061115-泌尿系感染-孙利军

尿路感染

UrinaryTractInfection,UTI河北医科大学第一医院肾内科孙利军内容：定义发病机制病理表现及临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗预防尿路感染的定义各种病原微生物在泌尿系统生长繁殖引起的尿路急、慢性炎症反应，可伴有或无临床症状。（这里的尿路包含肾脏、输尿管、膀胱、尿道）尿路感染的发病率我国人口普查：0.91%

女性人群普查：2.05%

10-20%女性一生中至少有一次UTI

可见于各种年龄UTI的流行病学资料1岁以前男性多见发生率1％男：女10:11岁以后女性多于男性女性

发生率1.2%男性发生率0.03-0.04%UTI的流行病学资料婚姻状态：未婚女性发病率为2%

已婚女性发病率为5％孕妇发病率为7％60岁以上女性发生率为10-12%男性低于女性1：850岁以上男性发生率增加为7％病因（Etiologe）

G¯杆菌最常见：80－90％大肠杆菌：大肠埃希式杆菌副大肠杆菌，变形杆菌，克勒伯杆菌，产气杆菌，产碱杆菌，绿脓杆菌等。G＋菌：5－10％粪链球菌，葡萄球菌。其他：真菌、衣原体、病毒、滴虫、结核分枝杆菌致病菌特点器械操作相关：绿脓杆菌尿路结石：变形杆菌血源性感染：金黄色葡萄球菌长期使用抗生素、免疫抑制剂或糖尿病患者：念珠菌、酵母菌性活动相关：衣原体、淋球菌其它：滴虫、丝虫、阿米巴、病毒感染途径上行感染：95%血行感染：3%淋巴感染：直接感染：发病机制

（pathogenesis）易感因素机体抗病能力细菌的致病力发病机制致病因素和机体抗感染能力机体抗感染能力与感染有关因素不利因素（诱因）女性易感因素正常尿液的不断冲刷细菌的黏附作用（P菌毛）尿路梗阻（前列腺肥大、结石、肿瘤、妊娠等）尿道短、宽、尿道口易污染。完整的尿道粘膜有杀菌作用（IgG、IgA、有机酸、吞噬）肾髓质的易感性先天畸形/功能异常（多囊肾、肾盂、输尿管畸形、膀胱输尿管反流等）更年期、经期抵抗力下降细菌易在血中繁殖。前列腺素有杀菌作用局部抵抗力下降全身抵抗力下降（糖尿病、肿瘤等）不洁性生活尿液弱酸性自身免疫反应尿道口附近炎症/尿路器械检查妊娠期输尿管蠕动慢尿路感染的分类按感染微生物：细菌性与真菌性按尿路发生部位：上尿路感染与下尿路感染按有无临床症状：无症状性UTI有症状性UTI有无解剖上的异常：简单性UTI及复杂性UTI按发生的次数：初发性与再发性

复发和再感染

复杂性尿路感染：

①尿路有器质性或功能性异常，引起尿路梗阻；②尿路有异物，如结石、留置导尿管等；

③肾内有梗阻。

4慢性肾实质疾病基础上发生的尿路感染。反复发作的尿感患者，婴幼儿或男性泌尿感患者，原因不明的肾损患者应警惕上述复杂性尿路感染。复发：复发是由原先的致病菌再次引起尿感通常是在停药6周内发生。多见于肾盂肾炎治疗不彻底。重新感染：重新感染则是另一种新的致病菌侵入尿路引起的感染。多见于膀胱炎。临床表现膀胱炎急、慢性肾盂肾炎膀胱炎占尿路感染的60％尿频、尿急、尿痛、排尿不适，下腹疼痛等，尿液常浑浊，有异味，约30%可出现血尿。无肾脏或全身其他脏器受累，少数有发热，一般体温不超过38.0℃。血WBC不变尿检异常致病菌多为大肠杆菌，约为75％急性肾盂肾炎：微生物在肾盂、肾实质部位的感染，是肾脏实质的感染（renalinfection)肾盂、肾间质和肾小管与膀胱炎发生率相比较为1：20急性肾盂肾炎典型临床表现泌尿系症状：

尿急、尿频、尿痛、肋脊角压痛、肾区叩痛、尿检异常、严重者肾功能受损全身感染的症状：

发热、寒战、乏力、腰痛、恶心、呕吐、血WBC及其分类升高急性肾盂肾炎

并发症菌血症导致感染性休克肾乳头坏死、肾周脓肿（DM）

肾乳头坏死常发生于伴有糖尿病或尿路梗阻的肾盂肾炎主要表现为寒战、高热、剧烈腰痛或腹痛和血尿等可同时伴有革兰氏阴性杆菌败血症和/或急性肾功能衰竭坏死组织脱落阻塞输尿管时可发生肾绞痛IVP可见肾乳头区有特征性环形征肾周围脓肿多有复杂因素致病菌常为革兰阴性杆菌常出现明显的单侧腰痛，向健侧弯腰时疼痛加剧。病变：急性化脓性炎肉眼：肾体积大、充血、表面多数小脓肿灶切面：肾盂粘膜充血、脓性物;由髓→皮质穿行的黄白色条纹。急性肾盂肾炎病理表现急性肾盂肾炎病理学改变镜下：小管管腔中脓性分泌物，上皮肿胀、坏死脱落，间质内炎症细胞浸润，小脓肿形成慢性肾盂肾炎症状不典型，早期常无体征急性发作时其临床表现同急性肾盂肾炎多尿、夜尿、低比重尿——肾小管功能不全高血压——肾素分泌↑氮质血症、水电解质紊乱、代酸

X线的改变：肾盂肾盏变形肉眼：肾体积缩小，表面不均匀分布粗大的凹陷性瘢痕。切面：皮质分界不清，肾盂粘膜粗糙、肾乳头萎缩、大小盏变形。慢性肾盂肾炎病理表现慢性肾盂肾炎病理表现镜下：瘢痕内的肾单位破坏或纤维化、玻变或球囊周围纤维化、间质纤维↑、肾Ａ硬化、慢性炎Ｃ浸润。扩张的肾小管内有胶样管型无症状细菌尿无症状性菌尿由UTI发展而来有细菌尿而无症状，常于尿检时发现菌尿可持续，也会自动消失，常为消失－复现交替。常为大肠杆菌超过六十岁的妇女可达10％。实验室检查：镜下及肉眼血尿尿蛋白(-)－(+)尿白细胞排泄率：

留取3小时尿液进行白细胞计数，按每小时折算

>30万/小时 阳性

20-30万/小时可疑

<20万/小时正常亚硝酸盐还原试验70％以上敏感率,特异性90%以上，一般无假阳性（G-）

实验室检查尿沉渣涂片镜检：细菌阳性白细胞>5/HPF（离心尿）白细胞管型清洁中段尿培养（尿在膀胱停留4－6小时以上）

>105/ml 有意义

104－105/ml 可疑

<104/ml 可能污染细菌学检查的假阴性与假阳性假阳性见于：中段尿的收集不合标准，尿标本被污染尿标本在室温放置超过1小时才接种和检查接种和检查的技术有错误假阴性见于：患者在近7天内用过抗菌素。尿液在膀胱内停留不足6小时收集中段尿时。消毒药混入尿标本中。饮水过多，尿液被稀释。感染灶排菌呈间歇性等。其他实验室检查血常规：上尿路感染者异常肾功能：急性肾盂肾炎者可能存在一过性异常影像学检查B超静脉肾盂造影(IVP)腹部平片女性IVP适应症：复发性尿感、疑为复杂性尿感、拟诊为肾盂肾炎、治疗反应差的尿感男性首次尿感亦应做IVP检查。诊断包括

①是否存在感染②确定感染部位③查明致病细菌④寻找致病诱因UTI诊断标准

常不能单纯依靠临床症状和体征作出诊断;1、正规清洁中段尿（尿停留在膀胱内4-8小时） 细菌培养105/ml2、清洁中段尿沉渣（或有尿路感染症状者。）

WBC>10/HPF1＋2可确诊若2缺少，则重复1，若细菌仍105/ml，且两次菌相同者可确诊。3、膀胱穿刺尿培养，若细菌阳性，（数目不限）可确诊。4、清晨尿沉渣G染色>1个/油镜，可确诊5、细菌在104－105/ml之间，重复后仍如此，结合临床症状亦可确诊。UTI诊断标准

定位诊断症状和体征尿检白细胞管型输尿管插管膀胱冲洗细菌培养B超、腹平片、IVP治疗反应鉴别诊断发热性疾病腹部器官炎症肾结核尿道综合征慢性肾小球肾炎

尿路感染与肾结核的鉴别

尿路感染肾结核尿路刺激征有，

经正规抗炎更突出、持久、治疗减轻非正规抗痨治疗无效尿沉渣涂片G+、G-细菌抗酸杆菌普通尿培养（＋）（—）晨尿结核菌培养（—）（＋）血清结核菌抗体测定（－）（＋）ＩＶＰ复杂性尿感可有结石肾实质虫蚀样破坏 尿路畸形等性缺损（干酪坏死）尿道综合症

仅有膀胱刺激征，尤以尿频为主无脓尿及细菌尿多见中年妇女焦虑性精神状态有关长期使用抗生素无效而服安定片有效。

慢性肾小球肾炎双侧受累，肾小球功能受损较肾小管功能受损突出常有较明确的血尿、蛋白尿和水肿病史慢性肾盂肾炎常有尿路刺激症，细菌学检查常阳性，影像学检查可表现为双肾不对称性缩小。治疗原则：纠正诱因，去除复杂因素合理应用抗生素定期复查随诊治疗－用药原则疗效评定标准一般治疗:多饮水,多排尿，碱化尿液

抗菌药物治疗要点：用药关键：选用敏感而合适的抗菌药。用药目的：尿液无菌。用药时间：2周左右。治愈标准：①症状、体征完全消失。②尿常规正常。③尿培养阴性。急性膀胱炎的治疗①

初诊用药单剂量治疗：双倍剂量SMZ、奎诺酮类3日抗菌疗法：常规剂量，使用3日，7日抗菌疗法：常规剂量，使用7日。（男性、糖尿病、孕妇、儿童、老年患者）②复诊时处理

停抗菌药1周和1月复查尿常规，中段尿培养。

无症状、无白细胞尿、及菌尿，膀胱炎治愈。有细菌尿和白细胞尿，按肾盂肾炎处理有白细胞尿而无细菌尿，查衣原体。按尿道综合征处理急性肾盂肾炎的治疗静脉用抗菌素至临床症状缓解，继续口服抗生素治疗2周。停药后第2、6周复查尿培养慢性肾盂肾炎的治疗寻找并去除易感因素急性发作期同急性肾盂肾炎常联合用药疗程适当延长可4周敏感抗生素交替使用长期抑菌疗法

注意:如治疗不彻底可发展为慢性肾衰UTI的治疗

感染 人群 药物 疗程非复杂性膀胱炎年轻女性磺胺类、喹诺酮类3天膀胱炎 糖尿病、反复发作、同上、头孢菌素及7天>65岁 呋喃坦叮 妊娠妇女 阿莫西林、头孢菌7天素、磺胺类急性肾盂肾炎门诊女性喹诺酮类、头孢10－14天菌素、磺胺类住院病人同上，氨苄青霉素14天＋庆大霉素复杂性感染门诊病人喹诺酮类10－14天住院病人喹诺酮类、头孢菌14天素、氨苄＋庆大霉素尿路感染的预防多