2025年度工伤赔偿协议书（含伤残评定）

甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER专业合同封面RESUME甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER专业合同封面RESUMEPERSONAL

2025年度工伤赔偿协议书（含伤残评定）本合同共三部分组成，仅供学习使用，第一部分如下：2025年度工伤赔偿协议书（含伤残评定）甲方（用人单位）：_______地址：________________法定代表人：_______联系电话：__________乙方（受伤职工）：_______地址：________________鉴于甲方系_______，乙方于_______年_______月_______日在甲方工作期间，因_______原因受伤，经_______认定，乙方构成_______级伤残，甲方依法应承担相应的工伤赔偿责任。为明确双方的权利义务，经双方协商一致，达成如下协议：一、赔偿金额及支付方式1.甲方应向乙方支付一次性伤残补助金，金额为_______元。2.甲方应向乙方支付一次性医疗补助金，金额为_______元。3.甲方应向乙方支付一次性护理补助金，金额为_______元。4.甲方应向乙方支付一次性生活补助金，金额为_______元。5.甲方应向乙方支付_______期间的停工留薪期工资，金额为_______元。6.甲方应向乙方支付_______期间的伤残津贴，金额为_______元。支付方式：甲方于本协议签订之日起_______日内，一次性支付上述赔偿金额至乙方指定账户。二、医疗费用及报销1.乙方因工伤事故所发生的医疗费用，甲方应予以报销。2.乙方住院期间，甲方应承担其住院期间的医疗费用、护理费用、伙食补助费等。3.乙方出院后，甲方应承担其继续治疗所需的医疗费用。4.乙方住院期间及出院后的医疗费用报销，按照国家及地方相关规定执行。三、伤残评定1.乙方伤残等级评定由_______进行。2.乙方伤残等级评定结果为_______级。3.乙方对伤残评定结果有异议的，可在收到评定结果之日起_______日内向_______提出复核申请。四、其他约定1.乙方在工伤事故发生后的_______日内，应向甲方提供相关证明材料，包括但不限于病历、诊断证明、伤残评定结论等。2.甲方在收到乙方提供的证明材料后，应及时办理赔偿事宜。3.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。4.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。甲方（盖章）：________________乙方（签字）：________________签订日期：_______年_______月_______日第二部分：第三方介入后的修正一、第三方定义1.本协议中所称的“第三方”是指在本协议执行过程中，由甲乙双方同意介入并提供相关服务或协助的独立第三方机构、个人或其他实体。2.第三方的服务或协助可能包括但不限于：伤残评定、医疗费用审核、赔偿金支付监管、法律咨询、调解、仲裁等。二、第三方介入的条件与程序1.第三方介入需经甲乙双方书面同意，并在本协议中明确约定。2.任何一方提议引入第三方，应提前_______日书面通知另一方，并说明引入第三方的原因、服务内容、预期效果及费用等。3.双方应在接到通知后_______日内共同决定是否引入第三方，并在_______日内达成书面协议。三、第三方的职责与权利1.第三方应根据本协议及双方达成的书面协议履行职责。2.第三方的权利包括但不限于：a.要求甲乙双方提供必要的文件和信息，以履行其职责；b.对甲乙双方的行为进行监督，确保其符合国家相关法律法规和本协议的约定；c.就甲乙双方的行为提出意见和建议；d.在本协议规定的范围内，享有一定的自主决策权。四、第三方的责任与限制1.第三方应按照约定履行职责，如因第三方自身原因导致履行不当，第三方应承担相应的法律责任。2.第三方的责任限额如下：a.若因第三方责任导致甲乙双方权益受损，第三方应赔偿损失，但赔偿金额不超过其在本协议中约定的服务费用总额的_______倍；b.若第三方故意隐瞒事实或提供虚假信息，造成甲乙双方损失，第三方应承担全部责任；c.第三方在履行职责过程中，如因不可抗力因素导致无法履行职责，不承担违约责任。3.第三方的责任限制不影响甲乙双方根据本协议约定的权利和义务。五、第三方的退出与替换1.第三方如因自身原因无法继续履行职责，应提前_______日书面通知甲乙双方，并说明原因。2.双方应在接到通知后_______日内共同决定是否替换第三方。3.若决定替换第三方，双方应在_______日内达成书面协议，并通知原第三方。六、第三方费用及支付1.第三方的服务费用按照双方达成的书面协议执行。2.第三方的费用支付方式为_______。3.第三方的费用支付时间为本协议约定的赔偿金额支付时间。七、第三方与其他各方的划分说明1.第三方在履行职责过程中，与甲乙双方之间的关系仅限于服务合同或合作协议，不涉及任何股权、债权或雇佣关系。2.第三方与甲乙双方各自承担相应的法律责任，第三方对甲乙双方之间发生的争议不承担责任。3.第三方在履行职责过程中，应遵守国家法律法规和行业规范，不得泄露甲乙双方的商业秘密和个人隐私。4.第三方在履行职责过程中，如需与甲乙双方以外的其他单位或个人进行联系，应征得甲乙双方同意。八、其他1.本协议的修正条款不影响本协议其他条款的效力。2.本协议的修正需经甲乙双方共同书面同意，并自双方签字（或盖章）之日起生效。3.本协议的修正一式两份，甲乙双方各执一份。第三部分：其他补充性说明和解释说明一：附件列表：1.工伤认定书：证明乙方工伤事实的官方文件，需加盖认定机关公章。2.伤残评定结论书：由有资质的医疗机构或伤残评定委员会出具的，证明乙方伤残等级的官方文件。3.医疗费用明细单：包含乙方治疗工伤所产生的所有医疗费用清单，包括但不限于药品费、检查费、治疗费等。4.住院证明：乙方住院期间由医疗机构出具的证明文件。5.护理依赖证明：如乙方需护理依赖，由医疗机构或专业护理机构出具的证明文件。6.误工证明：乙方因工伤事故无法工作期间，由单位或医疗机构出具的误工证明。7.工资收入证明：乙方工伤事故发生前后的工资收入证明，以计算停工留薪期工资和生活补助金。8.银行账户信息：乙方用于接收赔偿金的银行账户信息。9.双方签订的书面协议：包括但不限于伤残评定协议、赔偿金支付协议等。10.第三方服务协议：如引入第三方服务，双方签订的第三方服务协议。说明要求：所有附件均需为原件或经双方认可的复印件，并由提供方加盖公章或签字确认。附件内容应真实、完整，不得有伪造、篡改等情况。说明二：违约行为及责任认定：1.甲方违约行为及责任认定：未按时支付赔偿金：甲方应自约定的支付日起，按每日_______%向乙方支付违约金。未按规定报销医疗费用：甲方应承担乙方因此产生的损失，并赔偿相应金额。故意隐瞒事实：甲方应赔偿乙方因此遭受的全部损失。2.乙方违约行为及责任认定：未按时提供相关证明材料：乙方应自约定的时间内提供，否则甲方有权拒绝支付赔偿金。提供虚假证明材料：乙方应赔偿甲方因此遭受的全部损失。3.第三方违约行为及责任认定：未按约定履行职责：第三方应承担由此造成的损失，并赔偿相应金额。故意泄露商业秘密或个人隐私：第三方应承担法律责任。示例说明：若甲方未按时