创伤和战伤-夏国华

Guohua

Xia

InstructorofSurgeryBinzhouMedicalUniversityBesuretoswitchoffyourmobilephone!创伤和战伤

TraumaandMilitaryinjury1TraumaTraumaTrauma2TraumaandMilitaryinjury滨州医学院外科总论教研室夏国华研究“创伤外科学〞也就等于提高了外科根底的全部知识。创伤外科学实际上是一部“外科学根底〞。——裘法祖〔我国著名外科学家〕3CONTENTS

SUMMARY

内容摘要概论：历史、定义、分类。病理：创伤的局部和全身反响、组织修复和创伤愈合的根本过程、类型；影响创伤愈合的因素和创伤的并发症。创伤的诊断和处理原那么。战伤救治的原那么。4Preface-前言5Historyreview6〔二〕分类1、按致伤因素分类2、按受伤部位和组织器官分类3、按受伤后皮肤完整性分类4、按伤情轻重分类5、战伤的特殊分类Definition&classification9按致伤因素分类10按受伤部位和组织器官分类部位〔系统〕：颅脑损伤颈部损伤胸部损伤腹部损伤等。组织器官：脑挫裂伤气管损伤肋骨骨折肝脾破裂等。11按受伤后皮肤完整性分类〔1〕开放性openedinjury：擦伤〔abrasion〕撕裂伤(laceration)、切割伤、砍伤、刺伤等伤道类型：贯穿伤盲管伤切线伤反跳伤〔2〕闭合性closedinjury：挫伤(contusion)扭伤(sprain)、挤压伤(crushinjury)、震荡伤(concussion)关节脱位、闭合性骨折、闭合性内脏损伤等。12按伤情轻重分类

一般分类：轻中重

各专科有不同的分类方法及原那么13战伤的特殊分类

一般分类：伤类伤部伤型伤势等。伤式分类：大出血窒息休克昏迷骨折气胸截肢抽搐等。收容分类、救治分类、后送分类伤标：▲红—重伤▲白—骨折▲蓝—放射损伤▲黑—传染病▲黄—化学毒剂分类牌：主要用于救治分类和后送分类。14二病理pathology〔一〕局部反响〔二〕全身反响〔三〕组织修复和创伤愈合〔四〕创伤并发症15〔一〕局部反响—创伤性炎症组织细胞损害创伤出血、伤口污染炎性介质、细胞因子释放细菌侵入

血管通透性增加充血、渗出炎症反响

中性、吞噬细胞去除细菌、异物、坏死组织纤维蛋白渗出充填裂隙、促进修复。休克反响强烈、渗出过多水肿代谢变化16〔二〕全身反响1、神经内分泌的变化2、代谢变化3、免疫系统变化171、神经内分泌的变化创伤疼痛紧张失血失液182、代谢变化〔1〕根底代谢率增高，能量消耗增加，糖、蛋白质、脂肪分解加速，糖异生增加高血糖、高乳酸血症、血中游离脂肪酸和酮体增加，尿素氮排出增加，——负氮平衡。〔2〕水、电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调。193、免疫系统变化创伤1、免疫抑制因子2、免疫抑制细胞3、神经-内分泌-免疫功能网络紊乱吞噬细胞淋巴细胞细胞因子功能下降对感染的易感性增加20〔三〕组织修复和创伤愈合组织修复的根本方式：由伤后增生的细胞和细胞间质再生增殖、充填、连接或替代损伤后的缺损组织。理想修复：组织缺损完全由原来性质细胞来修复，恢复原有结构和功能。不完全修复：组织损伤不能由原来性质的细胞修复，而是由其他性质细胞〔常是成纤维细胞〕增生替代来修复。21PhasesofhealingPhaseI:〔炎症期〕Vasodilatationofcapillariesinwoundedgesandmigrationofplasma,leucocytesandmacrophagesintothewoundspacePhaseII:〔增生期〕Developmentofgranulationtissue,avascularandcellulartissuecomprisingnewvascularendothelium,fibroblasts,macrophagesandmastcellsPhaseIII:〔塑形期〕Remodeling:thewoundassumestheappearanceofanavascularfibrousscar221、组织修复的根本过程〔1〕炎症期——伤后立即发生，持续3~5天血管和细胞反响;免疫应答;血液凝固和纤维蛋白溶解。目的是去除损伤后坏死组织及异物，充填伤口，为组织再生和修复奠定根底。23组织修复的根本过程〔2〕再/增生期——组织再生、分化和肉芽组织生成，约3~6周。成纤维细胞创伤局部炎症内皮细胞组织基质〔胶原〕肉芽组织新生血管24~48h增值、分化迁移合成、分泌脱离基膜24组织修复的根本过程(3)塑形期——通过各种介质、酶的作用和运动应力作用，调整修复组织，进一步改构和重建，以适应生理功能。

①胶原纤维交联增加、强度增大；②多余的胶原纤维被胶原蛋白酶降解；③过度丰富的毛细血管网消退；④伤口的粘蛋白及水分减少等。

252、创伤愈合的根本类型〔1〕一期愈合——组织修复以原来性质的细胞为主，仅含少量纤维组织，局部无感染、血肿或坏死组织，疤痕较小，修复快，结构和功能到达或接近正常组织。〔2〕二期愈合——以纤维组织修复为主，疤痕较大，不同程度地影响结构和功能。26ToobtainhealingbyprimaryintentionQuickandeasySmallerscarsLesscontractureanddeformityBetterlookingWithuntidyorinfectedwounds,lossoftissueisextended,andprimaryhealingcannotbeachievedSuchwoundshealbysecondaryintentionProlongedandcomplicatedhealingprocessInvolvesmuchfibroustissueandscarsGrosscontracturesanddeformityUglyappearance273、影响创伤愈合的因素〔1〕感染——最常见。损害细胞和基质。〔2〕损伤重、坏死组织多或有异物存留。〔3〕局部血运障碍：①局部血管直接受损；②伤口包扎过紧，缝合张力过大，止血带应用过久；③休克；④原发血管病〔静脉曲张，脉管炎等〕。〔4〕局部处理不当：制动不妥、清创不利。〔5〕全身因素：①营养不良；②大量使用细胞增生抑制剂；③免疫功能低下；④全身性严重并发症或疾病。284、创伤并发症1、感染：①伤口污染；②免疫功能下降；③肠源性感染。2、休克：失血性休克、感染性休克。3、脂肪栓塞综合征：可见于严重的长管骨折。主要病变部位是肺。4、应激性溃疡。5、凝血功能障碍。6、器官功能障碍：①易并发ARF,ARDS；②心脏、肝功能损害；③具体损伤部位及器官功能障碍。29挤压综合征：即创伤后以肌红蛋白尿和高血钾为特征的急性肾功能衰竭及休克。挤压伤和挤压综合征是同一种伤因的严重度不同的表现。30第二节创伤的诊断和治疗

diagnosis&therapy创伤——你是“现代文明的孪生兄弟〞31一创伤的诊断-diagnosis〔一〕受伤史——对了解损伤机制和估计伤情及演变有重要价值。1、受伤情况：致伤原因〔类型、性质、程度〕；时间、地点〔受伤环境〕；暴力大小、着力部位、作用方式〔直接或间接〕、作用持续时间；受伤姿势等。322、伤后表现及演变过程不同部位的创伤有不同的表现，相同部位的创伤表现也不尽相同；了解病情的演变可有助于判断伤情性质及轻重；不要无视伤后处理情况。伤口及出血：估计失血量、口渴等。头部损伤：意识状态、昏迷时间、肢体运动情况等。胸部损伤：呼吸情况、胸痛、咳嗽等。……333、伤前情况——既往史34可先采集一些简单的但却非常有用的病史，如AMPLE病史：A：=allergies〔过敏反响〕M:=medicationscurrentlyused〔现时所服药物〕P:=pastillness/pregnancy〔既往史/怀孕〕L:=lastmeal〔最后进食时间〕E:=events/environmentrelatedtotheinjury〔与受伤有关的事故或环境〕35〔二〕体格检查-examination36迅速评估伤员的意识水平、瞳孔大小及反响。一种简单的方法称AVPU法，即先迅速答复以下四个问题：1.A〔Alert〕：伤员是否完全清醒？2.V〔Vocal〕：伤员对语言是否有反响？3.P〔Pain〕：伤员对疼痛刺激有无反响？4.U〔Unresponsive〕：伤员是否对任何刺激都无反响？37体格检查的“CRASH-PLAN〞法C=Cardiac(心脏)R=Respiratory(呼吸)A=Abdomen(腹部)S=Spine(脊柱)H=Head(头部)P=Pelvis(骨盆)L=Limbs(四肢)A=Arteries(动脉)N=Nerves(神经)38〔三〕辅助检查——有的放矢39〔四〕创伤检查的本卷须知1、危重急情况应立即抢救，再进行检查。〔心呼骤停大出血；窒息休克张力胸〕2、检查步骤应尽量简捷，动作谨慎、轻巧，与询问病史同时进行。3、不要遗漏比较隐蔽的损伤。4、不可无视异常安静的病人。5、一时难以诊断清楚的损伤，应在对症处理过程中密切观察，争取尽早确诊。40特别注意三种异常呼吸，即张力性气胸、开放性气胸及连枷胸答复以下问题：伤员有无呼吸停止及气道阻塞的可能？有无呼吸困难？程度如何？是否清醒？有无误吸的可能？两侧胸壁对称否？有无胸壁活动受限和反常呼吸？胸部有无伤口、擦伤、瘀斑及范围，有无吸吮性伤口？41二创伤的处理〔一〕急救目的：挽救生命。原那么：在处理复杂伤情时，应首先解除危及伤员生命的情况，使伤情得到初步控制，然后再进行后续处理，并尽可能稳定伤情，为转送和后续确定性治疗创造条件。42重视

住院前创伤救治急症室抢救431、复苏resuscitation——心肺复苏、脑复苏2、通气ventilation——〔1〕解除气道梗阻〔2〕维持呼吸道通畅〔3〕保障换气功能手指掏出分泌物及异物抬起下颌舌根后坠环甲膜穿刺或切开气管插管吸入性损伤肺部爆震伤气管切开443、止血hemostasia——指压、加压包扎、填塞、止血带、钳夹等。动脉出血呈鲜红色，速度快，呈间歇性喷射状静脉出血多为暗红色，持续涌出毛细血管损伤多为渗血，鲜红色，自伤口缓慢流出45使用止血带本卷须知-1使用止血带时，接触面积应较大，以免造成神经损伤止血带的位置应靠近伤口的最近端局部充气式止血带最好，紧急情况下，可使用橡皮管、三角巾或绷带等代替，但应在止血带下放好衬垫物不必缚扎过紧，以能止住出血为度应每隔1小时放松1-2分钟，且使用时间一般不应超过4小时46使用止血带本卷须知-1474、包扎bandaging——保护伤口、减少污染、压迫止血、固定骨折及关节脱位、固定敷料等。材料：绷带，三角巾，四头带。方法：三点一走行包扎敷料应超出伤口边缘5-10cm；遇有外露污染的骨折断端或腹内脏器，不可轻易还纳假设系腹腔组织脱出，应先用干净器皿保护后在包扎，不要将敷料直接包扎在脱出的组织上面。485、固定fixation——制动，减轻疼痛，防止骨折端损伤血管和神经，有利于防治休克和搬运。范围：一般应包括骨折处远近端的两个关节，既要牢靠不移，又不可过紧。出血者应先止血并包扎，然后再固定。

496、搬运与后送transport&evacuation

——利于进一步诊治，防止重复搬运及再损伤。平时：担架或徒手搬运战时：背，夹，拖，抬，架。脊柱损伤的搬运：必须保持伤处的稳定昏迷伤员的搬运：必须保持呼吸道5051〔二〕创伤的进一步救治52〔二〕创伤的进一步救治2、呼吸支持：维持呼吸道通畅，保障呼吸功能〔通气、换气〕。3、循环支持：积极抗休克〔止血、输血、输液等〕，维持心脏功能。——创伤救治的根本措施——“支持〞53〔二〕创伤的进一步救治4、镇静、止痛和心理治疗。5、防治感染：①及时正确的清创和换药；②严格无菌操作；③应用有效抗生素。6、密切动态观察，及时处理。7、支持治疗：①维持水、电平衡；②选用适宜营养；③保护重要脏器功能。54〔三〕急救程序原那么：先救命、后治伤1、随时把握生命体征和意识、瞳孔等情况，认真检查伤部，迅速评估伤情；2、迅速处理危及生命的情况；3、重点询问病史，仔细检查、分析病情；4、进行必要的诊断性穿刺或辅助检查；5、确定治疗方案。55〔四〕批量伤员的救治——重要的是分清轻重缓急。积极迅速沉着有序有力有效

56高级创伤急救的10个重点-1A：Airwaycontrolwithcervicalspineimmobilization(气道处理并颈椎制动〕B:Breathingcontrol〔呼吸处理〕C:Circulationwithhemorrhagecontrol〔循环处理并控制出血〕D:Disability〔评估神经功能〕E:Exposure〔暴露伤者以进行彻底检查〕57高级创伤急救的10个重点-2F:Fahrenheit〔华氏温度-在暴露伤者时注意保温〕G:Getahistory〔采集病史〕H:Head-to-Toe〔从头到脚的全身检查〕I:Inspectback〔检查背部〕J:Jotdownanote〔记录〕58〔五〕闭合性创伤的治疗1、浅部软组织损伤2、闭合骨折、脱位3、器官的闭合性损伤59〔六〕开放性创伤的处理1、原那么：及时清创、变污染伤口为清洁伤口，改善局部组织修复的条件，使伤口边缘对合或接近，促使伤口早日愈合。602、创伤伤口分类及处理原那么

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