高血压药物治疗新动向-JNC8更新要点

高血压药物治疗新动向

---JNC8更新要点聚焦高血压领域：指南更新，重磅来袭！2013AHA/ACC/CDC高血压管理科学建议2013ESH/ESC欧洲高血压指南2014JNC8

美国高血压指南透过指南的更新，可以看出进行高血压管理是趋势及精髓！JNC8具有“四最”之称耗时最长的指南具有可操作性、可执行性、实践性最强的指南回顾最多循证证据的指南最精简的指南全文14页，45篇文献；回答3个问题，9个推荐除>60岁的老年患者，血压控制目标＜140/90mmHg

JNC8距离JNC7有10年“十年磨一剑”

证据均来自于随机对照研究JNC8更新要点——三个问题降压靶目标值？启动降压治疗界值？采用何种降压药物

进行起始治疗？JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427启动降压治疗界值？启动药物降压治疗时机：≥60岁，SBP≥150mmHg和/或DBP≥90mmHg<60岁，和（或）糖尿病、慢性肾病

SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHgJNC8放宽降压目标值，简化的降压靶目标值易于临床操作

≥60岁患者目标血压＜150/90mmHg＜60岁（≥18岁）患者无论有无糖尿病和慢性肾病目标血压＜140/90mmHg目标血压＜140/90mmHg;糖尿病或肾病患者目标血压＜130/80mmHgJNC7JNC8Hypertension2003;42;1206-1252;JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427降压靶目标值？

ACCORD研究：强化降压未能降低主要终点主要终点事件发生例数/年随机、多中心、双重2×2析因设计10251例2型糖尿病患者被纳入研究，平均年龄62岁，平均病程10年，有心血管病史或2种以上心血管危险因素，患者被随机分入强化治疗组或标准治疗组。HbA1C目标值为<6%因降压过低而导致J曲线的发生605040302010030201003210543210352515302010503020100110110-120120-130130-140140-150150-160>160<120130-140120-130140-150150-160160-170170-180>18011212112613013313614014414916060-7071-8081-9091-100>100≤60AdjustedHRCVevents(%)CVevents(%)Cardiacevents(%)CVevents(%)VALUE研究(高危患者)TNT研究(CAD患者)INVEST研究(CAD患者)ONTARCET研究(高危患者，主要是CAD患者)On-treatmentSBP(mmHg))On-treatmentSBP(mmHg))On-treatmentSBP(mmHg))On-treatmentDBP(mmHg))指南推荐四大类药物：

ACEI、ARB、钙通道阻滞剂、噻嗪类利尿剂合并慢性肾脏疾病者，治疗起始或继续抗高血压治疗时，应该使用ACER类药物或者ARB类药物，以改善肾脏功能。黑人高血压群体：钙通道阻滞剂或噻嗪类利尿剂采用何种降压药物进行起始治疗？

β受体阻滞剂在争议中再次退出一线！采用何种降压药物进行起始治疗？

LIFE研究表明，β受体阻滞剂与ARB相比显著增加心血管死亡、心肌梗死和脑卒中组成的复合终点事件Bradley的一项荟萃分析表明，与安慰剂相比，BB不能显著降低冠心病事件发生率及心血管死亡率；预防卒中的效果劣于CCB与ACEI或ARB，预防全部心血管事件的作用劣于CCB。Lindholm等的一项荟萃分析显示，BB在预防心脏性猝死方面不优于其他任何降压药物，但在预防卒中方面却显著劣于其他药物：JNC8对成人高血压降压目标和起始药物选择的推荐指南人群目标血压

（mmHg）起始药物选择2014高血压指南（JNC8）≥60岁的一般人群<150/90

非黑人：噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCB＜60岁的一般人群<140/90黑人：噻嗪类利尿剂或CCB糖尿病<140/90噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCB慢性肾脏病（CKD）<140/90ACEI或ARBJAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427JNC8更新要点三个策略九条推荐一种治疗流程图JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427九个推荐JNC8推荐1

≥60岁的高血压患者

收缩压(SBP)≥150mmHg或舒张压(DBP)≥90mmHg

即需启动降压药物治疗

目标血压<150/90mmHg

——(A级推荐)Inthegeneralpopulationaged60yearsorolder,initiatepharmacologictreatmenttolowerBPatsystolicbloodpressure(SBP)of150mmHgorhigherordiastolicbloodpressure(DBP)of90mmHgorhigherandtreattoagoalSBPlowerthan150mmHgandgoalDBPlowerthan90mmHg.

——GradeA

JNC8推荐1

≥60岁的高血压患者

若治疗后SBP较低(如<140

mmHg)且能耐受治疗，无影响健康或生活质量的不良反应，则无需调整治疗方案

——(E级推荐)CorollaryRecommendation

Inthegeneralpopulationaged60yearsorolder,ifpharmacologictreatmentforhighBPresultsinlowerachievedSBP(forexample,

<140mmHg)andtreatmentisnotassociatedwithadverseeffectsonhealthorqualityoflife,treatmentdoesnotneedtobeadjusted.——GradeEJNC8推荐2

<60岁的高血压患者DBP≥90mmHg即需启动降压药物治疗目标血压：DBP<90mmHg

30-59岁患者(A级推荐）

18-29岁患者(E级推荐)Inthegeneralpopulationyoungerthan60years,initiate

pharmacologictreatmenttolowerBPatDBPof90mmHgorhigherandtreattoagoalDBPof

lowerthan90mmHg.Forages30through59years,

——GradeAForages18through29years,——GradeEJNC8推荐3

<60岁的高血压患者SBP≥140mmHg即需启动降压药物治疗

目标血压：SBP<140mmHg——(E级推荐)Inthegeneralpopulationyoungerthan60years,initiatepharmacologictreatmenttolowerBPatSBPof140mmHgorhigherandtreattoagoalSBPoflowerthan140mmHg.

——GradeEJNC8推荐4

对≥18岁伴慢性肾病(CKD)

的高血压患者SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg即需启动降压药物治疗目标血压<140/90mmHg

——(E级推荐)Inthepopulationaged18yearsorolderwithCKD,initiatepharmacologictreatmenttolowerBPatSBPof140mmHgorhigherorDBPof90mmHgorhigherandtreattogoalSBPoflowerthan140mmHgandgoalDBPlowerthan90mmHg.

——GradeEJNC8推荐5

≥18岁伴糖尿病的高血压患者SBP≥140

mmHg或DBP≥90mmHg即需启动降压药物治疗

目标血压<140/90mmHg

——(E级推荐)Inthepopulationaged18yearsorolderwithdiabetes,initiatepharmacologictreatmenttolowerBPatSBPof140mmHgorhigherorDBPof90mmHgorhigherandtreattoagoalSBPoflowerthan140mmHgandgoalDBPlowerthan90mmHg.

——GradeEJNC8推荐6⑥非黑种人高血压患者(包括合并糖尿病患者)

起始降压药物应包含：噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI或ARB

——(B级推荐)Inthegeneralnonblackpopulation,includingthosewithdiabetes,initialantihypertensivetreatmentshouldincludeathiazide-typediuretic,calciumchannelblocker(CCB),angiotensin-convertingenzymeinhibitor(ACEI),orangiotensinreceptorblocker(ARB).

——GradeBJNC8推荐7

黑种人高血压患者(包括合并糖尿病患者)起始降压药物应包含：噻嗪类利尿剂或CCB普通黑种人群—(B级推荐)合并糖尿病的黑种人群—(C级推荐)Inthegeneralblackpopulation,includingthosewithdiabetes,initialantihypertensivetreatmentshouldincludeathiazide-typediureticorCCB.Forgeneralblackpopulation:

——–GradeBForblackpatientswithdiabetes:

——GradeCJNC8推荐8

≥18岁伴CKD的高血压患者

起始或加用降压治疗应包含：ACEI或ARB以改善肾脏预后，而不论其种族或糖尿病状态如何——(B级推荐)Inthepopulationaged18yearsorolderwithCKDandhypertension,initial(oradd-on)antihypertensivetreatmentshouldincludeanACEIorARBtoimprovekidneyoutcomes.ThisappliestoallCKDpatientswithhypertensionregardlessofraceordiabetesstatus.

——GradeBJNC8推荐9降压治疗主要目标是达到并维持目标血压。◆若治疗1个月内血压不达标，则增加药物剂量或加用推荐中的任何1类药物的其中1种；◆若两种药物联合治疗后血压仍不达标，可加用推荐中的第3种药物。◆ACEI和ARB不可联合使用

—(E级推荐)JNC8推荐9◆若因禁忌证或需使用3种以上药物，仅用推荐中的药物仍无法达标者，可应用其他种类降压药；◆若使用以上策略均无法降压达标，或病情复杂需临床会诊者，可转诊至高血压专科医生

——(E级推荐)三个策略指南对降压治疗3个策略策略描述细节A先选用一种药物治疗，逐渐增加至最大剂量，若血压仍不能达标则加用第二种药物；若服用第1种药物的初始剂量未达标，应逐渐滴定到最大剂量以达到目标血压；若加至推荐的最大剂量血压仍未达标，则添加第2种药物（噻嗪类利尿剂/CCB/ACEI/ARB）然后逐渐滴定至最大剂量以达到目标血压；若使用两种药物血压仍未达标，则选用第三种药物（噻嗪类利尿剂/CCB/ACEI/ARB），避免ACEI和ARB联合使用。将第3种降压药物逐渐滴定至最大剂量以达到目标血压。B先选用一种药物治疗，在增加至最大剂量之前加用第二种药物；先选用一种药物治疗，在增加至最大剂量之前加用第二种药物，将两种药物逐渐滴定至推荐的最大剂量以达到目标血压；C起始治疗时即采用2种药物联合，可以是自由处方联合或者单片固定剂量复方制剂起始治疗时即采用2种药物联合，可以是自由处方联合或者单片固定剂量复方制剂部分委员会成员推荐，若基线收缩压＞160mmHg或舒张压＞100mmHg，或患者血压超过目标血压20/10mmHg，可直接启动两种药物联合治疗JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427管理流程图

基于证据的降压药物剂量表药物剂量推荐表药物类别药物名称初始每日剂量（mg）RCT中的目标剂量（mg）每日服药次数ACEI卡托普利50150-2002依那普利5201-2赖诺普利10401ARB依普罗沙坦400600-8001-2坎地沙坦412-321氯沙坦501001缬沙坦40-80160-3201厄贝沙坦753001β受体阻滞剂阿替洛尔25-501001美托洛尔50100-2001-2CCB氨氯地平2.5101地尔硫卓缓释剂120-1803601尼群地平10201-2噻嗪类利尿剂苄氟噻嗪5101氯噻酮12.512.5-251氢氯噻嗪12.5-5025-100*1-2吲达帕胺1.251.25-2.5