固定复方ARB+HCTZ临床优势

固定复方ARB/HCTZ临床优势主要内容高血压流行及防治现状降压基础药利尿剂对高血压达标的意义固定复方ARB+HCTZ联合使用的降压获益全球40%的成人患有高血压病2008年，全球有约40%的成人被诊断为高血压，其人数从1980年的6亿人上升到2008年的10亿人。非洲人群患病率最高，为46%；美洲的人群患病率最低，为35%高收入地区人群患病率低于低收入地区人群。aglobalbriefonhypertension，WorldHealthDay2013WHO2010：高血压是

导致全球死亡的首位危险因素Limetal.Lancet2012;380:2224-2260.归因于单个风险因素的死亡例数A死亡高血压吸烟和吸二手烟较少进食水果高BMI高血糖身体活动较少/不爱运动高盐饮食饮酒较少进食干果和种籽类食品血清胆固醇高饮食中蔬菜较少饮食中全麦类食品较少饮食中鱼类和海鲜类较少中国已接受治疗但未达标的高血压患者达70%以上WangJ,etal.AmJHypertens.2014Apr3.[Epubaheadofprint]采用多阶段，分层抽样方法对我国18岁以上的普通人群进行筛查，获到一个有代表性的样本。共有50,171例受试者完成筛查。调整后的高血压患病率为29.6%。高血压定义：SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg,或患者自述近2周内服用抗高血压药物。2014最新调查：已接受治疗的高血压患者，72.6%血压未控制达标率(%)中华心血管病杂志.2010;3:230-238采用多中心横断面临床流行病学调查，共纳入全国22个城市，92家三甲医院5086例患者CCB、ARB是ChinaSTATUS研究中使用率最高的降压药，但血压达标率仍低ChinaSTATUS研究主要内容高血压流行及防治现状降压基础药利尿剂对高血压达标的意义固定复方ARB+HCTZ联合使用的降压获益2008-2012

约旦巴勒斯坦难民降压药使用变化趋势Saadehetal.JournalofPharmaceuticalPolicyandPractice(2015)8:172008-2012

5年间利尿剂使用增加超过2倍*P=0.044Saadehetal.JournalofPharmaceuticalPolicyandPractice(2015)8:17研究方法：利用UNRWA（联合国难民救济及工程局）约旦药店采购记录来描述2008-2012年5年间巴勒斯坦难民抗高血压药使用趋势。5年间高血压患者至少处方2种以上降压药氢氯噻嗪*P=0.001速尿阿米洛利Saadehetal.JournalofPharmaceuticalPolicyandPractice(2015)8:172008-2012

5年间利尿剂使用增加以氢氯噻嗪为主2008-2012

5年间高血压控制率升高11.8%*Saadehetal.JournalofPharmaceuticalPolicyandPractice(2015)8:17*P<0.0001权威指南明确了利尿剂作为基础降压药物的

必要性1，2，3，4，5权威指南均认可利尿剂能有效降压，从而降低心血管事件。2010中国高血压防治指南2014日本高血压学会指南2013美国ASH/ISH社区高血压管理指南2013欧洲ESH/ESC高血压指南中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管杂志2011;39(7):579-616;

ManciaG,etal.EuropeanHeartJournal,2013,34(28):2159-2219;WeberMA,etal.JClinHypertens(Greenwich)2014;16(1):14-26;Epub2013Dec17;

ShimamotoK,etal.HypertensRes.2014;37(4):253-390.CanJCardiol.

2015

May;31(5):549-682015加拿大高血压指南噻嗪类利尿剂有效降低心脑血管风险，

疗效与其他类降压药相当LawMR,etal.BMJ.2009May19;338:b1665.利尿剂降压治疗存在的争议低血钾糖代谢障碍低镁、高钙血症高尿酸血症高血脂症中华高血压杂志2011;19(3):214-222.AmJHypertens.2010Apr;23(4)440-6.Epub2010Jan28.利尿剂剂量-曲线平坦，小剂量即可达到较好降压效果，而不良反应呈剂量依赖型-30-20-10-15-25-50-0.1-0.2-0.3-0.4-0.5-0.6-0.7102030405060708090100△SBP△KCLDHCTZSBP-10mmHgK-0.2mmol/LDoseSBP-16mmHgK-0.3mmol/L小剂量利尿剂降压作用良好，副作用小利尿剂治疗高血压的中国专家共识推荐利尿剂与其他药物联用中华高血压杂志2011;19(3):214-222.联合治疗依然是血压达标的主要手段仅供内部学习使用ASH/ISH社区高血压管理指南：大多数患者血压达标需要一个以上降压药物。ChinJHypertens,March2011,19（3）：214-2222013年11月15日发布的

ACC/AHA/CDC高血压治疗流程Hypertension，November15,2013将噻嗪类利尿剂置于最重要位置轻度(1级)高血压应考虑应用噻嗪类利尿剂中重度(2级以上)高血压推荐联合使用噻嗪类利尿剂+ARB/ACEI或CCBAnEffectiveApproachtoHighBloodPressureControlAScienceAdvisoryFromtheAmericanHeartAssociation,theAmericanCollegeofCardiology,andtheCentersforDiseaseControlandPrevention权威指南推荐利尿剂优势人群1.2011利尿剂治疗高血压的中国专家共识.中华高血压杂志.2011;19(3):214-222

2.2010中国高血压防治指南.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-6163.2013ESH/ESC高血压指南.ManciaG,etal.EurHeartJ.2013;34(28):2159-22194.2013AHA/ACC/CDC高血压控制的有效路径科学建议书.GoAS,etal.Hypertension.2013Nov155.2014JNC8.JamesPA,etal.JAMA.2013Dec18.优选含有利尿剂的联合降压方案主要内容高血压流行及防治现状降压基础药利尿剂对高血压达标的意义固定复方ARB+HCTZ联合使用的降压获益高血压药物治疗：

2010年中国高血压防治指南推荐单药或联合用药单药治疗确诊高血压联合治疗血压<160/100mmHg或低危患者血压≥160/100mmHg或高于目标血压20/10mmHg的高危患者CADBC+AA+DC+DC+BFFC+AA+DC+BC+DC+D+AC+A+BA+D+αC+A+DC+A+BA+D+α可再加其他降压药，如可乐定等第一步第二步第三步注：A：ACEI或ARB；B：β受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；

α:α受体阻滞剂。

ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可在原药基础上加量或加另一种降压药，如血压达标，维持用药；第二步也如此。中国高血压防治指南2010.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616.ESH2007ESH2013随着指南的更新，A+D的优化联合方案的地位始终未变降压策略的改变-联合治疗的优化选择JournalofHypertension2007;25:1105-1187ESH2009UpdateGuidelinesonHypertensionJournalofHypertension2013,31:1281–1357ARBCCB阻滞剂噻嗪类利尿剂ACEIβ阻滞剂ARBCCB其他降压药物噻嗪类利尿剂ACEIβ阻滞剂绿色实线：优先推荐的联合；

绿色虚线：有作用的联合(在某些限制条件下)黑色虚线：可能但没有被很好证实的联合；红色实线：不推荐的联合噻嗪类利尿剂ACEIARBCCBESH2009ARB+HCTZ：协同强效降压与靶器官保护，

副作用抵消对抗RAS激活这种升压负向调节作用，增强利尿剂的降压疗效，抵消低钾的副作用反射性引起RAS激活，低钾等增强RASI的敏感性，增强其降压疗效利尿剂抑制水、Na+重吸收,减少血容量，降低血管平滑肌细胞内Na+含量及对缩血管物质的敏感性，降低外周血管阻力，选择性阻滞AT1受体，舒张血管，抑制交感，减少水钠潴留，降低血压ARB

Nash

DT.SouthMedJ.2007;100(4):386-392.ARB+利尿剂可实现倍增性的降压效果血压降幅ARBARB/CCBARB/利尿剂CCBARBARB增强利尿剂ARB相加效果相乘效果JitsuoHigaki.TherapeuticResearch.2010;31(1):61-68氯沙坦钾/氢氯噻嗪

强效降压LIFE研究事后分析结果显示：氯沙坦钾/氢氯噻嗪100/12.5mg强效降低高血压伴左室肥大患者收缩压达25.1mmHgDevereuxRB,etal.CurrMedResOpin2007;23(2):259-270.氯沙坦钾/氢氯噻嗪100/12.5mg

单用氯沙坦钾100mg不达标患者优选方案一项为期8周的随机、双盲、活性对照研究结果显示：单用氯沙坦钾100mg治疗8周不达标的患者，换用氯沙坦钾/HCT100/12.5mg进一步↓SBP14.5mmHgRakugiH,etal.HypertensRes.2014Jul3.doi:10.1038/hr.2014.114.P<0.001P<0.001替米沙坦/HCTZ

80/12.5mg治疗的患者，

换用氯沙坦/HCTZ100/12.5mg强效降压一项为期3个月的观察性研究结果显示：替米沙坦/HCTZ

80/12.5mg治疗不达标的患者，换用氯沙坦/HCTZ100/12.5mg治疗3个月，进一步降低收缩压P<0.01P<0.01JReninAngiotensinAldosteroneSyst.2015Dec;16(4):1078-84.]降低2mmHg降低17mmHg降低7mmHg已经达标患者，换用氯沙坦/HCTZ100/12.5mg后，血压轻微降低，造成低血压发生率很低启示：对于使用氯沙坦50/HCTZ12.5mg已经达标的患者，换用氯沙坦100/HCTZ12.5mg后无需过多担心会造成低血压，而对于未达标的患者，换用后能进一步降低血压。0246810121416发生首次事件的患者比例(%)心血管死亡、脑卒中和心肌梗死的复合终点氯沙坦±HCTZ阿替洛尔±HCTZ氯沙坦±HCTZ降低主要复合终点

优于阿替洛尔±HCTZ研究月份0612182430364248546066氯沙坦(n)46054524446043924312424741894112404738971889901阿替洛尔(n)45884494441443494289420541354066399238211854876校正后危险性下降 13.0%,p=0.021未校正危险性下降 14.6%,p=0.009DahlöfBetalLancet2002;359:995-1003.危险病人数13％氯沙坦±HCTZ降低脑卒中危险

优于阿替洛尔±HCTZ氯沙坦±HCTZ阿替洛尔±HCTZ校正后危险性下降24.9%,p=0.001未校正危险性下降 25.8%,p=0.0006研究月份0612182430364248546066012345678DahlöfBetalLancet2002;359:995-1003.氯沙坦 4605 4528 4469 4408 4332 4273 4224 4166 4117 3974 1928 925阿替洛尔 4588 4490 4424 4372 4317 4245 4180 4119 4055 3894 1901 897致死性和非致死性脑卒中发生首次事件的患者比例(%)25%P=0.001RENNAL研究：氯沙坦显著降低糖尿病肾病患者终末期肾病(ESRD)风险RENNAL研究（1513例，3.4年）显示：氯沙坦较安慰剂显著降低糖尿病肾病患者终末期肾病(ESRD)风险达28%月ESRD发生率（%）0122436480102030安慰剂 762 715 610 347 42氯沙坦 751 714 625 375 69风险降低

28%P=0.002BrennerBMetalNEnglJMed2001;345(12):861–869.ToshihiroKita,etal.ClinExpHypertens.2012Apr25.长达3年PALM-1后续研究：氯沙坦/氢氯噻嗪长期治疗不影响代谢治疗1年治疗2年治疗3年治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后血钾(mEq/L)4.114.134.064.014.043.97n157116114P值0.670.250.17总胆固醇(mg/dL)199.1190.9198.6193.2199.9195.2n16410891P值0.0010.090.21甘油三酯(mg/dL)145.7145.6143.7154.2141.8146.9n163131133P值0.990.340.56血糖(mg/dL)118.8121.3118116.9117.4119.7n162115117P值0.330.750.60HamadaTetal.ProgMed2007;27(2):353-357.*：p<0.05、**：p<0.01vs.baseline765085.75.7*6.35.3基线治疗后基线治疗后替米沙坦40mg/HCTZ12.5mg氯沙坦50mg/HCTZ12.5mg67850NS**5.36.35.65.9血清尿酸水平（mg/dL）NS缬沙坦80mg/

HCTZ12.5mg基线治疗后氯沙坦50mg/HCTZ12.5mg基线治疗后患者：缬沙坦80mg/日治疗4周以上未达标的高血压患者(n=25)方案：缬沙坦80mg随机转换成氯沙坦

50mg/

HCTZ12.5mg(n=11)

或缬沙坦80mg/HCTZ12.5mg(n=14)

并且观察12周*：p<0.05、**：p<0.01vs.baseline患者：血清尿酸正常的原发性高血压患者(n=24)方案：氯沙坦50mg／HCTZ12.5mg(n=12）

或替米沙坦40mg/HCTZ12.5mg(n=12）治疗4-8周KomatsuO.TherRes2010;31(3):375-379.与其他ARB/氢氯噻嗪相比

氯沙坦/氢氯噻嗪对尿酸水平影响最小氯沙坦钾/氢氯噻嗪100/12.5mg

优化配比，对血糖无明显不良影响一项在伴有代谢综合征患者中进行的前瞻性、开放性、队列研究结果显示：氯沙坦钾/氢氯噻嗪100/12.5mg对HbA1c没有显著影响P=NSRacineN,etal.JHumHypertens2010;24(11):739-748.(n=131)(n=134)氯沙坦钾/氢氯噻嗪100/12.5mg

优化配比，对血钾无不良影响一项为期8周的随机、双盲、活性对照研究结果显示：换用氯沙坦钾/氢氯噻嗪100/12.5mg，低血钾发生率为0药物相关血钾降低血钾降低定义为：血钾<3.5mEq/L和较基线降低>0.5mEq/LRakugiH,etal.HypertensRes.2014Jul3.doi:10.1038/hr.2014.114.[Epubaheadofprint]氯沙坦/氢氯噻嗪不良事件发生率

与安慰剂及氯沙坦单药类似16项随机、共计3800名高血压患者双盲研究数据汇总分析显示：氯沙坦/氢氯噻嗪不良事件发生率与安慰剂及氯沙坦及利尿剂单药类似，低于CCB、ACEI、β受体阻滞剂等降压药。安慰剂(n=535)氯沙坦+HCTZ(n=858)氯沙坦(n=2085)CCB(n=43)受体阻滞剂(n=68)利尿剂(n=271)ACEI(n=239)GoldbergAI,etal.AmJCardiol1995;75(12):793-795.氯沙坦±HCTZ逆转左室肥厚显著优于阿替洛尔±HCTZ氯沙坦治疗12周后Cornell指数与Sokolow-Lyon指数降幅均显著优于阿替洛尔Cornell指数*Sokolow-Lyon指数†*

Cornell指数=[QRS

(RaVL+SV3)]mm

ms†

Sokolow-Lyon指数=[SV1+RV5或

V6]mmDahlofB,etal.,Lancet2002;359:995–1003.P<0.0001P<0.0001LOS±HCTZatenolol±HCTZ氯沙坦±HCTZ逆转左室肥厚的作用

独立于降压作用之外Camilla

L,

et

al.,

BloodPressure2010;19:145-151.氯沙坦±HCTZ阿替洛尔±HCTZ氯沙坦±HCTZ阿替洛尔±HCTZSokolow-Lyon指数

Corne