不良行为记录课件

关于《江苏省医疗机构不良执业行为记分管理办法》

培训

主讲：史继红医教科长

２０１２年０８月09日淮安市淮阴医院刘老庄分院不良行为记录淮安市淮阴医院刘老庄分院省卫生厅关于印发《江苏省医疗机构不良执业行为记分管理办法（试行）》的通知

苏卫医〔2009〕79号各市卫生局，有关医疗机构：为进一步加强对医疗机构的监督管理，有效规范医疗机构执业行为，增强医疗机构依法执业意识，根据《医疗机构管理条例》等相关法律、法规和规范性文件，按照卫生部《医疗机构校验管理办法（试行）》的有关要求，结合我省实际，我厅制定了《江苏省医疗机构不良执业行为记分管理办法（试行）》，现印发给你们，请认真遵照执行。执行过程中的有关问题和建议，请及时上报我厅医政处。联系人：邵淑滨联系电话：，传真：

二〇〇九年九月三十日不良行为记录江苏省医疗机构不良执业行为记分管理办法

第一章总则第一条为进一步加强医疗机构监督管理，规范医疗机构执业行为，提高医疗质量、保障医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《江苏省实施〈医疗机构管理条例〉办法》、《医疗机构校验管理办法（试行）》等有关法律、法规、规章以及相关规定，制定本办法。江苏省医疗机构不良执业行为记分管理办法淮安市淮阴医院刘老庄分院医教科宣

不良行为记录第二条本办法所称医疗机构，是指依照《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》有关规定，经执业登记，取得《医疗机构执业许可证》的机构。第三条本办法所指医疗机构不良执业行为，是指医疗机构在医疗执业活动中违反有关法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规以及其他规范性文件的行为。第四条本办法适用于本省行政区域内的各级各类医疗机构。江苏省医疗机构不良执业行为记分管理办法淮安市淮阴医院刘老庄分院医教科宣

不良行为记录第二章记分实施第五条省卫生厅负责全省医疗机构不良执业行为的记分管理工作，并对各级卫生行政部门的记分管理工作进行指导和监督。各地医疗机构不良执业行为的记分管理工作，由核准执业登记的卫生行政部门（以下简称登记机关）负责。第六条各登记机关应当按照本办法要求对登记的医疗机构建立“医疗机构不良执业行为记分档案”。江苏省医疗机构不良执业行为记分管理办法淮安市淮阴医院刘老庄分院医教科宣

不良行为记录第七条各级卫生行政部门应当按照分级管理和属地管理相结合的原则，采取日常监督与专项督查相结合的形式，对辖区内医疗机构进行监督管理，对照《江苏省医疗机构不良执业行为记分标准（试行）》，对不良执业行为进行记分。第八条各级卫生行政部门在对辖区内医疗机构监督检查中发现医疗机构不良执业行为的，应进行现场笔录，并提出整改要求，由医疗机构签字确认。第九条卫生行政部门在监督检查结束后的10个工作日内填写完成《医疗机构不良执业行为记分通知书》（以下简称《通知书》），并送达医疗机构和相应的登记机关。江苏省医疗机构不良执业行为记分管理办法淮安市淮阴医院刘老庄分院医教科宣

不良行为记录

第十条医疗机构的不良执业行为按照卫生法律、法规、规章规定受到行政处罚的，卫生行政部门应当在作出行政处罚决定后给予记分，并制作《通知书》。第十一条医疗机构对卫生行政部门记分不服的，可在收到《通知书》15日内向上一级卫生行政部门申诉。上级卫生行政部门对下级卫生行政部门的不恰当记分有权予以更正和撤销。第十二条医疗机构不良行为实行年度记分和校验周期内累计积分制度，12个月为一个记分年度，校验期内每年度的记分累加形成校验期不良执业行为累计积分。江苏省医疗机构不良执业行为记分管理办法淮安市淮阴医院刘老庄分院医教科宣

不良行为记录第十三条下列情况，给予1～6个月暂缓校验：（一）校验期为一年的医疗机构，年度记分累计≥12分；（二）校验期为三年的医疗机构，在校验期内任何一年年度记分累计≥12分，或校验期内记分累计≥30分。第十四条暂缓校验期内，医疗机构不良执业行为记分累积超过6分的，认定其不能通过校验，注销其《医疗机构执业许可证》。第十五条各级卫生行政部门应建立医疗机构不良执业行为记分公示制度，将记分情况通过媒体向社会公示。江苏省医疗机构不良执业行为记分管理办法淮安市淮阴医院刘老庄分院医教科宣

不良行为记录第三章附则第十六条本办法由江苏省卫生厅负责解释。第十七条本办法自公布之日（2009年09月30日）起施行。江苏省医疗机构不良执业行为记分管理办法淮安市淮阴医院刘老庄分院医教科宣

不良行为记录江苏省医疗机构不良执业行为记分标准

第一条医疗机构有下列不良执业行为之一，一次记12分：（一）发生重大医疗质量、医疗安全及其他安全事故，造成严重不良后果或较大社会影响；（二）发生突发公共卫生事件，未按有关法律法规及时采取有效措施，或者隐瞒、缓报、谎报造成不良影响；（三）发生重大自然灾害、突发重大伤亡事故、传染病流行或者其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时，不服从卫生行政部门指挥调度；江苏省医疗机构不良执业行为记分标准淮安市淮阴医院刘老庄分院医教科宣

不良行为记录（四）使用非法定血源或者非法采供血；（五）非法从事非医学需要胎儿性别鉴定，或选择性别的人工终止妊娠；（六）违反医院感染管理有关规定，造成医疗机构内感染性疾病暴发、传播。第二条医疗机构有下列不良执业行为之一者，一次记６分：（一）逾期不校验，仍从事诊疗活动；（二）未经批准，擅自开展第三类医疗技术项目；（三）未经批准，擅自开展人类辅助生殖技术或擅自设置人类精子库；江苏省医疗机构不良执业行为记分标准淮安市淮阴医院刘老庄分院医教科宣

不良行为记录

（四）采取雇佣“医托”等不正当竞争手段招徕患者；（五）违规承包或出租科室开展诊疗活动；（六）出卖、转让、出借或变相出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》，以及借用、冒用其他医疗机构名义从事诊疗活动；（七）单位内设医疗机构未经批准擅自向社会开放；（八）违反法律、法规、规章或不执行卫生行政部门的有关规定，造成恶劣社会影响的其他行为。江苏省医疗机构不良执业行为记分标准淮安市淮阴医院刘老庄分院医教科宣

不良行为记录第三条医疗机构有下列不良执业行为之一者，一次记4分：（一）使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作或使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动；（二）未经准入许可擅自引进、开展医疗新技术、新项目；（三）未经批准擅自开展第二类医疗技术项目及其它需要许可的技术项目；（四）隐匿、伪造、擅自销毁或者未按有关规定保存病历及有关资料；（五）未按《医疗广告管理办法》规定，发布医疗广告；江苏省医疗机构不良执业行为记分标准淮安市淮阴医院刘老庄分院医教科宣

不良行为记录

（六）未按规定执行消毒、隔离制度，或者对医疗废弃物、污水处置和管理不符合要求；（七）未按规定履行法定传染病报告义务；（八）发生一、二级医疗事故，医疗机构负有全部责任或者主要责任的，或者发生同类医疗事故未采取有效防范措施。江苏省医疗机构不良执业行为记分标准淮安市淮阴医院刘老庄分院医教科宣

不良行为记录第四条医疗机构有下列不良执业行为之一者，一次记3分：（一）医疗机构改变法定代表人、执业地点、增加诊疗科目等核准登记项目，未向登记机关办理变更登记手续；（二）取得《放射诊疗许可证》的医疗机构违反有关放射诊疗相关规定和要求的；（三）出具虚假证明文件造成延误诊治，或故意出具虚假医学检查报告或其他医学证明；（四）以牟利为目的，故意透露患者个人信息；江苏省医疗机构不良执业行为记分标准淮安市淮阴医院刘老庄分院医教科宣

不良行为记录（五）买卖、出借和转让标有本医疗机构标识的票据和病历资料、药品分装袋、制剂标签等，或冒用标有其他医疗机构标识的票据和病历资料、药品分装袋、制剂标签等；（六）未按规定申报配置，擅自使用大型医用设备；（七）未经备案，擅自组织义诊（含大型会诊、普查）活动；或利用组织义诊（含大型会诊、普查）活动名义推销药品；（八）未取得《医疗机构制剂许可证》，擅自配制和使用治疗用制剂；江苏省医疗机构不良执业行为记分标准淮安市淮阴医院刘老庄分院医教科宣

不良行为记录（九）使用未经国家有关部门批准的药品、医疗器械、消毒剂、消毒器械、一次性使用医疗用品或者使用假劣药品、过期药品、失效药品或者违禁药品；（十）公示信息内容虚假；（十一）发生三、四级医疗事故，医疗机构负完全或者主要责任。

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不良行为记录第五条医疗机构有下列不良执业行为之一者，一次记2分：（一）医疗机构改变名称、类别、性质、床位数、主要负责人等核准登记项目，未向登记机关办理变更登记手续；（二）医疗机构的印章、银行帐户、牌匾、医疗文件和宣传材料中使用的名称与核准登记的内容不相符；（三）使用医学院校毕业未取得相应资格的人员或见习期人员独立从事诊疗活动；（四）使用取得相应资格但未经注册或备案的医师（含外籍医师）、护士从事诊疗、护理活动；江苏省医疗机构不良执业行为记分标准淮安市淮阴医院刘老庄分院医教科宣

不良行为记录（五）违规使用执业助理医师独立从事诊疗活动；（六）违规使用执业医师开展注册范围以外的诊疗活动；（七）特殊岗位工作人员不具备上岗资质；（八）未按规定购买、保管、使用、销毁麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品、放射药品；（九）违反医师外出会诊管理有关规定，擅自外出会诊，或违规请会诊或者对外出会诊疏于管理；江苏省医疗机构不良执业行为记分标准淮安市淮阴医院刘老庄分院医教科宣

不良行为记录（十）未按要求开展医师定期考核工作，或在医师定期考核工作中弄虚作假；（十一）未按要求进行门诊登记，以及未按要求对检验、病理、超声、放射等医学辅助检查进行登记、记录；（十二）违反医疗服务收费标准和有关价格管理规定；（十三）违反诊疗护理常规及其他规范性文件，并造成损害后果；（十四）发生医疗事故，医疗机构负次要或者轻微责任。江苏省医疗机构不良执业行为记分标准淮安市淮阴医院刘老庄分院医教科宣

不良行为记录

第六条医疗机构有下列不良执业行为之一者，一次记1分：（一）未按规定将《医疗机构执业许可证》、开诊时间等公示；（二）未按规定将医疗机构的服务项目及收费标准等内容进行公示；（三）医务人员上岗未佩带载有本人姓名、职务、职称的标牌；（四）违反诊疗护理常规及其他规范性文件，但未造成严重后果的；（五）发生医疗事故、重大医疗过失行为、可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗事故争议的，未按规定及时报告卫生行政部门；（六）未按卫生行政部门要求，及时上报信息材料。江苏省医疗机构不良执业行为记分标准淮安市淮阴医院刘老庄分院医教科宣

不良行为记录淮阴医院刘老庄分院医务人员不良执业行为记分管理实施办法：为切实落实省卫生厅、市医管中心等上级主管部门《全面改善医疗服务、推进医德医风建设》、《江苏省医疗机构不良执业行为记分管理办法》及“医院管理年”活动要求，进一步规范医务人员执业行为，提高服务质量，减少医疗纠纷，完善责任认定、责任追究制度，特制订本管理办法。

淮安市淮阴医院刘老庄分院医务人员不良

执业行为记分管理实施办法淮安市淮阴医院刘老庄分院医教科宣

不良行为记录第一条本规定考核对象为全院所有医务人员；不良执业行为指在执行过程中违规违纪违法，不遵守医疗规章、规范、常规，存在过失或者造成影响、损害的行为或事件。

第二条管理采用年度记分制，任现职年限内累计记分。实行有不良执业行为者一人一档，档案记分列入个人人事档案，作为年终考核、晋升、晋级、聘用的依据。

第三条对存在不良执业行为的科室与个人进行行政处罚后记分，并发整改通知书。各科室应严格对照院部监查过程中发现的不良执业行为认真整改，整改措施及效果由医务处签字确认。

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不良行为记录第四条医务人员在执业过程中有下列行为者按规定记分：

一、因技术原因存在不足或缺陷：

1.院级投诉记0.25分/次。

2.局级投诉记0.5分/次。

3.越级投诉记0.5-2分/次。

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不良行为记录二、因技术原因发生医疗事故：

1.一级医疗事故主要责任人记5分，相关责任人记4分。

2.二级医疗事故主要责任人记4分，相关责任人记3分。

3.三级医疗事故主要责任人记3分，相关责任人记2分。

4.四级医疗事故主要责任人记2分，相关责任人记1分。

三、因责任心问题造成投诉的：

1.院级投诉记0.5分次。

2.局级投诉记1分/次。

3.越级投诉记1-4分/次。

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不良行为记录四、因责任心问题造成医疗事故的：

1.一级医疗事故主要责任人记6分，相关责任人记5分。

2.二级医疗事故主要责任人记5分，相关责任人记4分。

3.三级医疗事故主要责任人记4分，相关责任人记3分。

4.四级医疗事故主要责任人记3分，相关责任人记2分。

五、因医德医风问题造成不良影响者按如下标准记分：

1.发生下列情况者每次扣1分：

⑴医务人员在医疗工作中，因服务态度、服务质量、医德医风等问题，造成医疗投诉或纠纷或被新闻媒体曝光，经处理给医院带来一定经济损失或不良影响者。

⑵在行风方面受到二次以上（含二次）告诫谈话者。

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不良行为记录⑶违反药品信息管理规定擅自提供用药信息者。

⑷违反“两指”制度规定擅自接待药品、医疗器械等供应商者。

⑸违反“合理检查、合理用药、合理治疗”原则，有用药异常违规行为者。

⑹违反规定在上班时间打游戏者。

⑺组织纪律性差、上班迟到、早退、擅离岗位、延误抢救病人、造成不良后果或者不良影响者。

⑻年内因各种原因受到下岗处理者。

⑼违反外出会诊管理有关规定，擅自外出会诊，或违规会诊给医院造成纠纷、损失及不良影响者。

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执业行为记分管理实施办法淮安市淮阴医院刘老庄分院医教科宣

不良行为记录2.发生下列情况者每次扣2分：

⑴在医疗服务活动中索要或接受患者及其亲友财物或者“红包”者。

⑵在临床诊疗和行政活动中，收受药品、医用设备、医用耗材等生产、经营企业或经销人员以各种名义给予的财务或“回扣”者。

⑶违反医疗服务和用药治疗规范，乱开药，滥用药，情节严重者。

⑷隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料或故意出具虚假医学证明者。

⑸不认真履行职责导致发生医疗事故者。

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不良行为记录⑹出具虚假医学证明文件或违反医院药械购销“三严禁”规定者。

⑺医疗服务态度恶劣、给医院造成恶劣影响或者严重后果者。

第五条经查实有过失、有错