医保管理信息系统平台的构建与应用

医保管理信息系统平台

的构建与应用

主要内容医保联网背景信息平台建设信息平台应用医保数据交换平台主要内容医保联网背景√信息平台建设信息平台应用医保数据交换平台医院简介——概况我院始建于1897年，距今已有117年的历史，是一所集医疗、教学、科研、急救、康复、保健为一体的省属大型三级甲等综合医院1994年，被卫生部评为首批“三级甲等”综合医院2009年，通过江苏省“三级甲等”医院评审2014年9月，再次通过江苏省“三级甲等”医院评审医院现分本部、东院（在建）、西院（托管）三个板块国家级爱婴医院全国百姓放心示范医院（百佳医院）骨髓移植定点医院全科医师培训基地卫生部国际紧急救援中心网络医院卫生部全国综合性医院中医示范单位医院简介——医院资质卫生部心脏死亡器官移植试点医院卫生部癌痛规范化诊疗示范基地卫生部脑卒中筛查与防治基地卫生部心血管介入诊疗培训基地博士后科研工作站卫生部临床药师培训基地医院简介——发展定位江苏省卫生事业发展“十二五”规划确定的苏北地区医疗技术指导和服务中心江苏省四大紧急救援基地之一苏北和淮海经济区最具综合实力的省属三级甲等综合医院

总资产32.2亿元编制床位2400张实际开放床位4800张在职职工4569人建筑面积21.8万平方米2013年门诊量231

万2013年出院病人11.85万医院简介——本部信息占地150亩建筑面积26万m2

设置床位2000张2014春节前一期工程主体已封顶，预计2015年上半年门诊开诊医院简介——东院信息服务辐射苏、鲁、豫、皖四省20个地市1.42亿人口。2013年外埠患者占38.7%

医院简介——辐射范围

郑州>300km>300km>300km济南合肥南京>300km徐州医保联网背景我院在淮海经济区技术实力强

我院坐落于两汉文化的发祥地——徐州，是一所区域优势明显的三级综合性医院，服务辐射苏、鲁、豫、皖四省接壤地区近20个地市、147个县区，约1.42亿人口。

医保联网背景周边患者就医需求社会人口流动和迁移变得愈发频繁异地工作、异地安置等现象大量出现医疗资源配置不均衡，区域医疗水平差距较大异地就医需求日趋强烈

医保联网背景为了满足周边地区的就医需求，我院先后与省医保平台、徐州市及五县两区、河南、山东、安徽等四十多个医保系统进行对接，极大地方便了患者来我院就医。医保联网背景我院就医患者比例

医保接口的被动性和复杂性被动性医保政策变化（单病种、医保目录库）疾病库更换（ICD10-2014版）医保系统的升级或更换读卡器更换（串口——USB）复杂性网络连接（网关、路由、直连、VPN）接口模式

（嵌入式、前置机、web服务）项目库对照匹配（多对一、限价、一品多规）我院信息中心组织架构我院信息中心人才队伍我院信息中心有一个强大的技术团队信息中心现有技术人员21名，其中专业深度医学信息系统软件开发人员8名，具有硕士及以上学历或工程师职称的人员9名，有ORACLEDBA认证的数据库管理员2名，有思科网络工程师认证的网络管理员3名。我院信息中心技术实力HIS、LIS自己维护和开发门诊挂号收费系统住院管理系统护士站管理系统医生站管理系统药房药库管理系统物资管理系统供应室管理系统我院自主研发医保接口列表主要内容医保联网背景信息平台建设√医院医保管理医保数据交换平台信息平台建设内容制度层面(保障)技术层面（核心）网络环境配置模式医保接口模式三大目录库对照模式管理层面（升级）医院医保接口状态监控确立职责分工制度，多部门联动部门医保职责分工医保办相关政策解读、咨询、制定医院医保规定、医保审核、医保监管、医保对账等财务处门诊与住院医保业务办理、医保物价审核、医保做账等医务处医保相关临床路径、病历质量的监管药剂科医保药品维护与对照信息中心医保接口开发、日常医保维护、医保错账处理、医保异常处理培训信息平台建设--制度篇相关制度费用控制（实时余额控制，减少资金垫付；一站式服务，实时结报，简化手续）医务人员（查询各医保三大目录库，明析自费项目、药品和病种报销政策）管理人员（提供管理系统和相关报表；培训相关内容）新的医保接口上线，信息中心负责培训医保办和门诊及住院操作员相关操作及异常问题处理流程。信息平台建设内容--制度篇建立医保“一站式”服务体系为了满足参保群体的切实需求，以最大限度保障参保人的切身利益，我院建立了“一站式”服务体系，表现在以下几个方面：明确一站式服务内容落实“一个咨询服务电话和窗口”项目落实“一本通俗的就医手册”项目信息平台建设内容--技术篇网络环境配置模式数据专线

我院大部分医保接口（徐州医保、县区医保、宿州金保、枣庄医保）的网络连接方式是租用通信公司光纤专线，连接稳定，传输速度快，信息安全性高，成本较高。

VPN（软件、硬件）我院的安徽新农合接口（萧县、砀山、灵璧、濉溪、淮北等）和微山医保的网络连接方式是VPN，组网灵活、成本低、传输数据相对安全可靠。医保联网如何确保HIS的安全性我院原网络结构——内外网物理隔离我院将内部信息系统和外部因特网在物理上隔离起来，内部局域网不能和外界直接物理相连。为了与医疗保险管理系统相连，这种局部封闭的环境被彻底打破，HlS必须和外面网络相连，HIS的安全问题变得更加敏感严峻。医保联网网络安全措施防火墙访问控制列表是在两个网络通讯时执行的一种访问控制策略，它能允许你授权的用户和数据进入你的网络，同时将未授权的用户和数据拒之门外。端口多路复用(PortaddressTranslation,PAT)所有主机均可共享一个合法外部IP地址池实现对医保中心的访问，从而有效地避免来自网络外部的攻击，隐藏并保护内部局域网内的计算机。信息平台建设内容--技术篇接口模式嵌入式DLL连接库（徐州市新农合）WEB服务接口（徐州金保、安徽新农合）文件导入导出（枣庄医保、微山医保）共享数据库（河南新农合）信息平台建设内容-技术篇嵌入式DLL连接库特点HIS在做二次开发时不需考虑相关医保业务的交互细节，只需要调用DLL提供的相关业务函数，传入相关参数信息，然后根据函数返回的信息完成相关业务。

注意事项:此模式医保系统与HIS间耦合性高，开发接口时注意做好各个医保开关，当医保系统有问题时关闭开关不影响HIS正常流程。信息平台建设内容-技术篇WEB服务接口这种三层结构的模式，也是嵌入医保动态链接库来开发接口程序。由医保接口动态库通过向医保接口WEB应用发送HTTP请求进行交易；医保接口的事务提交则由医保接口WEB应用管理；所有业务均通过交易体现。WEB服务接口模式正成为一种趋势。信息平台建设内容--技术篇项目库的匹配疾病编码库药品库诊疗项目库医保患者在定点医院就诊并且发生费用时，应该按照医保中心的相关政策对该患者在就诊期间所发生的各项费用进行结算。因此医院对医保患者进行费用结算时就必须明确地告诉医保中心此患者发生的所有费用信息及诊断信息，并且数据的标准以医保中心的三个目录数据库为准。信息平台建设内容-技术篇项目库的匹配然而，各个医院都有自己独立的HIS系统，也就有自己独立编码的药品库、诊疗项目库及病种目录。所以医院要建立与医保三个目录库的匹配字典，在向医保中心上传费用时自动把费用、疾病等信息转换成医保中心对应的信息标准。多性质共用医保接口项目匹配分析徐州市金保接口（整体一套目录）徐州市职工、居民、离休、工伤、单病种徐州市五县两区医保（职工、居民）江苏省内医保（南京、连云港、苏州等）宿州市金保接口（整体一套目录）萧县医保（职工、居民）砀山医保（职工、居民）特点：统一目录、统一审批多性质共用医保接口项目匹配分析徐州市新农合接口（一统筹区一套目录）铜山新农合、沛县新农合、邳州新农合等安徽新农合接口（一统筹区一套目录）宿州萧县新农合、砀山新农合、灵璧新农合、埇桥区新农合；淮北新农合、濉溪新农合特点：中心目录统一、各地目录微差异、各地区单独上传对照信息，单独进行审批三大库对照方法讨论自动对照（部分处理、提高工作效率）顺序对照、完整对照（常用，面对海量项目需要一定的时间）常用对照、有问题实时处理（紧急任务）信息平台建设内容--管理篇

这些场内容根据张伟那边定我院医保接口总共40多个以前是被动式管理（问题多，电话多）哪里医保出问题了，给信息中心打电话，我们再去处理，医保问题处理占日常工作量的一半左右。现在是实时监控，主动式管理前置机重启、网络故障、接口故障等问题可以及时发现，重大问题短信提醒。工作人员通过监控程序可以重启相关前置主机及程序、调整网络配置等相关处理。工作人员确认接口故障后，通过监控程序向相关部门推送故障信息及应急预案。医院医保接口状态监控医院医保接口状态监控主要内容医保联网背景信息平台建设信息平台应用√医保数据交换平台信息平台应用--管理人员对医保数据实行量化分析，对医保工作中出现的问题及时加以解决每月对各医保收入医保就医人次患者日均人均费用医保与非医保患者费用对比信息平台应用--医保对账从中心下载我院的交易明细与本地HIS数据进行有效性核对验证中心有而我院没有的结算数据确认后进行冲销操作（多见于门诊业务）我院有而中心没有的结算数据请医保中心协助处理（多见于住院业务）门诊医保对账应用--吃卡处理住院医保异常智能处理日常的HIS与医保中心信息不一致的问题，前台可以处理（基于完整的医保交易记录）中心登记成功，本地HIS登记失败中心结算成功，本地HIS结算失败住院医保业务异常自助处理读卡后智能判断解锁或取消结算住院医保费用智能分析问题金保患者费用全自费或自负比例过高患者状态正常封锁（患者全自费）每月初（5号左右），医保中心会查看职工医保单位的缴费是否到账。如果到账患者状态正常；若果未到账，将患者状态置为封锁，欠费状态，患者在院费用不予支付，全自费。费用自付比例过高，先下载中心费用费用总额是否跟HIS一致费用总额不一致重传费用后重新查看一致则筛选丙类费用如果所有丙类费用确为丙类，患者应自付，则患者费用自付比例为者正常。如果对部分项目有异议，则联系医保办核对此部分项目是否对照正确。筛选丙类费用，查看是否合理信息平台应用--结算结算模式探讨徐州市新农合和安徽新农合的原结算模式先去农合办进行审核（相关材料）再到住院处进行结账（中心、本地一致）打印新农合补偿单（住院处或农合办）存在问题

在住院处结算时如果发现问题，需要修改HIS本地信息(出院诊断、个人信息等)时需要患者返回农合办取消审核，然后再进行相关修改。有时患者需要在住院处和农合办往返多次进行相关手续的处理，并会导致各窗口排队现象更加严重，降低患者满意度。新农合结算模式的探讨新农合的结算模式（中心与HIS结账异步进行）先去农合办进行审核（相关材料）再进行新农合中心结算或打印补偿单（中心结账）最后到住院处进行结账（HIS本地结账，发票打印）优势发现相关问题（费用对照、出院诊断、个人信息等）农合办一站式进行处理，患者不必在农合办和住院处间来回往返；再结合排队叫号系统，减少患者排队和等待时间。徐州市农合审核结算模块信息平台应用--过程管理

徐州医保医疗服务监控系统在社会保险业务管理系统基础上，扩展建设医疗服务监控系统并实现有机衔接，以日常就医行为的事后监控为重点，兼顾事中事前，通过制定基本医疗保险医疗服务监控规则，对就医购药信息自动筛选和分析，形成疑点问题，并进一步