2015-刘应科-方剂学论2-解表剂

中医考研辅导课程考纲要求（一）解表剂的概念、适应范围、配伍规律、分类及应用注意事项。（二）麻黄汤、桂枝汤、小青龙汤、九味羌活汤、银翘散、桑菊饮、麻黄杏仁甘草石膏汤、败毒散、再造散、加减葳蕤汤的组成、用法、功用、主治、方义及加减应用。（三）加味香苏散、升麻葛根汤、柴葛解肌汤、麻黄细辛附子汤的组成、功用、主治及配伍特点。（一）解表剂的概念1、概念：凡以解表药为主组成，具有发汗、解肌、透疹等作用，用以治疗表证的方剂，统称解表剂。本类方剂属于“八法”中的“汗法”。2、适应范围：主要用治表证，风寒所伤或温病初起，以及麻疹、疮疡、水肿、痢疾等病初之时，见恶寒、发热、头疼、身痛、无汗或有汗、苔薄白、脉浮等表证。3、分类：分为辛温解表、辛凉解表、扶正解表三类。（一）解表剂的概念4、应用注意事项（1）解表剂多用辛散轻扬之品组方，故不宜久煎，以免药性耗散，作用减弱。（2）在服法上一般宜温服，服后宜避风寒，或增衣被，或辅之以粥，以助汗出。取汗程度以遍身持续微汗为佳，若汗出不彻则病邪不解，汗出太过则耗气伤津。汗出病瘥，即当停服，不必尽剂。（3）应注意禁食生冷、油腻之品，以免影响药物的吸收和药效的发挥。（4）若表邪未尽，而又见里证者，一般应先解表，后治里；表里并重者，则当先解表，后治里。若外邪已经入里,或麻疹已透，或疮疡已溃，或虚证水肿，均不宜使用。（二）麻黄汤1、组成：麻黄桂枝杏仁炙甘草2、用法：上四味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合。覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息。3、功用：发汗解表，宣肺平喘。4、主治：外感风寒表实证。恶寒发热，头身疼痛，无汗而喘，舌苔薄白，脉浮紧。（二）麻黄汤5、方义（1）麻黄苦辛性温，归肺与膀胱经，善开腠发汗，祛在表之风寒；宣肺平喘，开闭郁之肺气，为君药。（2）桂枝透营达卫，解肌发表，温通经脉，既助麻黄解表，使发汗之力倍增；又畅行营阴，使疼痛之症得解，为臣药。（3）麻桂相须为用，是辛温发汗的常用组合。（4）杏仁降利肺气，与麻黄相伍，一宣一降，以恢复肺气之宣降，加强宣肺平喘之功，是为宣降肺气的常用组合，为佐药。炙甘草既能调和麻、杏之宣降，又能缓和麻、桂相合之峻烈，使汗出不致过猛而耗伤正气，为佐使药。四药配伍，表寒得散，营卫得通，肺气得宣。5）配伍特点：一为麻、桂相须，发卫气之闭以开腠理，透营分之郁以畅营阴，则发汗解表之功益彰；二为麻、杏相使，宣降相因，则宣肺平喘之效甚著。（二）麻黄汤6、加减应用（1）麻黄加术汤：麻黄汤原方加白术四两(9g)。功用：发汗解表，散寒祛湿。主治：风寒夹湿痹证。（2）麻黄杏仁薏苡甘草汤：麻黄、杏仁、薏苡仁、炙甘草。功用：发汗解表，祛风除湿。主治：风湿在表，湿郁化热证。（3）三拗汤：甘草、麻黄、杏仁、姜。功用：宣肺解表。主治：外感风寒，肺气不宣证。（4）华盖散：紫苏子、麻黄、杏仁、陈皮、桑白皮、赤茯苓、甘草。功用：宣肺解表，祛痰止咳。主治：素体痰多，肺感风寒证。7、趣味方歌：干妈贵姓？――甘麻桂杏（三）桂枝汤1、组成：桂枝芍药炙甘草生姜大枣2、用法：上五味，以水七升，微火煮取三升，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病瘥，停后服，不必尽剂；若不汗，更服，依前法；又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂尽，病证犹在者，更作服；若汗不出，乃服至二三剂。禁生冷、粘滑、肉、面、五辛、酒酪、臭恶等物。(2010046)3、功用：解肌发表，调和营卫。4、主治：外感风寒表虚证。恶风发热，汗出头痛，鼻鸣干呕，苔白不渴，脉浮缓或浮弱。（三）桂枝汤5、方义（1）桂枝为君，助卫阳，通经络，解肌发表而祛在表之风邪。（2）芍药为臣，益阴敛营，敛固外泄之营阴。桂芍等量合用，寓意有三：一为针对卫强营弱，体现营卫同治，邪正兼顾；二为相辅相成，桂枝得芍药，使汗而有源，芍药得桂枝，则滋而能化；三为相制相成，散中有收，汗中寓补。此为本方外可解肌发表，内调营卫、阴阳的基本结构。（3）生姜辛温，既助桂枝辛散表邪，又兼和胃止呕。大枣甘平，既能益气补中，且可滋脾生津。姜枣相配，是为补脾和胃、调和营卫的常用组合，共为佐药。炙甘草调和药性，合桂枝辛甘化阳以实卫，合芍药酸甘化阴以和营，功兼佐使之用。（1996114、1997114）（三）桂枝汤5、方义（4）综观本方，药虽五味，但结构严谨，发中有补，散中有收，邪正兼顾，阴阳并调。（5）本方服法也极为讲究，首先是药煎成取汁，“适寒温”服，“服已须臾，啜热稀粥”，借水谷之精气，充养中焦，不但易为酿汗，更可使外邪速去而不致复感。（1992148）同时“温覆令一时许，”即是避风助汗之意。待其“遍身漐漐，微似有汗者，”是肺胃之气已和，津液得通，营卫和谐，腠理复固，所以说“益佳”。（1994150）至于“服后汗出病瘥，停后服；不效，再服”，“乃服至二、三剂”；以及禁食生冷粘腻，酒肉臭恶等，尤其是“不可令如水流漓，病必不除，”是服解表剂后应该注意的通则。（三）桂枝汤6、加减应用(1)桂枝加葛根汤：桂枝、芍药、生姜、炙甘草、大枣、葛根。功用：解肌发表，升津舒经。主治：风寒客于太阳经输，营卫不和证(2)桂枝加厚朴杏子汤：桂枝、芍药三两、生姜、炙甘草、大枣、厚朴、杏仁。功用：解肌发表，降气平喘。主治：宿有喘病，又感风寒而见桂枝汤证者；或风寒表证误用下剂后，表证未解而微喘者（3）桂枝加桂汤：桂枝、芍药、生姜、炙甘草、大枣。功用：温通心阳，平冲降逆。主治：心阳虚弱，寒水凌心之奔豚。(4）桂枝加芍药汤：桂枝、芍药、炙甘草、大枣、生姜。功用：温脾和中，缓急止痛。主治：太阳病误下伤中，土虚木乘之腹痛。7、趣味方歌：桂芝要炒姜枣。――桂枝药草姜枣（四）小青龙汤1、组成：麻黄芍药细辛干姜炙甘草桂枝五味子半夏2、用法：先煮麻黄，再内诸药，水煎服。3、功用：解表散寒，温肺化饮。4、主治：外寒里饮证。恶寒发热，头身疼痛，无汗，喘咳，痰涎清稀而量多，胸痞，或干呕，或痰饮喘咳，不得平卧，或身体疼重，头面四肢浮肿，舌苔白滑，脉浮。（四）小青龙汤5、方义（1）麻黄、桂枝相须为君，发汗散寒以解表邪，且麻黄又能宣发肺气而平喘咳，桂枝化气行水以利里饮之化。（2）干姜、细辛为臣，温肺化饮，兼助麻、桂解表祛邪。（3）然而素有痰饮，脾肺本虚，若纯用辛温发散，恐耗伤肺气，故佐以五味子敛肺止咳、芍药和营养血，二药与辛散之品相配，一散一收，既可增强止咳平喘之功，又可制约诸药辛散温燥太过之弊(2008099、2009051、2012099)。半夏燥湿化痰，和胃降逆，亦为佐药。炙甘草兼为佐使之药，既可益气和中，又能调和辛散酸收之品。（四）小青龙汤6、加减应用射干麻黄汤：射干、麻黄、生姜、细辛、紫菀、款冬花、大枣、半夏大、五味子。功用：宣肺祛痰，下气止咳。主治：痰饮郁结，气逆喘咳证。咳而上气，喉中有水鸡声者。趣味方歌：少将为嘛甘心下跪？――芍姜味麻甘辛夏桂？（五）九味羌活汤1、组成：羌活防风苍术细辛川芎白芷生地黄黄芩甘草（2005043）2、用法：水煎服。若急汗，热服，以羹粥投之；若缓汗，温服，而不用汤投之。3、功用：发汗祛湿，兼清里热。（1998045、2011055）4、主治：外感风寒湿邪，内有蕴热证。恶寒发热，无汗，头痛项强，肢体酸楚疼痛，口苦微渴，舌苔白或微黄，脉浮。（2000051）（五）九味羌活汤5、方义（1）羌活辛苦性温，散表寒，祛风湿，利关节，止痹痛，为治太阳风寒湿邪在表之要药，故为君药。（2）防风辛甘性温，为风药中之润剂，祛风除湿，散寒止痛。苍术辛苦而温，功可发汗祛湿，为祛太阴寒湿的主要药物。防风、苍术相合，协助羌活祛风散寒，除湿止痛，是为臣药。（3）细辛、白芷、川芎祛风散寒，宣痹止痛，其中细辛善止少阴头痛、白芷擅解阳明头痛、川芎长于止少阳厥阴头痛，此三味与羌活、苍术合用，为本方“分经论治”的基本结构。生地、黄芩清泄里热，并防诸辛温燥烈之品伤津，以上五药俱为佐药。甘草调和诸药为使。（五）九味羌活汤5、方义（4）临床应用本方，尚需根据病情轻重，辅以羹粥。若寒邪较甚，表证较重，宜热服本方，药后应啜粥以助药力，以便酿汗祛邪；若寒邪不甚，表证较轻，则不必啜粥，温服本方即可微发其汗。（5）本方配伍特点有二：一是升散药和清热药的结合运用。正如《顾松园医镜》所说：“以升散诸药而臣以寒凉，则升者不峻；以寒凉之药而君以升散，则寒者不滞。”二是体现了“分经论治”的思想。原书服法中强调“视其经络前后左右之不同，从其多少大小轻重之不一。增损用之。”明示本方药备六经，通治四时，运用当灵活权变，不可执一，对后世颇有启迪。（五）九味羌活汤6、加减应用大羌活汤：比九味羌活汤少白芷，多黄连、知母、防己、独活、白术，故其清热祛湿之功较强，宜于外感风寒湿邪而里热较重者。7、趣味方歌：强风百草细，秦川有苍生――羌风白草细，芩川＊苍生（六）银翘散1、组成：连翘银花苦桔梗薄荷竹叶生甘草芥穗淡豆豉牛蒡子苇根(2012043)2、用法：上杵为散。每服六钱(18g)，鲜苇根汤煎，香气大出，即取服，勿过煎。肺药取轻清，过煎则味厚入中焦矣。病重者，约二时一服，日三服，夜一服；轻者，三时一服，日二服，夜一服；病不解者，作再服。3、功用：辛凉透表，清热解毒。4、主治：温病初起。发热，微恶风寒，无汗或有汗不畅，头痛口渴，咳嗽咽痛，舌尖红，苔薄白或薄黄，脉浮数。（六）银翘散5、方义（1）银花、连翘气味芳香，既能疏散风热，清热解毒，又可辟秽化浊，在透散卫分表邪的同时，兼顾了温热病邪易蕴结成毒及多夹秽浊之气的特点，故重用为君药。（2）薄荷、牛蒡子辛凉，疏散风热，清利头目，且可解毒利咽。荆芥穗、淡豆豉辛而微温，解表散邪，此二者虽属辛温，但辛而不烈，温而不燥，配入辛凉解表方中，增强辛散透表之力，是为去性取用之法，以上四药俱为臣药。(3)芦根、竹叶清热生津；桔梗开宣肺气而止咳利咽，同为佐药。甘草既可调和药性，护胃安中，又合桔梗利咽止咳，是属佐使之用。（六）银翘散5、方义(4)本方所用药物均系清轻之品，加之用法强调“香气大出，即取服，勿过煎”，体现了吴氏“治上焦如羽，非轻莫举”的用药原则。(5)本方配伍特点有二：一是辛凉之中配伍少量辛温之品，既有利于透邪，又不悖辛凉之旨。二是疏散风邪与清热解毒相配，具有外散风热、内清热毒之功，构成疏清兼顾，以疏为主之剂。（六）银翘散6、加减应用渴甚者，为伤津较甚，加天花粉生津止渴；项肿咽痛者，系热毒较甚，加马勃、玄参清热解毒，利咽消肿；衄者，由热伤血络，去荆芥穗、淡豆豉之辛温，加白茅根、侧柏炭、栀子炭凉血止血；咳者，是肺气不利，加杏仁苦降肃肺以加强止咳之功；胸膈闷者，乃夹湿邪秽浊之气，加藿香、郁金芳香化湿，辟秽祛浊。趣味方歌：荷梗连根叶似伞，豆花接穗杆如牛。――荷梗连根叶＊＊，豆花芥穗甘＊牛。（七）桑菊饮1、组成：桑叶菊花杏仁连翘薄荷桔梗生甘草苇根（2008043、2012043)）2、用法：水煎服。3、功用：疏风清热，宣肺止咳。4、主治：风温初起，表热轻证。咳嗽，身热不甚，口微渴，脉浮数。（七）桑菊饮5、方义（1）桑叶甘苦性凉，疏散上焦风热，且善走肺络，能清宣肺热而止咳嗽；菊花辛甘性寒，疏散风热，清利头目而肃肺，二药轻清灵动，直走上焦，协同为用，以疏散肺中风热见长，共为君药。（2）薄荷辛凉，疏散风热，以助君药解表之力；杏仁苦降，肃降肺气；桔梗辛散，开宣肺气，与杏仁相合，一宣一降，以复肺脏宣降而能止咳，是宣降肺气的常用组合，三者共为臣药（3）连翘透邪解毒；芦根清热生津，为佐药。甘草调和诸药为使（4）本方从“辛凉微苦”立法，其配伍特点：一以轻清宣散之品，疏散风热以清头目；一以苦辛宣降之品，理气肃肺以止咳嗽（七）桑菊饮6、加减应用若二三日后，气粗似喘，是气分热势渐盛，加石膏、知母以清解气分之热；若咳嗽较频，是肺热甚，可加黄芩清肺热；若咳痰黄稠，咯吐不爽，加瓜萎、黄芩、桑白皮、贝母以清热化痰；咳嗽咯血者，可加白茅根、茜草根、丹皮凉血止血；若口渴甚者，加天花粉生津止渴；兼咽喉红肿疼痛，加玄参、板蓝根清热利咽。趣味方歌：荷花根，巧接杏，桑果。――荷花根，翘桔杏，桑国。（八）麻黄杏仁甘草石膏汤1、组成：麻黄杏仁炙甘草石膏2、用法：先煮麻黄，再内诸药，水煎服。3、功用：辛凉疏表，清肺平喘。4、主治：外感风邪，邪热壅肺证。身热不解，咳逆气急，甚则鼻煽，口渴，有汗或无汗，舌苔薄白或黄，脉浮而数者。（八）麻黄杏仁甘草石膏汤5、方义(1)麻黄辛温，开宣肺气以平喘，开腠解表以散邪；石膏辛甘大寒，清泄肺热以生津，辛散解肌以透邪。二药一辛温，一辛寒；一以宣肺为主，一以清肺为主，且俱能透邪于外，合用则相反之中寓有相辅之意，既消除致病之因，又调理肺的宣发功能，共用为君。石膏倍于麻黄，使本方不失为辛凉之剂。麻黄得石膏，宣肺平喘而不助热；石膏得麻黄，清解肺热而不凉遏，又是相制为用。（八）麻黄杏仁甘草石膏汤5、方义(2)杏仁味苦，降利肺气而平喘咳，与麻黄相配则宣降相因，与石膏相伍则清肃协同，是为臣药。(3)炙甘草既能益气和中，又与石膏相合而生津止渴，更能调和于寒温宣降之间，为佐使药。(4)四药合用，解表与清肺并用，以清为主；宣肺与降气结合，以宣为主。共成辛凉疏表，清肺平喘之功。本方配伍严谨，用量亦经斟酌，学时应用心体会。（八）麻黄杏仁甘草石膏汤6、加减应用越婢汤：麻黄、石膏、生姜、甘草、大枣。功用：发汗利水。主治：风水夹热证。恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热者。7、趣味方歌：麻黄杏仁甘草石膏汤――（组成与方名一样）（九）败毒散1、组成：柴胡前胡川芎枳壳羌活独活茯苓桔梗人参甘草生姜薄荷(2001112)2、用法：水煎服。3、功用：散寒祛湿，益气解表。（1992047）4、主治：气虚，外感风寒湿表证。憎寒壮热，头项强痛，肢体酸痛，无汗，鼻塞声重，咳嗽有痰，胸膈痞满，舌淡苔白，脉浮而按之无力。（1993091、1993091、2007133）（九）败毒散5、方义（1）羌活、独活发散风寒，除湿止痛，羌活长于祛上部风寒湿邪，独活长于祛下部风寒湿邪，合而用之，为通治一身风寒湿邪的常用组合，共为君药。（2）川芎行气活血，并能祛风；柴胡解肌透邪，且能行气，二药既可助君药解表逐邪，又可行气活血加强宣痹止痛之力，俱为臣药。(3）桔梗辛散，宣肺利膈；枳壳苦温，理气宽中，与桔梗相配，一升一降，是畅通气机、宽胸利膈的常用组合；前胡化痰以止咳；茯苓渗湿以消痰，皆为佐药。生姜、薄荷为引，以助解表之力；甘草调和药性，兼以益气和中，共为佐使之品。人参亦属佐药，用之益气以扶其正，一则助正气以鼓邪外出，并寓防邪复入之义；二则令全方散中有补，不致耗伤真元（九）败毒散5、方义(4)综观全方，用羌独活、芎、柴、枳、桔、前等与参、苓、草相配，构成邪正兼顾，祛邪为主的配伍形式。扶正药得祛邪药则补不滞邪，无闭门留寇之弊；祛邪药得扶正药则解表不伤正，相辅相成。(5)喻嘉言用本方治疗外邪陷里而成之痢疾，意即疏散表邪，表气疏通，里滞亦除，其痢自止。此种治法，称为“逆流挽舟”法。（2007133）（九）败毒散6、加减应用（1）荆防败毒散：羌活、柴胡、前胡、独活、枳壳、茯苓、荆芥、防风、桔梗、川芎、甘草。功用：发汗解表，消疮止痛。主治：疮肿初起。（2）仓廪散：人参、茯苓、甘草、前胡、川芎、羌活、独活、桔梗、枳壳、柴胡、陈仓米、生姜、薄荷。功用：益气解表，祛湿和胃。主治：噤口痢。7、趣味方歌：活熊身伏草埂，二虎只可强攻――活芎参茯草梗，二胡枳壳羌＊。（十）再造散1、组成：黄芪人参桂枝甘草熟附子细辛羌活防风川芎煨生姜（2003043、2004040、2007170）2、用法：水二盅，煎至一盅，温服。3、功用：助阳益气，发汗解表。4、主治：阳气虚弱，风寒感冒。头痛身热恶寒，热轻寒重，无汗肢冷，倦怠嗜卧，面色苍白，语言低微，舌淡苔白，脉沉无力，或浮大无力等证。（1999054）（十）再造散5、方义（1）黄芪、人参为君药，补元气，固肌表，既助药势以鼓邪外出，又可预防阳随汗脱。（2）熟附、桂枝、细辛，助阳散寒以解表邪，是为臣药。（3）羌活、川芎、防风为佐药，以加强解表散寒；赤芍凉血散血，制附、桂、羌、辛之辛热温燥而不碍汗；甘草甘缓，使汗出不猛而邪尽出，是佐助而又有佐制之意。煨姜温胃，大枣滋脾，合以升腾脾胃生发之气，调和营卫而助汗出，是佐使之品。（4）如此配伍，扶正而不留邪，发汗而不伤正，相辅相成，以免顾此失彼，变生不测。（5）本方意在助阳发汗，故仿效麻黄附子细辛汤法，却又不用发越阳气之麻黄，而用桂枝汤加羌、防、川芎，于发汗中兼和营卫。甚至生姜亦须煨过，使其专事温胃。赤芍用炒，使其凉血制燥而不碍汗。（十）再造散6、加减应用（1）麻黄附子细辛汤：麻黄、附子、细辛。功用：助阳解表。主治：少阴病始得之，反发热，脉沉者（2）麻黄附子甘草汤：麻黄、甘草、附子。功用：助阳益气，发汗利尿。主治：少阴病。恶寒身疼，无汗，微发热，脉沉微者，或水病身面浮肿，气短，小便不利，脉沉而小。7、趣味方歌：再造桂枝汤，欺负穷人抢新房。――再造桂枝汤，芪附芎人羌辛防。(十一)加减葳蕤汤1、组成：生葳蕤生葱白桔梗白薇淡豆豉薄荷炙甘草(2013045)2、用法：水煎服。3、功用：滋阴解表。4、主治：素体阴虚，外感风热证。头痛身热，微恶风寒，无汗或有汗不多，咳嗽，心烦，口渴，咽干，舌红，脉数。(十一)加减葳蕤汤5、方义（1）葳蕤(即玉竹)味甘性寒，入肺胃经，为滋阴润燥主药，用以润肺养胃、清热生津，因其滋而不腻，对阴虚而有表热证者颇宜；薄荷辛凉，归肝、肺经，“为温病宜汗解者之要药”，用以疏散风热、清利咽喉，共为君药。（2）葱白、淡豆豉解表散邪，助薄荷以逐表邪，为臣药。（3）白薇味苦性寒，善于清热而不伤阴，于阴虚有热者甚宜；桔梗宣肺止咳；大枣甘润养血，均为佐药。使以甘草调和药性。（4）诸药配伍，汗不伤阴，滋不碍邪，为滋阴解表之良剂。(十一)加减葳蕤汤6、加减应用若表证较重，酌加防风、葛根以祛风解表；咳嗽咽干、咯痰不爽者，加牛蒡子、瓜蒌皮以利咽化痰；心烦口渴较甚，加竹叶、花粉以清热生津除烦。7、趣味方歌：玉竹姐为何早操吃葱――玉竹桔薇荷枣草豉葱。（十二）加味香苏散1、组成：紫苏叶陈皮香附炙甘草荆芥秦艽防风蔓荆子川芎生姜2、功用：发汗解表。3、主治：四时感冒。头痛项强，鼻塞流涕，身体疼痛，发热恶寒或恶风，无汗，舌苔薄白，脉浮。（十二）加味香苏散4、配伍特点（1）用辛温芳香，发汗解表之苏叶、荆芥为君药，开腠理而散风寒。（2）防风、秦艽祛肌腠风湿而除身痛；蔓荆子升散除风而止头痛，并为臣药。（3）香附理三焦之气，川芎行血中之气，陈皮舒肺脾之气，调和气血，助君、臣药解表散邪，并为佐药。甘草和中，生姜辛散，是佐使之品。（4）如此配合，可使气血和而微汗出，风寒解而病自愈。所以不仅四时感冒者可服，妇女经期感冒风寒者亦可服。5、趣味方歌：陈兄生娇子，老象慢惊风。――陈芎生艽紫，老香蔓荆风。（十三）升麻葛根汤1、组成：升麻芍药炙甘草葛根2、功用：解肌透疹。3、主治：麻疹初起。疹发不出，身热头痛，咳嗽，目赤流泪，口渴，舌红，苔薄而干，脉浮数。（十三）升麻葛根汤4、配伍特点：（1）升麻辛甘性寒，入肺、胃经，解肌透疹，清热解毒为君药。（1993145、2006052）（2）葛根味辛甘性凉，入胃经，解肌透疹，生津除热为臣药。二药相配，轻扬升散，通行肌表内外，对疹毒欲透未透，病势向外者，能因势利导，故为透达疹毒的常用组合。（3）方中芍药当用赤芍，味苦性寒而入血分，清热凉血之中兼能活血，用以解血络热毒，为佐药。使以炙甘草调和药性。四药配伍，