临床试验及2008指南

ICD大型临床试验及适应证院外存活率<1%如何救治>99%的患者?SCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCD二级预防一级预防心脏性猝死的预防心脏性猝死的预防二级预防对已发生过心脏骤停的患者实施预防一级预防对未发生过心脏骤停的高危人群实施预防80’85’2000’90’95’AVIDCASHCIDSSCD-HeFTMADIT-IIMUSTTMADIT二级二级预防一级预防ICD大型临床试验SCD二级预防的临床试验CASHCIDSAVID与心脏骤停有关的试验CIDSCanadianImplantableDefibrillater

Study加拿大ICD研究

CIDS背景1990-1998年主要终点为总死亡率比较ICD与胺碘酮治疗效果的多中心随机前瞻性研究

CIDS入选标准

VF/心脏骤停幸存者持续性室速伴晕厥持续性室速>150bpm，伴晕厥前兆或心绞痛，LVEF<35%不明原因的晕厥，EP可诱发持续性室速CIDS入选情况659位患者入选

-328ICD-331胺碘酮16ICD与胺碘酮相比三年内有效降低总死亡率19.6%（p=0.072）ConnollySJ.PresentedbeforeACC47thAnnualScientificSessions,LateBreakingClinicalTrialsI.

March30,1998.CIDS结果CASHCardiacArrestStudyHamburg德国汉堡心脏骤停研究CASH背景1987-1998年比较发生过VT和/或VF的幸存者，应用ICD与抗心律失常药物（美托洛尔、普罗帕酮、胺碘酮）治疗的效果CASH入选情况346位VT和/或VF幸存者入选

-99ICD

-92胺碘酮

-58普罗帕酮

-97美托洛尔KuckK.PresentedbeforeACC47thAnnualScientificSessions,LateBreakingClinicalTrialsI.March30,1998.KuckK.PresentedbeforeACC47thAnnualScientificSessions,LateBreakingClinicalTrialsI.March30,1998.19.6%12.1%2.0%11.0%Mortality(%)P=0.047P<0.00102468101214161820All-CauseSuddenDeathICD胺碘酮和美托洛尔CASH结果CASH结果普罗帕酮组因死亡率大大高于ICD组（29％与12％，Ｐ=0.012），故该组于1992年提前终止试验平均随访两年，ICD组的总死亡率与抗心律失常药物（美托洛尔和胺碘酮）组相比，降低37％ICD组猝死发生率亦明显低于药物组KuckK.PresentedbeforeACC47thAnnualScientificSessions,LateBreakingClinicalTrialsI.March30,1998.AVIDAntiarrhythmics

VersusImplantableDefibrillators抗心律失常药物与ICDAVID背景第一个大规模前瞻性随机试验比较抗心律失常药物与ICD对致命的室性心律失常患者的治疗效果1993年6月1日试验开始1997年4月7日提前终止1016位患者入选AVIDInvestigators.AmJCardiol.1995;75:470-475.AVID入选标准VFVT伴晕厥VT不伴晕厥、EF<40%、SBP<80mmHg、胸痛，或接近晕厥AVIDInvestigators.NEnglJMed.1997;337(22):1576-1583.75.489.381.664.182.374.70204060801000123YearsafterRandomizationProportionSurviving(%)AVID结果AVIDInvestigators.NEnglJMed.1997;337(22):1576-1583.DefibrillatorGroupAAGroupPatientsatRisk1043336441,016p<0.02AVID结论AVIDInvestigators.NEnglJMed.1997;337(22):1576-1583.

对有致命的室性心律失常的患者，ICD的治疗效果显著优于抗心律失常药物对于这些患者，ICD应作为一线治疗SCD一级预防的临床试验MADIT

MUSTT

MADIT-II与心肌梗塞后高危患者有关的试验MADITMulticenterAutomaticDefibrillatorImplantationTrial多中心ICD临床试验MADIT背景

心脏性猝死的第一个一级预防前瞻性试验1991-1996年32个医学中心参加（30个在美国、2个在欧洲）研究目的：比较心肌梗死后有恶性室性心律失常的高危患者预防性植入ICD和传统药物治疗对死亡率的影响主要终点：总死亡率MossAJ.NEnglJMed.1996;335:1933-1940.MADIT入选标准以往发生过有Q波的心肌梗死非持续性室速发作史EF<35%EP可诱发且药物治疗无效的VT心功能I–III级（NYHA）年龄25–80岁最后一次心梗>3周无CABG和PTCA的适应证MossAJ.NEnglJMed.1996;335:1933-1940.MADIT结果1.00.80.60.40.20.0012345YearProbabilityofsurvivalConventionaltherapyDefibrillatorNo.ofpatientsDefibrillator 9580 53 31 17 3Conventional 10167 48 29 17 0MADIT结论ICD治疗组与药物治疗组相比，总死亡率降低54％在心肌梗塞后高危患者组，ICD作为预防性治疗与抗心律失常药物治疗相比，可显著降低总死亡率

MUSTTMulticenterUnSustained

TachycardiaTrial多中心非持续性室速试验MUSTT背景1993-1999年85个美国和加拿大的医疗中心704位患者入选MUSTT入选标准冠心病EF<40%无症状的非持续性VT

(>3beats，<30sec，rate>100bpm)电生理检查诱发VTMUSTT5年随访结果NoEP-Guided

AARxEP-GuidedRx

TotalEP-GuidedRx

ICDEP-GuidedRx

NoICD%Patients48%42%24%55%32%25%9%37%BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.MUSTT结论

CAD、无症状的NSVT、EF<40%、且EP可诱发VT的患者，ICD治疗可明显降低心律失常性死亡或心脏骤停(降低73%-76%)及总死亡率(下降55%-60%)

EP指导下的抗心律失常药物治疗不能改善患者生存率BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.MADIT-IIMulticenterAutomaticDefibrillatorImplantationTrial-II多中心ICD临床试验-IIMADIT-II背景

71个美国医学中心5个欧洲医学中心1998年1月试验开始2001年11月提前结束1232位患者入选试验目的：观察ICD是否能降低心肌梗塞后心功能不全患者的总死亡率MADIT-II入选标准急性心肌梗塞>4周LVEF<30%>21岁MADIT-II结果MADIT-II于2001年11月20日提前结束平均随访23个月MossAJ.NEnglJMed.2002;346:877-83.MADIT-II结果HazardRatio=0.69(p=0.016)31%RelativeReductionN=490N=742MADIT-II结果MossAJ.NEnglJMed.2002;346:877-83.DefibrillatorConventionalP=0.0071.00.90.80.70.60.0ProbabilityofSurvival01234YearNo.AtRiskDefibrillator

742

502(0.91)

274(0.94)

110(0.78)

9Conventional

490

329(0.90)

170(0.78)

65(0.69)

3MADIT-II结论

ICD可有效降低心肌梗塞后心功能不全患者（EF<

30%）的总死亡率与以往临床试验不同的是入选患者无室性心动过速病史或需电生理检查诱发持续性室心动过速SCD一级预防的临床试验SCD-HeFT与心衰高危患者有关的试验SCD-HeFTSuddenCardiacDeathinHeartFailureTrial心力衰竭患者心脏性猝死研究SCD-HeFT背景

148个中心位于美国、加拿大和新西兰

2521位患者入选SCD-HeFT背景第一位患者入选：1997-9-16入选结束：2001-7-19随访结束：2003-10-31数据统计结束：2004-3-1首次公布结果：2004-3-8ACC会议SCD-HeFT入选方案SCD-HeFT入选方案入选标准安慰剂n=847ICDn=829平均随访40个月优化：

B、ACE-I、利尿剂BardyGH.ChapterExcerptfromArrhythmiaTreatmentandTherapy.WoosleyRL,SinghSN,editors.MarcelDekker,1stedition.2000;323-42.SCD-HeFTInvestigatorsMeeting,August2001,datafrommostrecentfollow-up胺碘酮n=845SCD-HeFT基础用药

开始最后随访______________________________________________ACEI85%72%ACEI或ARB96%87%

-受体阻滞剂69%78%安体舒通19%31%襻利尿剂82%80%阿斯匹林56%55%他汀类38%47%SCD-HeFT结果SCD-HeFT结论NYHAII-III级，EF

35%且有良好药物治疗的患者，5年内安慰剂组的总死亡率达到7.2%/年ICD有效减少23%的总死亡率胺碘酮作为主要预防药物，不增加生存率60%MUSTT55years54%MADIT42years20%CIDS33years37%CASH22years31%AVID13yearsICD与抗心律失常药物治疗在

降低总死亡率方面的对照0%10%20%30%40%50%60%%MortalityReduction1

TheAVIDInvestigators.NEnglJMed.1997;337:1576-1583.2

Kuck,etal.Circulation.2000;102:748-754.3Connolly,etal.Circulation.2000;101:1247-1302.4MossAJ.NEnglJMed.1996;335:1933-1940.5BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-1890.6Moss.InvestorConferenceCall.November27,2001.30%MADITII62years23%SCD-HeFT75years总结CIDS、CASH和AVID试验表明，与抗心律失常药物相比，ICD能明确改善VT/VF患者生存率，而抗心律失常药物并不能改善这些患者的生存率MADIT、MADIT-II试验表明对心梗后有VT的高危患者预防性植入ICD能明确改善患者生存率MUSTT试验表明对有冠心病、低EF、无症状的非持续性VT患者，ICD能明确改善其生存率，而EP指导下的药物治疗无效SCD-HeFT研究表明ICD有效降低心衰患者的死亡率ACC/AHA/HRS2008心律失常器械治疗建议

ICD-部分May2008ICD治疗建议

所有SCD一级预防病人植入ICD必须建立在最佳药物治疗基础之上，并良好的生活质量下预计生存时间在一年以上。ICD一类治疗建议（二级预防）

非可逆性原因导致的室颤或者血流动力学不稳定的持续性室速造成的心脏性骤停

伴有器质性心脏病的自发性持续性室速，无论血液动力学稳定或者不稳定.

晕厥原因不确定，但心脏电生理检查能够诱发出临床相关的、具有明显血流动力学障碍的持续性室速或者室颤.

IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIAAllprimarySCDpreventionICDrecommendationsapplyonlytopatientswhoarereceivingoptimalmedicaltherapyandhavereasonableexpectationofsurvivalwithgoodfunctionalcapacityformorethan1year.AVIDCASHCIDSCIDS和AVID注册登记标准,Link研究1IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIAIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIAAllprimarySCDpreventionICDrecommendationsapplyonlytopatientswhoarereceivingoptimalmedicaltherapyandhavereasonableexpectationofsurvivalwithgoodfunctionalcapacityformorethan1year.ICD一类治疗建议

（一级预防）心肌梗死后40天，纽约心功能在II级或III级，LVEF小于35%.

EF值≤35%,纽约心功能在II级或III级的非缺血性心肌病患者

.LVEF小于30%,纽约心功能I级，心梗后40天，左室功能不良的患者

.（原为IIa类，现为I类）

陈旧性心梗，LVEF小于40%，非持续性室速，电生理检查可诱发室颤或者持续性室速

.MADIT-IIMUSTTSCD-HeFTMADITII+SCD-HeFT不明原因的昏厥，伴有明显左室功能障碍和非缺血性扩张性心肌病心室功能正常或接近正常的持续性室速肥厚性心肌病，有一项以上主要SCD危险因素有一项以上心脏性猝死主要危险因素，心律失常性右心室发育不良或心肌病患者的心脏性猝死的预防

服用β受体阻止剂时出现昏厥和（或）室速的长QT综合症IIIaIIbIIIAllprimarySCDpreventionICDrecommendationsapplyonlytopatientswhoarereceivingoptimalmedicaltherapyandhavereasonableexpectationofsurvivalwithgoodfunctionalcapacityformorethan1year.†SeeSection3.2.4,“HypertrophicCardiomyopathy,”inthefull-textguidelinesfordefinitionofmajorriskfactors.IIIaIIbIIIBIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIICDIIa类治疗建议正等待心脏移植的患者

有晕厥发病史的Brugada综合症患者

证实室速但没有导致心脏骤停的Brugada综合症患者

接受β受体阻滞剂时发生昏厥和（或）室速，儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速心脏结节病，巨细胞性心肌炎，或恰加斯病的患者

IIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIAllprimarySCDpreventionICDrecommendationsapplyonlytopatientswhoarereceivingoptimalmedicaltherapyandhavereasonableexpectationofsurvivalwithgoodfunctionalcapacityformorethan1year.ICDIIa类治疗建议LVEF≤35%，心功能分级I级的非缺血性扩张性心脏病

QT间期延长综合症，有心脏性猝死危险因素有晕厥和严重器质性心脏病，侵入性和非侵入性检查不能明确原因有猝死史的家族性心肌病患者

左室心肌致密化不全的患者

IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIAllprimarySCDpreventionICDrecommendationsapplyonlytopatientswhoarereceivingoptimalmedicaltherapyandhavereasonableexpectationofsurvivalwithgoodfunctionalcapacityformorethan1year.ICDIIb类治疗建议即使符合上述I、IIa和IIb类适应症，但预期寿命短于1年

无休止的室速或者室颤

有明显的精神疾病，可能被器械植入术加重，或是不能进行系统的随访药物难以控制的心力衰竭，NYHA心功能IV，无条件进行心脏移植或CRT-D治疗IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICAllprimarySCDpreventionICDrecommendationsapplyonlytopatientswhoarereceivingoptimalmedicaltherapyandhavereasonableexpectationofsurvivalwithgoodfunctionalcapacityformorethan1year.ICDIII类治疗建议

原因不明的昏厥，即没有可诱发的室性快速心律失常也不合并器质性心脏病

合并沃尔夫-帕金森-怀特综合症引起的房性心率失常、右室或左室流出道性室速，特发性室速，无器质性心脏病分支相关性室速，

经手术或导管消融术可以治愈者

无器质性心脏病，由完全可逆原因导致的室性快速型心律失常（如电解质紊乱，药物，外伤）IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBAllprimarySCDpreventionICDrecommendationsapplyonlytopatientswhoarereceivingoptimalmedicaltherapyandhavereasonableexpectationofsurvivalwithgoodfunctionalcapacityformorethan1year.ICDIII类治疗建议ICD在儿科患者和先天性心脏病患者中的治疗建议–I类病因明确并且排除其他可逆原因的心脏骤停患者血流动力学和电生理检查评估存在症状性持续性室速的先天性心脏病患者，部分患者可以考虑导管消融术或手术修补IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBAllprimarySCDpreventionICDrecommendationsapplyonlytopatientswhoarereceivingoptimalmedicaltherapyandhavereasonableexpectationofsurvivalwithgoodfunctionalcapacityformorethan1year.原因不明的反复晕厥，伴心室功能异常或电生理检查诱发室性心律失常的先天性心脏病患者复杂先天性心脏病，反复晕厥伴严重心室功能障碍，侵入性和非侵入性检查不能明确原因者所有“ICD应用建议”中的III类适应症同样适用于儿童和成人先天性心脏病患者IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICAllprimarySCDpreventionICDrecommendationsapplyonlytopatientswhoarereceivingoptimalmedicaltherapyandhavereasonableexpectationofsurvivalwithgoodfunctionalcapacityformorethan1year.ICD在儿科患者和先天性心脏病患者中的治疗建议–IIa类IIb类III类预防SCD主要的ICD临床试验TrialYearPatients(n)LVEFAdditionalStudyFeaturesHazardRatio*95%CIpMADITI1996196<35%NSVTandEP+0.46(0.26-0.82)p=0.009MADITII20021232<30%PriorMI0.69(0.51-0.93)p=0.016CABG-Patch1997900<36%+SAECGandCABG1.07(0.81-1.42)p=0.63DEFINITE2004485<35%NICM,PVCsorNSVT0.65(0.40-1.06)p=0.08DINAMIT2004674<35%6-40dayspost-MIandImpairedHRV1.08(0.76-1.55)p=0.66SCD-HeFT20061676<35%PriorMIofNICM0.77(0.62-0.96)p=0.007AVID19971016PriorcardiacarrestNA0.62(0.43-0.82)NSCASH†2000191PriorcardiacarrestNA0.766‡1-sidedp=0.081CIDS2000659Priorcardiacarrest,syncopeNA0.82(0.60-1.1)NS*HazardratiosfordeathfromanycauseintheICDgroupcomparedwiththenon-ICDgroup.IncludesonlyICDandamiodaronepatientsfromCASH.‡CIUpperBound1.112CIindicatesConfidenceInterval,