美容整形手术风险免责协议

美容整形手术风险免责协议合同编号：__________甲方（医疗机构）：名称：[医疗机构名称]资质：[医疗机构资质详情]地址：[医疗机构地址]联系方式：[医疗机构联系电话]乙方（患者）：姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]身份证号：[患者身份证号]联系方式：[患者联系电话]地址：[患者联系地址]一、引言1.协议背景鉴于乙方希望通过美容整形手术改善自身外貌，甲方作为专业的医疗机构，具备进行相关手术的资质和能力。双方经友好协商，达成本协议，以明确双方的权利和义务，以及手术过程中可能存在的风险和责任。2.协议目的本协议的目的在于保证乙方充分了解美容整形手术的风险和后果，保障甲方在履行手术义务过程中的合法权益，同时规范双方在手术前后的行为和责任。二、定义与解释1.相关术语定义（1）美容整形手术：指通过外科手术或其他医疗技术手段，对人体外貌进行改善和重塑的医疗行为。（2）手术风险：指在手术过程中或手术后可能出现的各种不良反应、并发症或不良后果，包括但不限于感染、出血、瘢痕形成、手术效果不理想等。（3）医疗机构：指甲方所属的具有合法资质的医疗美容机构。（4）医生：指在甲方医疗机构中具有相应资质和执业资格，负责为乙方实施美容整形手术的医务人员。2.解释规则（1）本协议中的标题仅为方便阅读和理解而设，不应影响协议条款的解释和适用。（2）本协议中的条款如有歧义或不一致，应按照法律法规的规定和双方的真实意图进行解释和理解。三、手术信息1.手术名称[具体手术名称]2.手术内容详细描述手术的具体操作步骤和方法，包括但不限于手术部位、手术方式、使用的材料和器械等。3.手术时间与地点（1）手术时间：[具体手术时间]（2）手术地点：[具体手术地点]四、患者信息1.患者基本信息（1）姓名：[患者姓名]（2）性别：[患者性别]（3）年龄：[患者年龄]（4）身份证号：[患者身份证号]（5）联系方式：[患者联系电话]（6）地址：[患者联系地址]2.健康状况声明（1）乙方声明，在签署本协议之前，已如实向甲方告知了自己的健康状况，包括但不限于过往病史、过敏史、正在服用的药物等。（2）乙方确认，自己的健康状况符合进行美容整形手术的要求，不存在可能影响手术安全和效果的疾病或情况。（3）乙方同意，如在手术过程中发觉其健康状况存在问题，甲方有权根据实际情况调整手术方案或暂停手术，并及时告知乙方。五、手术风险告知1.一般手术风险（1）感染：手术过程中或手术后可能发生感染，导致伤口愈合不良、发热、局部红肿等症状。（2）出血：手术中可能出现出血情况，严重时可能需要输血或进行二次手术止血。（3）瘢痕形成：手术后可能会在手术部位形成瘢痕，其程度和形态可能因个体差异而有所不同。（4）麻醉风险：手术需要进行麻醉，可能会出现麻醉过敏、呼吸抑制、心跳骤停等麻醉相关的风险。（5）其他：还可能出现肿胀、疼痛、感觉异常等一般手术后的常见反应。2.特殊手术风险（1）根据手术的具体类型和部位，告知乙方可能存在的特殊风险。例如，眼部整形手术可能存在视力损害、眼睑外翻等风险；鼻部整形手术可能存在鼻梁塌陷、呼吸困难等风险。（2）详细说明特殊手术风险的发生原因、可能的后果以及预防和处理措施。六、患者权利与义务1.患者的权利（1）乙方有权了解手术的相关信息，包括手术方案、手术风险、术后注意事项等。（2）乙方有权选择手术医生和医疗机构，并在手术前要求甲方提供医生和医疗机构的资质证明。（3）乙方有权在手术前对手术方案提出修改意见，甲方应根据乙方的意见进行合理的调整。（4）乙方有权在手术过程中要求甲方采取必要的措施保障其生命安全和身体健康。（5）乙方有权在手术后对手术效果进行评估，并在发觉问题时要求甲方进行处理。2.患者的义务（1）乙方应如实向甲方告知自己的健康状况和过往病史，不得隐瞒任何可能影响手术安全和效果的信息。（2）乙方应按照甲方的要求进行术前准备，包括停止服用某些药物、戒烟戒酒、保持身体清洁等。（3）乙方应按时到达手术地点，配合甲方进行手术前的各项检查和准备工作。（4）乙方应遵守甲方的术后护理指导，按时服药、换药、复查，避免剧烈运动和碰撞，保持手术部位的清洁和干燥。（5）乙方应按照本协议的约定支付手术费用和其他相关费用。七、医疗机构与医生信息1.医疗机构名称与资质（1）甲方医疗机构名称：[医疗机构名称]（2）甲方医疗机构资质：[详细描述医疗机构的资质认证情况，如医疗机构执业许可证编号、医疗机构等级等]2.医生姓名与资质（1）手术医生姓名：[医生姓名]（2）手术医生资质：[详细描述医生的资质认证情况，如医师执业证书编号、专业技术职称等]八、医疗机构权利与义务1.医疗机构的权利（1）甲方有权根据乙方的健康状况和手术需求，制定合理的手术方案，并在手术过程中根据实际情况进行必要的调整。（2）甲方有权要求乙方如实提供健康状况和过往病史等信息，并对乙方提供的信息进行核实。（3）甲方有权按照本协议的约定收取手术费用和其他相关费用。（4）甲方有权在乙方违反本协议约定或不配合治疗时，采取必要的措施保障手术的顺利进行和患者的生命安全。2.医疗机构的义务（1）甲方应向乙方详细告知手术的相关信息，包括手术方案、手术风险、术后注意事项等，保证乙方充分了解手术的情况。（2）甲方应安排具有相应资质和经验的医生为乙方进行手术，并保证手术操作符合医疗规范和技术标准。（3）甲方应在手术过程中采取必要的措施保障乙方的生命安全和身体健康，如配备必要的医疗设备和药品，安排专业的麻醉医生等。（4）甲方应在手术后为乙方提供必要的护理和康复指导，定期对乙方的手术效果进行评估和随访，及时处理乙方提出的问题和投诉。九、免责声明1.一般免责事项（1）甲方已尽到合理的告知义务，向乙方详细说明了手术的风险和可能的后果，但乙方仍然自愿选择进行手术的，甲方对手术风险和后果不承担法律责任。（2）因不可抗力或其他不可预见、不可避免的原因导致手术无法正常进行或手术效果不理想的，甲方不承担法律责任。不可抗力包括但不限于自然灾害、战争、行为等。2.特定免责情形（1）乙方在手术前未如实告知自己的健康状况和过往病史，导致手术风险增加或手术效果不理想的，甲方不承担法律责任。（2）乙方在手术后未按照甲方的术后护理指导进行护理，导致手术部位感染、愈合不良等问题的，甲方不承担法律责任。（3）乙方在手术过程中不配合医生的治疗，导致手术无法正常进行或手术效果不理想的，甲方不承担法律责任。十、争议解决1.协商解决双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决。协商不成的，任何一方均可向有管辖权的人民调解委员会申请调解。2.仲裁或诉讼选择（1）若协商或调解不成，双方同意将争议提交[仲裁机构名称]进行仲裁。仲裁裁决是终局的，对双方均具有约束力。（2）或者，双方也可向有管辖权的人民法院提起诉讼。在诉讼过程中，双方应遵守法院的判决和裁定。十一、法律适用与管辖1.适用法律本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用[法律法规名称]。2.管辖法院（1）如双方选择仲裁，则仲裁机构所在地的仲裁委员会具有管辖权。（2）如双方选择诉讼，则本协议签订地或甲方医疗机构所在地的人民法院具有管辖权。十二、协议变更与终止1.协议变更条件（1）本协议的任何变更或补充需经双方书面协商一致，并签署相关的变更或补充协议。（2）如法律法规发生变化，导致本协议的部分条款无法履行或需要进行调整的，双方应根据法律法规的变化及时对本协议进行相应的变更。2.协议终止情形（1）双方协商一致，同意终止本协议。（2）乙方完成手术并经过恢复期后，双方按照本协议的约定履行了各自的义务，本协议自动终止。（3）如乙方在手术前或手术过程中违反本协议的约定，甲方有权解除本协议，并要求乙方承担相应的违约责任。（4）如因不可抗力或其他不可预见、不可避免的原因导致本协议无法继续履行的，本协议自动终止。十三、其他条款1.通知与送达（1）双方在本协议中填写的联系地址和联系电话为双方履行本协议过程中的通知和送达地址。如一方的联系地址或联系电话发生变化，应及时书面通知对方，否则视为未发生变化。（2）本协议项下的通知和文件可以通过邮寄、传真、邮件等方式进行送达。通知和文件自送达之日起生效，如通过邮寄方式送达的，以邮件签收之日为送达日期；如通过传真或邮件方式送达的，以传真或邮件发送成功之日为送达日期。2.协议的完整性本协议构成双方之间关于美容整形手术的完整协议，取代双方之前就该事项达成的任何口头或书面协议。本协议的任何条款如被认定为无效或不可执行