2025年度工伤赔偿协议书（赔偿金计算版）

甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER专业合同封面RESUME甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER专业合同封面RESUMEPERSONAL

2025年度工伤赔偿协议书（赔偿金计算版）本合同共三部分组成，仅供学习使用，第一部分如下：甲方（赔偿义务方）：名称：____________________地址：____________________法定代表人：____________________乙方（赔偿权利方）：名称：____________________地址：____________________法定代表人：____________________鉴于甲方在2025年度内因工作原因导致乙方受伤，经双方协商一致，达成如下协议：一、事故经过1.事故发生时间：____________________2.事故发生地点：____________________3.事故原因：____________________4.事故经过：____________________二、赔偿范围及标准（1）医疗费：包括但不限于治疗费、检查费、药品费、住院费等，具体金额以医院出具的有效票据为准。（2）误工费：根据乙方受伤期间的实际误工天数，按照乙方月平均工资的80%计算。（3）护理费：根据乙方受伤情况，甲方应承担相应的护理费用。（4）交通费：乙方因治疗、复查等产生的合理交通费用，甲方应予以承担。（5）残疾赔偿金：根据乙方伤残等级，按照国家规定的伤残赔偿标准计算。（6）被扶养人生活费：根据乙方被扶养人的实际情况，按照国家规定的标准计算。2.甲方承担赔偿责任的期限为：自本协议签订之日起至乙方康复或达到法定退休年龄止。三、赔偿金额及支付方式1.甲方应按照本协议约定的赔偿范围及标准，一次性支付乙方赔偿金。2.赔偿金额计算公式如下：赔偿金额=医疗费+误工费+护理费+交通费+残疾赔偿金+被扶养人生活费3.甲方应在本协议签订之日起____个工作日内，将赔偿金支付至乙方指定的银行账户。四、争议解决1.双方在履行本协议过程中发生的争议，应友好协商解决；协商不成的，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。2.诉讼费用由败诉方承担。五、其他约定1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，由双方另行协商解决。甲方（赔偿义务方）签字（或盖章）：____________________乙方（赔偿权利方）签字（或盖章）：____________________签订日期：____________________附件：1.乙方受伤证明材料2.医疗费用票据3.误工证明材料4.护理费用票据5.交通费用票据6.残疾鉴定证明材料7.被扶养人相关证明材料8.其他相关证明材料第二部分：第三方介入后的修正一、第三方介入的定义与范围.1定义本合同所称第三方，是指在本合同履行过程中，因特定事项的解决或服务的提供，由甲乙双方共同指定的，具备相应资质和能力的独立法人、自然人或其他组织。.2范围（1）医疗鉴定与评估；（2）法律咨询与代理；（3）财务审计与评估；（4）医疗费用结算与支付；（5）其他经甲乙双方同意的事项。二、第三方介入的选定与职责.3选定（1）具备与介入事项相关的专业资质；（3）能够独立承担法律责任。.4职责第三方在介入事项中的职责包括但不限于：（1）按照甲乙双方的要求，独立、客观、公正地履行职责；（2）提供专业意见，协助甲乙双方解决争议；（3）在必要时，代表甲乙双方与其他第三方进行沟通和协商；（4）按照合作协议的约定，保守甲乙双方的商业秘密。三、第三方的责任限额.5责任限额（1）医疗鉴定与评估：赔偿金额的10%；（2）法律咨询与代理：赔偿金额的5%；（3）财务审计与评估：赔偿金额的5%；（4）医疗费用结算与支付：赔偿金额的5%；（5）其他事项：赔偿金额的5%。.6免责条款因不可抗力或第三方无法预见、避免的原因导致的责任，第三方不承担赔偿责任。四、第三方与其他各方的划分说明.7甲乙双方的权利与义务甲乙双方应按照本合同约定，各自履行相应的权利和义务，不得因第三方介入而免除或减轻。.8第三方的独立性第三方在介入事项中应保持独立性，不得受甲乙双方任何一方的影响，确保其意见和行为的公正性。.9第三方的保密义务第三方应遵守保密协议，对甲乙双方的商业秘密和合同内容予以保密。.10第三方的责任承担第三方在介入事项中违反本合同或合作协议的，应承担相应的法律责任。五、第三方介入的程序.11介入申请甲乙双方需共同向第三方发出介入申请，明确介入事项和预期目标。.12介入协议甲乙双方与第三方应签订介入协议，明确双方的权利、义务和责任。.13介入实施第三方按照介入协议的约定，开始实施介入工作。.14介入报告第三方完成介入工作后，应向甲乙双方提交介入报告，报告内容包括但不限于：（1）介入过程；（2）介入结果；（3）对甲乙双方的建议。.15介入费用第三方介入产生的费用，由甲乙双方按照合作协议的约定承担。六、第三方介入的终止.16终止条件（1）介入目标已实现；（2）介入工作无法继续进行；（3）第三方违反本合同或合作协议；（4）甲乙双方协商一致。.17终止程序甲乙双方应书面通知第三方终止介入，并按照合作协议的约定处理相关事宜。七、其他.18本部分为本合同的附加条款，与本合同具有同等法律效力。.19本部分未尽事宜，由甲乙双方另行协商解决。第三部分：其他补充性说明和解释说明一：附件列表：.1附件一：乙方受伤证明材料要求：（1）由医疗机构出具，包括但不限于病历、诊断证明、出院证明等；（2）证明材料需加盖医疗机构公章。说明二：附件二：医疗费用票据要求：（1）由医疗机构出具，包括但不限于处方、检查费、药品费、治疗费等；（2）票据需加盖医疗机构公章，并注明费用明细。说明三：附件三：误工证明材料要求：（1）由用人单位出具，证明乙方因受伤导致的误工情况；（2）证明材料需加盖用人单位公章。说明四：附件四：护理费用票据要求：（1）由医疗机构或护理机构出具，证明护理服务的费用；（2）票据需加盖医疗机构或护理机构公章，并注明费用明细。说明五：附件五：交通费用票据要求：（1）由交通部门出具，证明乙方因治疗、复查等产生的合理交通费用；（2）票据需加盖交通部门公章。说明六：附件六：残疾鉴定证明材料要求：（1）由具有资质的鉴定机构出具，证明乙方的伤残等级；（2）证明材料需加盖鉴定机构公章。说明七：附件七：被扶养人相关证明材料要求：（1）由被扶养人所在地的民政部门或社区出具，证明被扶养人的身份和依赖关系；（2）证明材料需加盖相关单位公章。说明八：附件八：其他相关证明材料要求：（1）根据具体情况进行提供，包括但不限于事故现场照片、证人证言等；（2）证明材料需加盖相关单位公章。说明二：违约行为及责任认定：.9违约行为及责任认定违约行为一：甲方未按时支付赔偿金责任认定：（1）甲方应在本合同约定的支付期限内支付赔偿金；（2）如甲方未按时支付，应向乙方支付违约金，违约金按每日赔偿金额的千分之五计算。示例说明：若甲方应于2025年6月30日前支付赔偿金，但实际支付时间为7月5日，则甲方应向乙方支付自6月30日至7月5日的违约金。违约行为二：乙方未如实提供相关证明材料责任认定：（1）乙方应如实提供相关证明材料；（2）如乙方提供虚假证明材料，甲方有权拒绝支付赔偿金，并要求乙方承担相应法律责任。示例说明：若乙方提供的医疗费用票据系伪造，甲方有权拒绝支付赔偿金，并要求