慢阻肺急性加重抗菌素的合理应用

AECOPD抗菌素的合理应用重庆医科大学附属第三医院呼吸疾病中心AECOPD抗菌素使用3感染是AECOPD的重要原因11

2细菌感染在AECOPD的作用AECOPD抗菌素使用3感染是AECOPD的重要原因11

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细菌感染在AECOPD的作用AECOPD定义患者呼吸道症状（咳嗽、咳痰、呼吸困难）急剧恶化，导致需要额外治疗。约80%的AECOPD是由感染所致慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治专家组.国际呼吸杂志.；34(1):1-11.HoussetBetal.InterJAntimicrobialAgents.;29(suppl1):s11-s16.WilsonR,Macklin-DohertyA.ExpertRev.Respir.Med.;6(5):481–92.Respirology;15:536-42AECOPD病因关注混合感染D.Liebermanetal./DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease40()95–102

Respirology()doi:10.1111/resp.13032

COPD感染的原因Respirology()doi:10.1111/resp.13032

AECOPD感染途径AECOPD抗菌素使用3感染是AECOPD的重要原因11

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细菌感染在AECOPD的作用总计肺炎链球菌卡他莫拉菌流感嗜血杆菌COPD急性加重期患者细菌检出率增长DavinderSGarcha,etal.Thorax.;67(12):1075–1080.一项来自伦敦1月-3月，从纳入的134例COPD门诊患者中获得373份痰标本，通过qPCR分析，调查经典和非经典呼吸道病原菌在COPD中的发生率和负荷量COPD急性加重期患者的细菌分离率明显增长稳定期时，流感嗜血杆菌的检出率最高，急性加重期时，肺炎链球菌和卡他莫拉菌检出率明显增长检出率(%)

稳定期急性加重期*P<0.0511平均气道细菌负荷（log10CFU/ml）稳定期急性加重期急性加重期平均气道细菌负荷约为稳定期的20倍AECOPD细菌负荷增长一项来自伦敦1月-3月，从纳入的134例COPD门诊患者中获得373份痰标本，通过qPCR分析，调查经典和非经典呼吸道病原菌在COPD中的发生率和负荷量P=0.0117DavinderSGarcha,etal.Thorax.;67(12):1075–1080.AECOPD细菌负荷增长总计肺炎链球菌卡他莫拉菌流感嗜血杆菌平均气道细菌负荷（log10CFU/ml）一项来自伦敦1月-3月，从纳入的134例COPD门诊患者中获得373份痰标本，通过qPCR分析，调查经典和非经典呼吸道病原菌在COPD中的发生率和负载量

稳定期急性加重在细菌阳性样本中，急性加重期气道经典细菌负荷均明显高于稳定期*P<0.05DavinderSGarcha,etal.Thorax.;67(12):1075–1080.AECOPD患者肺功能与细菌分布13FEV1>50%FEV135-50%FEV1<35%LodeHetal.Infection.;35:143-149检出率(%)一项前瞻性研究，纳入1997年1月-4月193例AECOPD患者，记录患者的临床体现，痰的特性，痰中微生物，肺功能和既往合并用药，计算特定的细菌病原学的风险原因，建立一种革兰氏阴性菌感染的预测模型GNEB：革兰阴性肠杆菌革兰阳性球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌是轻中度AECOPD患者的重要致病菌，铜绿假单胞菌多存在与肺功能较差的极重度患者中AECOPD的病原学微生物在急性加重期的作用致病菌流感嗜血杆菌在感染COPD加重患者中，导致20-30%的COPD加重肺炎链球菌在感染COPD加重患者中，导致10-15%的COPD加重卡他莫拉菌在感染COPD加重患者中，导致10-15%的COPD加重铜绿假单胞菌在感染COPD加重患者中，导致5-10%的COPD加重，且多发于重症肠杆菌分离于重症，但其重要性无法鉴定非典型病原体肺炎衣原体在感染COPD加重患者中，导致3-5%的COPD加重肺炎支原体在感染COPD加重患者中，导致1-2%的COPD加重SethiS,MurphyTF.NEnglJMed.;359(22):2355-65.刊登于新英格兰杂志的著名综述指出：流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌是AECOPD患最重要的致病菌COPD感染与炎症恶性循环假说急性发作微生物定植微生物抗原气道上皮损伤肺防御功能受损炎症反应蛋白活性增长致病原因(例如：吸烟、小朋友呼吸系统疾病)进展为COPD抗蛋白酶抗体平衡变化肺部固有的防御系统受损和患者与病原体互相作用，对增进COPD急、慢性感染有重要作用SethiS,MurphyTF.[J]NEnglJMed.;359(22):2355-65.AECOPD抗菌素使用3感染是AECOPD的重要原因11

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细菌感染在AECOPD的作用AECOPD抗生素的作用减少近期死亡率77%减少治疗失败率53%再次发生急性加重的时间延长指南提议抗生素的应用原则三种症状同步加重的患者。两种症状同步加重且有一症状为脓性痰。严重急性加重需机械通气（有创或无创）治疗。根据当地细菌分布及药敏选择抗菌素。三大病原菌的敏感性（流感、肺链、卡它）19JournalofInfection()67,516-523

中国状况ChinMedJ(Engl);126:2207-1421JournalofInfection()67,516-523AECOPD细菌分布变化DilektasliAGetal.EurResJ.;2(2):99-106一项回忆性研究，纳入1月－1月纳入242例AECOPD住院的患者，其中109例进行痰培养，42例培养阳性。比例(%)非发酵菌(铜绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌）占42.9%肠杆菌科细菌(大肠埃希菌，肺炎克雷伯菌，肠杆菌属）占26.2%近年来AECOPD的病原菌变化国外新研究显示：非发酵菌和肠杆菌科细菌为AECOPD重要致病菌23JournalofInfection()67,516-523AECOPD细菌分布与加重次数的关系中国细菌分布ChinMedJ(Engl);126:2207-14铜绿假单胞菌感染危险原因经常(＞4次/年)或近期(近3个月内)抗菌药物应用史近期住院史病情严重(FEV1占预计值%＜30%)应用口服类固醇激素(近2周服用泼尼松＞10mg/d)1234WoodheadM.etal.ClinMicrobiolInfect.Nov;17Suppl6E1-59.doi10.1111j.1469-0691..03672.x如下状况提醒铜绿假单胞菌感染危险原因，如出现其中任意两项，应考虑铜绿假单胞菌感染也许：铜绿敏感性26JournalofInfection()67,516-523

中国药敏ChinMedJ(Engl);126:2207-14中国状况ChinMedJ(Engl);126:2207-14中国状况ChinMedJ(Engl);126:2207-14抗菌素选择使用抗菌素前应问询过去治疗状况无铜绿假单胞菌风险患者提议使用阿莫西林克拉维酸钾或呼吸喹诺酮有铜绿假单胞菌风险患者？？？铜绿假单胞菌风险患者抗菌素选择鉴于药敏成果提醒哌拉西林/他唑巴坦、头孢他定、头孢吡肟、美罗培南等的高敏感性，同步对除鲍曼不动杆菌外的其他G-杆菌也有较高敏感性可以用于初始治疗。氨曲南虽然敏感性较高，但因其完全不能覆盖G+球菌故提议限于联合或降阶梯治疗。阿米卡星虽然敏感性高一般状况下应联合使用并注意毒副反应。经验性治疗后可根据药敏进行调整。初始治疗疗效不佳的原因分析抗菌素未能覆盖感染病原菌。反复加重患者产生耐药菌。激素、抗菌素长期使用继发真菌感染。机械通气患者院内耐药菌感染。非感染原因：肺损伤、心力衰竭等初始治疗疗效不佳的处理分析非