急性心力衰竭病人的救护

第一节急性心力衰竭病人的救护【定义】急性心力衰竭(acuteheartfailure,AHF)简称急性心衰，是指心脏因某种突发原因在短期内发生心肌收缩力明显降低和〔或〕心室负荷突然增加，导致心排血量急剧下降，体循环或肺循环急性淤血和组织灌注缺乏的临床综合征。急性心衰以急性左心衰竭最常见，主要临床表现为急性肺水肿、心源性晕厥、心源性休克和心脏骤停。一旦发生须立即抢救【概述】

〔一〕病因与发病机制1.急性弥漫性心肌损害2.急性压力负荷过重3.急性容量负荷过重4.急性心室舒张受限〔二〕诱因1.急性感染2.输液输血过量过快3.严重心律失常4.其他：体力负荷过重、情绪冲动使体循环回心血量；妊娠、分娩可致心脏负荷加重耗氧量↑↑〔三〕临床类型1.按照发病部位分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭2.依据发生速度分为急性心力衰竭和慢性心力衰竭的急性发作3.按照心排血量的上下分为低排血量型心力衰竭和高排血量型心力衰竭4.根据病变严重程度分为轻度、中度和重度心力衰竭【护理评估】

〔一〕健康史〔二〕身体状况1.病症主要表现为肺循环淤血和心排血量降低所引起的临床综合征〔1〕急性肺水肿：为急性左心衰竭的严重表现。病人表现为突发重度呼吸困难，呼吸浅快，每分钟可达30—40次，被迫端坐呼吸。出现频繁咳嗽，咳大量白色或粉红色泡沫样痰，严重时谈也可自口鼻涌出〔2〕心源性晕厥：阿—斯综合征〔3〕心源性休克2.体征病人多有不同程度的左心室扩大，心尖搏动向左下方移位。听诊时心率增快，第一心音减弱，心尖部可闻及收缩期杂音，肺动脉听诊区第二心音亢进，左侧卧位时心尖部或心尖内侧闻及舒张期奔马律，常为左心衰竭的早期表现之一。交替脉是左心衰的另一表现。肺部湿啰音分布的部位随体位变化，左心衰常取半坐卧位，故啰音常出现在两肺底部；病情加重时湿啰音可涉及全肺，并伴有哮鸣音。〔三〕实验室及其他检查1.胸部X线2.心电图3.超声心动图4.动脉血气5.血流动力学〔四〕心理、社会状况【疾病诊断与救治要点】1.诊断标准①存在明显的病因和诱因。②出现典型的临床表现，如突发极度呼吸困难、端坐呼吸、可大量白色或粉红色泡沫样痰，双肺布满湿性啰音和哮鸣音。③血流动力学监测PCWP﹥18mmHg，CI﹤2.2L/(min.㎡)。2.救治要点①减轻心脏负荷，增加心肌收缩力，改善心脏舒缩功能。②尽快消除病因和诱因。③维持心肌耗氧与供氧的平衡。④给予对症和支持疗法等。无创心排机器

粉红色泡沫痰

【护理诊断与合作性问题】1.活动无耐力与心排血量减少有关。2.气体交换受损与左心室心排血量急剧减少、肺淤血所致的急性肺水肿有关。3.恐惧与病危、担忧预后有关。【护理措施】〔一〕紧急救护1.安置体位坐位或半坐位双腿下垂，减少双下肢静脉血回流，减轻肺淤血，增加肺容量和肺活量，有利于缓解呼吸困难2.纠正缺氧是急性心衰救护的重要措施之一。〔1〕鼻塞吸氧适用于轻中度缺氧者，氧流量4—6L/min〔2〕面罩吸氧适用于意识障碍病人〔3〕呼吸机加压持续吸氧：经上述给氧后PaO2﹤50mmhg应气管插管或气管切开行机械通气，严重时应改用呼气末正压给氧〔PEEP〕，可增加功能残气量，防止呼气末小气道、肺泡塌陷。3.药物治疗〔1〕吗啡：吗啡5～10mg皮下注射或缓慢静注可使病人镇静，减少躁动，同时舒张小血管，减轻心脏负荷。必要时可间隔15分钟重复使用，共2～3次。但肺水肿伴颅内出血、神志障碍、慢性肺部疾病时禁用，老年病人应减量或改为肌注。〔2〕利尿剂：呋塞米20～40mg静注，10分钟可起效，30min后可重复1次，可快速利尿及缓解肺水肿。〔3〕血管扩张剂：可选用硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明等，①硝普钠：为动、静脉扩张剂，静注后2～5分钟起效；一般剂量每分钟12.5～25μg.硝普钠含有氰化物，连续使用不得超过24小时，宜现用现配，不得与其他药物配伍及应用同一静脉通路。②硝酸甘油：可扩张小静脉，降低回心血量。病人对本药的耐受差异很大，应注意观察。一般从10μg/min开始，每10分钟调整1次，每次增加5～10μg至血压到达上述水平。③酚妥拉明：为α受体阻滞剂，以扩张小动脉为主。以0.1mg/min开始，每5～10分钟调整1次，最大可增至1.5～2.0mg/min.〔4〕强心药：常用毒毛花苷K、毛花苷C〔西地兰〕等速效类制剂，毛花苷C〔西地兰〕缓慢静注，首剂0.4～0.8mg，2小时后可酌情再给0.2～0.4mg.急性心肌梗死病人24小时内不宜应用。〔5〕氨茶碱：对解除支气管痉挛特别有效，并有一定的正性肌力及扩张血管、利尿的作用。〔6〕氢化可的松或地塞米松：能降低毛细血管通透性，减少渗出，有助于肺水肿的控制4.去除病因和诱发因素〔二〕一般护理1.心理护理2.安置单间，减少陪护及探视，使病人充分休息，减少心肌氧耗3.绝对卧床，防止任何体力劳动，减轻心脏负担。4.少量多餐，饮食宜清淡，限制含纳食物摄入量。5.加强口腔、皮肤护理〔三〕加强监护1.重症监测〔1〕心电监护〔2〕血流动力学监护

气囊漂浮导管

通过测定肺毛细血管楔嵌压〔PCWP〕，间接了解左心房和左心室舒张末压〔LVDEP〕或左心室充盈压〔LVFP〕，同时根据心排血量〔CO〕及其他测得的数据，可比较全面、准确的反映左心衰竭时心脏及血管的病理生理改变。当PCWP﹥18mmHg、CI正常，提示肺淤血；PCWP为25—35mmHg、CI2.2—2.5L/〔min.㎡〕，提示肺水肿；PCWP﹥18mmHg、CI2.0L/〔min.㎡〕，提示心源性休克〔3〕动脉血气：2.病情观察判断治疗有效的指标：病人自觉气急、心悸等病症改善、情绪稳定发绀减轻、尿量增加、水肿消退、心率减慢、血压稳定、原有的期前收缩减少或消失等。3.用药护理〔1〕吗啡：用药过程中应注意血压和呼吸的观察，假设发生呼吸抑制可静脉注射纳洛酮0.4—0.8mg解救〔2〕利尿药：观察尿量、血压及血电解质变化〔3〕血管扩张药：①用药准确，从小剂量、慢速度开始，一般收缩压不低于90mmHg可根据血压变化调整滴速。②监测生命体征及尿量情况。③硝普钠水溶液不稳定，遇光易分解失效，故应现配现用幷遮光滴注。〔4〕强心药：①用药前应监测心率，假设低于60次/分或节律有明显变化，应及时报告。②注射洋地黄制剂速度宜慢，用药后监测生命体征变化。③用药过程中随时警惕有无洋地黄中毒反响，如恶心、呕吐黄视、绿视等，一旦发生，立即通知医生并协助处理。〔5〕氨茶碱：除易导致心律失常外，还易造成血管性虚脱，甚至发生死亡的危险，故静脉注射时浓度不应过