国家艾滋病抗病毒药物治疗

国家免费艾滋病抗病毒药物治疗一、开展免费抗病毒治疗的目标减少病毒载量，将其维持在不可检测水平的时间越长越好免疫学目标：获得免疫功能重建和/或维持免疫功能减缓疾病的进程减少药物的毒副作用防止耐药的发生终极目标：延长生命并提高生活质量免费抗病毒治疗的目的二、开展免费抗病毒治疗的要求开展免费治疗前需要做好方案及准备，只有这样才能保证整个免费治疗工作准确有效地实施。为保证免费治疗工作能够顺利进行，各地在开展治疗前必须具备一定的根本条件或满足一定的根本要求，同时为了进一步提高治疗质量，各地还要建立其他相关的治疗支持系统。抗逆转录病毒治疗药物的分类核苷类逆转录酶抑制剂(NRTI)非苷类逆转录酶抑制剂(NNRTI)蛋白酶抑制剂〔PI〕融合抑制剂整合酶抑制剂三、抗病毒治疗(一)标准抗病毒治疗方案在免费治疗中，治疗方案是根据我国目前可获得的抗病毒药物而决定的。所有一线治疗方案均包含三种抗病毒药物，其中包括两种核苷类逆转录酶抑制剂(NRTI)和一种非核苷类逆转录酶抑制剂(NNRTI)药物。医师在开始抗病毒药物治疗时，应综合考虑各种情况，如:是否合并结核或肝炎、是否处在妊娠期或准备妊娠，以及是否曾接受过抗病毒治疗等因素。延迟治疗的危险和益处

延迟治疗的益处Ÿ

防止影响生活质量(如，不方便)Ÿ

防止药物不良反响Ÿ

延缓耐药的产生Ÿ

当HIV疾病的危险性最高时，保存最大限度的选择余地延迟治疗的危险Ÿ

可导致免疫系统的损害不可逆转Ÿ

抑制病毒的复制可能更困难Ÿ

可能增加HIV传播的危险性(二)国家免费提供的抗病毒药物(二)国家免费提供的抗病毒药物(二)国家免费提供的抗病毒药物(三)一线治疗方案未接受过抗病毒治疗病人的一线方案未接受过抗病毒治疗〔服用奈韦拉平预防母婴传播的妇女除外〕病人的一线方案d4T+3TC+NVP剂量依体重而定：<60Kg：d4T30mg+3TC150mg+NVP200mg，bid>60Kg：d4T40mg+3TC150mg+NVP200mg，bid注：在开始治疗的前14天内，NVP为200mg，每日1次(三)一线治疗方案接受过抗病毒治疗病人的一线方案适用于已经接受国家免费治疗的病人〔用药方案为d4T+ddI+NVP或AZT+ddI+NVP，接受NVP以阻断母婴传播的妇女除外〕。对于这些病人，应由当地各级专家组根据病人具体情况以及病人本人意见决定是否需要换药。原那么上对使用原方案出现明显毒副作用或拒绝原方案而退出的病人可建议换药〔详见抗病毒治疗的副反响及其处理〕。

(三)一线治疗方案接受过抗病毒治疗病人的一线方案由于3TC的毒副反响较小，建议可用3TC替换原方案中的ddI以改善或防止因ddI或ddI/d4T合用而造成的毒副反响，其他药物不变。(四)特殊人群的抗病毒治疗结核与HIV混合感染病人的抗病毒治疗

注：除非因为临床或实验室原因需要调整治疗方案，否那么在结束抗结核治疗后，不应改变HIV/TB混合感染者的起始治疗方案。(四)特殊人群的抗病毒治疗结核与HIV混合感染病人的抗病毒治疗

HIV和TB混合感染的联合处置主要表现在：①抗病毒药物与抗结核药物存在着相互作用；②两类治疗均要注意治疗的依从性和药物的副反响；③联合治疗使病人的药物负担增加。(四)特殊人群的抗病毒治疗

HIV和TB混合感染的一线治疗推荐方案为d4T或AZT+3TC+EFV(600或800mg/日)。TB治疗中使用的利福平会使EFV的利用度下降约25%。联合治疗时建议监测是否有疗效的降低，如果有，可考虑将EFV的剂量增加到800mg。ABC(300mg,bid)可作为EFV的替代，但并不包括在国家免费提供的药品目录中。(四)特殊人群的抗病毒治疗肝功异常病人的抗病毒治疗在开始抗病毒治疗前有肝功异常如果ALT>400，转诊到指定医院，就是否适合接受抗病毒的治疗进行评估如果200<ALT<400，首先应确定引起升高的原因〔HCV、HBV、HAV、TCM〕。可开始抗病毒治疗并继续每月监测ALT连续3个月，或者根据肝脏的病症进行更频繁的监测。如果无法发现ALT升高的原因，推迟抗病毒治疗，继续监测(四)特殊人群的抗病毒治疗在抗病毒治疗期间出现的肝功异常如果ALT升高超过400，停止所有抗病毒治疗并寻找原因，同时转诊到指定医院如果ALT升高超过200〔小于400〕，寻找其他肝功异常的原因如果是因为HBV，可以继续抗病毒治疗并密切监测ALT和肝脏病症如果是因为HCV，可以继续抗病毒治疗并密切监测ALT和肝脏病症(四)特殊人群的抗病毒治疗在抗病毒治疗期间出现的肝功异常如果是因为其他可区分的原因，可以继续抗病毒治疗并密切检测ALT和观察肝脏病症，同时尽可能地排除造成肝功异常的原因如果在含NVP方案治疗的最初几个月内出现，可能是NVP导致的副反响，立即停止NVP，并在5～7天后再停止其他的NRTI类药(参见“如何停止抗病毒治疗〞)，同时继续监测ALT，当ALT恢复正常，考虑使用含EFV的方案治疗。在进行以上决定时，应咨询当地指定医院或专家组成员(四)特殊人群的抗病毒治疗孕妇及育龄女性患者的抗病毒治疗妊娠妇女

所有感染HIV的妊娠妇女都应给予有关妊娠及HIV以及HIV垂直传播危险的咨询和信息。这些信息有助于妊娠妇女做出相关决定。

(四)特殊人群的抗病毒治疗在怀孕3个月后对妊娠妇女推荐的治疗方案AZT+3TC+NVP〔妇女基线CD4<250/mm3〕AZT+3TC+EFV〔妇女基线CD4>250/mm3〕哪些妊娠期的妇女需要进行治疗：所有符合成人抗病毒治疗标准的妇女VL>1000拷贝/ml的妇女注：如果无法进行病毒载量检测，从母婴阻断的角度考虑也可开始抗病毒治疗(四)特殊人群的抗病毒治疗哺乳期妇女使用AZT替代d4T(d4T会增加妊娠妇女的肝毒性，AZT那么对母婴传播有较好的阻断作用)应防止对基线CD4>250/mm3的妊娠妇女使用含NVP治疗，〔增加严重肝毒性的风险〕应防止d4T和ddI的联合使用，因为会发生孕妇严重的乳酸酸中毒注：关于母婴阻断的细节详见国家母婴阻断指南(四)特殊人群的抗病毒治疗妊娠期间禁忌的抗病毒药物EFV具有潜在致畸性，因此不能在怀孕的前3个月和没有有效避孕措施时使用。育龄期妇女应在开始含EFV方案治疗前应进行妊娠检测。对于那些已经服用EFV的孕晚期孕妇，应告知可能存在的潜在危险。两种NRTI的合用〔如d4T／ddI〕在妊娠期应该防止，因为可增加乳酸酸中毒的危险。(四)特殊人群的抗病毒治疗血友病/艾滋病患者的抗病毒治疗有限的资料说明血友病病人输用血制品感染HIV的情况与其他途径感染HIV的情况没有本质区别，但由于蛋白酶抑制剂会增加血友病病人的出血危险，故血友病/艾滋病患者的抗病毒治疗方案应选择两种核苷类逆转录酶抑制剂加一种非核苷类逆转录酶抑制剂，结合我国现有资源，推荐的首选方案为：d4T+3TC+NVP(服用方法同上)四、抗病毒治疗副反响及其处理(一)抗病毒治疗的副反响及药物调整抗病毒药物可引起多种副反响。药物副反响在治疗开始后的几周内可能较严重，但以后会逐渐好转。医生应与病人及其家庭成员就可能的药物副反响进行沟通，使其了解可能出现的病症与降低体内病毒载量之间的关系，以及这些病症大局部是自限性的〔6至12周〕，这样有助于病人克服药物副反响，坚持治疗。

(一)抗病毒治疗的副反响及药物调整

如果出现比较严重的毒副反响，基层医生应该与当地的专家组成员取得联系，并将病人转诊到上级医生或医院进行治疗方案调整的评估。药物的副作用——AZTAZT:头痛，疲劳，胃肠反响，失眠，精神不振；最重要的副作用是骨髓抑制，贫血或/和粒细胞减少。还有线粒体毒性(肌病、乳酸酸中毒和肝脂肪变性〕，对脂肪代谢有影响〔引起血脂的变化〕。AZT毒副作用的处理消化道病症：鼓励患者坚持，如果恶心呕吐严重，可以给予对症治疗或同食物一起服用，副作用会减轻。骨髓抑制：对于粒细胞减少的可以应用粒细胞集落刺激因子150μg皮下注射；对于贫血的可以补充铁剂和维生素、叶酸。严重者可以输血。AZT的用法用法：300mg，口服，bid不受饮食限制药物的副作用—拉米夫定(3TC)大局部无不良反响:被很好耐受偶尔恶心，头痛，呕吐和腹泻乳酸酸中毒合并脂肪变性累及足部的疼痛性外周神经病停药后可逆转震动性感觉或对温度的区分力降低10周之后发生严重的不良反响:胰腺炎(非常罕见)拉米夫定(3TC)的用法150mg，口服，bid或300mg，口服，qd药物的副作用—ddI外周神经炎，发生率1—12%，与剂量和疗程相关。措施：停药或减量。胰腺炎，发生率1—9%.相关危险因素：既往有胰腺炎病史、进展的HIV、酒精中毒及合并应用能引起胰腺炎的药物。措施：减量。当淀粉酶﹥1.5—2倍正常上限时，应停药。胃肠反响，恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。少见的或罕见的：骨髓抑制、肝损伤、皮疹等。监测：淀粉酶。ddI毒副作用的处理外周神经炎：必须停药，不建议减药量。有条件的可以使用神经生长因子。消化道病症：建议坚持服用、我国可供替换的药物很少胰腺炎：一旦发生病症性胰腺炎必须停药，并按胰腺炎处理；如果仅仅有血淀粉酶的升高，可以动态观察，并少吃油腻食物，不要饮酒。ddI的用法药物的副作用—d4T主要的副作用是外周神经炎，发生率15~21%，与剂量和疗程相关。其它副作用：胰腺炎、肝炎等。药物相互作用：d4T与AZT有拮抗作用，可能是由于共同竞争细胞内的磷酸化。应防止或谨慎与能引起外周神经炎的药物合用。d4T毒副作用的处理处理同ddId4T的用法≥60kg 40mg口服bid ＜60kg 30mg口服bid 不受饮食限制药物的副作用—NVP主要的毒副作用是皮疹，发生率约17%有的甚至报揭发生率为34%，严重皮疹的发生率为7%。通常为伴有或不伴有瘙痒的斑丘疹，位于躯干、面部和四肢。多数在服药后的第1个月发生，严重者需停药，有的需住院治疗。其它的副作用包括：发热、恶心、头疼。NVP停药的指征严重的皮疹：皮疹伴有发热、水疱、结膜炎、水肿、关节痛。渗出性多形性红斑〔Stevens-Johnson〕综合症亦曾有报告。肝炎，轻重不一。当肝功能中到重度损伤时，应停止用药；肝功能恢复正常时，可重新用药，但是如再次发生肝炎，永不得再次使用。NVP的用法作为HAART中的成分：200mgQD，两周后200mgBID作为PEP，一般不用，因为其肝毒性作为母婴阻断：单剂量药物的副作用—施多宁(EFV)主要的毒副作用是中枢神经毒性，发生率约40%。主要有头晕、失眠等。建议睡前服药。通常用药两周后缓解其它：皮疹，发生率为13%，严重皮疹在5%之内。与NVP的皮疹无交叉反响。动物试验可有先天畸形发生，孕妇应防止使用。施多宁与其它药物的相互作用禁止与以下药物合用：特菲那定，阿司咪唑、西沙必利、三唑仑、咪达唑仑。不推荐与以下药物合用：利福喷丁、克拉霉素、苯巴比妥、鲁米那和抗挛药。EFV的用法600mg，qd如果与利福平合用，剂量可以增加到800mg，qd.药物相互作用－抗病毒与抗结核药物

利福平与EFV：利福平可降低体内EFV水平，可将EFV剂量增加到800mg每天一次，但鉴于对增加剂量的做法仍存在争论，且国内EFV只有600mg剂量包装，仍建议维持其原有剂量。利福平与PI类抗病毒药物利福平可显著降低体内PI类药物的水平，此外考虑现有的药物和可能的毒副反响，不建议同时使用药物相互作用－抗病毒药物与抗结核药物药物相互作用－其他NVP、EFV、利福平以及局部PI类抗病毒药物可影响口服避孕药的体内水平，建议改用其他避孕方式由于增加TB耐药、治疗失败和复发的发生，HIV阳性的TB病人应防止使用利福喷丁四、抗病毒治疗副反响及其处理(二)免疫重建综合征反响及处理对于CD4计数非常低的病人，启动抗病毒药物治疗前3个月有可能因为免疫功能恢复或免疫重建而导致炎症反响增强，也被称为治疗矛盾反响。四、抗病毒治疗副反响及其处理(二)免疫重建综合征反响及处理通常由免疫功能重建而将隐伏感染暴露所引起，包括一系列临床表现，如发热，淋巴结肿大，以及肺和中枢神经系统受累。原有潜在结核分枝杆菌感染者可开展为有病症的结核病。四、抗病毒治疗副反响及其处理(二)免疫重建综合征反响及处理免疫重建综合征可以通过原发时机性感染的诊断和治疗来处理，有可能需要使用退烧药物。病人应转诊到上级医生或指定医院进行处理。应注意不要将免疫重建综合征与治疗失败导致的时机性感染复发相混淆。五、治疗失败确实定与二线疗方案(三)抗病毒治疗的停止当停止含非核苷类药物〔NNRTI〕NVP或EFV的治疗方案时，建议在停止药物的5～7天后再停止核苷类药物〔NRTI〕药物。停止了抗病毒治疗后，应密切监测病人CD4计数，因为当CD4细胞计数下降到一定程度时可能需要进行时机性感染的预防性治疗。六、抗病毒治疗的依从性良好的依从性是抗病毒治疗成功最重要的因素依从性的重要性如果停药，可能会导致病毒迅速繁殖。随着病毒载量的激增，会出现更多的耐药病毒变异株。一旦病毒产生耐药性，药物治疗将无效。依从性一般对