用含1％盐酸利多卡因的蒸馏水或生理盐水配成混悬液，在配制后一小时内应用。每12小时用量为0.5g或0．75g。肌内注射最大剂量为1.5g/日。如需更大剂量可选用静脉滴注方法给药。【相互作用】有报告更昔洛韦〔ganciclovir〕与本品同时静脉滴注可引起癫痫发作，故两者存在配伍禁忌不宜使用。口感染等皮肤软组织感染、中枢神经系统感染等。该药对上述感染中的院内感染、免疫缺陷患者的感染尤为适用，亦用于伤寒、急性淋病等的治疗。【不良反响与本卷须知】不良反响较少见；全身不良反响发生率约1％～1.3％或略低。常见为恶心呕吐、腹泻消化道反响，以及皮肤过敏反响。罕见白血球计数降低、血小板减少、腹泻、胃肠出血、剥脱性皮炎、低血压、一过性心电图变化、肝胆系统损害、中枢神经系统反响及肌肉痛等，肌肉注射可产生局部不适感，发生率约为2％，静脉给药偶见静脉炎。对肾功减退病人，宜根据肾功情况，酌情减少药量。【剂量与用法】一般感染：每日3～4g，分2～3次给予。严重感染；1次2g，1日3～4次。无合并症的尿路感染：每日1g，分成1～2次给予。肌注:每1g药物，加液3～4ml溶解。静脉注射：每克药物加液10ml溶解，缓慢推注。静滴：1g药物至少加50ml溶液溶解(浓度不超过2％)，滴注时间为2O～60分。【临床药动学】广泛分布于组织和体液中，脑膜炎时可透过血-脑脊液屏障，血浆蛋白结合率为60％。经肾脏和肝脏排泄，在尿液和胆汁中浓度高。血浆t１／２＞2小时。【适应证】主要用于肠杆菌属阴性杆菌与厌氧菌引起的感染，有效率可达86％～91％。适用于治疗敏感菌感染引起的呼吸道感染、肝胆系统感染、尿路感染、妇科感染、败血症、脑膜炎、胸膜炎、腹膜炎、皮肤与软组织及骨和关节感染等。【不良反响与本卷须知】1.变态反响可出现皮疹，红细胞减少，粒细胞减少，血小板减少，嗜酸细胞增多,有引起过敏性休克的报告,对青霉素类、头孢菌素类过敏或特异体质者禁用。2.低凝血酶原血症本品能抑制谷氨酸的羟化作用，因而抑制凝血因子前体的合成，也可能抑制凝血因子活化，或二者兼有而引起低凝血酶原血症，使凝血机制障碍而出血。大剂量用药可增加出血的危险性。临床应用时应注意剂量与疗效和平安性关系，防止可能引起出血的因素，做到平安有效地控制重症感染而不发生出血。在治疗期间可应用维生素K预防出血，并监测出凝血时间。出现血尿素氮上升、蛋白尿、少尿病症时应立即停药并予以对症治疗。3．其它不良反响引起维生素B缺乏症、舌炎、口腔炎、食欲不振、神经炎等；影响肝功能，可见转氨酶升高。此外还有胃肠道反响，发热感，头痛，胸闷和全身倦怠等。【剂量与用法】肌肉或静脉注射，按病情每日0.5～4g，分二次给药。儿童每日给予40～80mg／kg，严重感染可增至每日15Omg／kg，分2～4次给药。严重肾功不全者〔肌肝去除率＜5m1／min〕，每24小时给药1次，剂量为正常剂量的1/4。氟氧头孢flomoxef氟氧头孢是一个平安有效的新品种,具有广谱抗菌活性，对需氧与厌氧G(+)和G(-)细菌均有较好抗菌作用，对金黄色葡萄球菌有很强的抗菌活性，对局部甲氧西林耐药菌株〔MRSA〕的作用优于其他常用的头孢菌素,对厌氧菌包括脆弱拟杆菌与难辨梭状芽抱杆菌均有强大抗菌作用是氧头孢烯类共有的作用特点。本品不引起凝血酶原降低所致凝血功能障碍。阿莫西林／克拉维酸amoxycillin-clavulanicacid〔奥格门汀，安灭菌，augmentin〕【作用与作用机制】本品为阿莫西林〔羟氨苄青素〕，与克拉维酸钾〔棒酸)的复方制剂。两者配伍，使阿莫西林抗菌作用增强。但对非产酶菌，克拉维酸对阿莫西林的抗菌活性那么无影响。【临床药动学】口服吸收迅速而完全，食物对其几无影响。获较满意疗效。【不良反响与本卷须知】1.

胃肠道反响可引起腹泻、恶心、呕吐等胃肠道反响，发生率约为5％或略高。2.

皮疹，传染性单核细胞增多症患者较易发生。3.

少数患者可有血清转氨酶升高；偶见白细胞减少和耐药菌引起的二重感染。4.

严重肾功减退患者，因阿莫西林的血浆半衰期可延长6倍，而克拉维酸只延长2．6倍，故需分别投药。5.青霉素过敏者禁用。孕妇及哺乳妇慎用。【剂量与用法】口服片剂成人剂量每次375～625mg,每日3～4次。第七节氨基糖苷类氨基糖苷类抗生素〔aminoglycosides)为广谱抗生素，是治疗G(-)杆菌感染常用抗生素。氨基糖苷类分为由链霉菌〔streptomyces〕产生的抗生素和由小单孢菌〔micromonosporae〕产生的抗生素两类。两类药物化学结构相似，在抗菌机制、抗菌谱、毒性及不良反响等方面，有许多共同特点。由链霉菌产生的抗生素有链霉素、新霉基结合，引起对mRNA模板遗传密码的错译，合成无功能的蛋白质；在终止阶段，阻止核蛋白体与终止因子结合，使已合成的肽链不能释出，并阻止70S核蛋白体的解离。此外，还可能通过抑制细胞膜蛋白质合成，影响细菌细胞膜屏障功能，因而药物更易于进入胞浆内而增强作用，最后膜结构破坏，导致细胞内成分外漏而死亡。【适应证】链霉素是最早问世的氨基糖苷类抗生素，因其对一般细菌抗菌作用不强，耳毒性与肾毒性发生率均较庆大霉素与妥布霉素为高，目〔１〕

肾脏血管丰富，因此肾内药物浓度较高。〔２〕

药物通过肾小管分泌或排泄，而且肾小管有再吸收机制，可造成药物在肾小管细胞内的浓度远高于其它器官和组织。〔３〕

肾脏内皮细胞外表积大，易成为抗原抗体复合物沉积的场所。3．变态反响链霉素偶可引起血管神经性水肿。青霉素与链霉素合用可引起发热、关节疼痛、荨麻疹、血管神经性水肿、淋巴结肿大、腹痛、蛋白尿、嗜酸性粒细胞增多及药热等。药热的的潜伏期不易确定，一般在10天以内，短者仅1日，长者可达25天,热型大多为弛张热或稽留热。与链霉素经常