作用于血液与造血系统的药物讲解

作用于血液与造血系统的药物正常人体中，血液为何能在血管中有序流动、不出现血栓和出血现象？【复习】正常止血、凝血和抗凝血机制【止血机制】

血管因素1血小板因素2血管损伤后局部小血管即发生收缩，使血管内皮细胞闭合以控制出血；并且有利于血小板粘附而形成白色血栓。1.止血作用：粘附，聚集→形成红色血栓；2.释放反应：①花生四烯酸→血栓素A2→促进血小板聚集，使血管强烈收缩②血小板第3因子及组织凝血激酶激活，促进凝血过程；③血小板收缩蛋白使血块收缩，增强止血作用。【止血机制】

血管因素1血小板因素2【凝血系统】

凝血因子1凝血过程2凝血因子共14种，用罗马数字表示。除因子Ⅲ（组织因子），其余均存在于血浆中。除因子IV（Ca2+），其余均为蛋白质。接触因子：XII、XI、PK、HMWK；对凝血酶敏感的因子：I、V、Ⅷ、XIII；依赖VitK的因子：II、VII、IX、X；分为三个阶段，二条途径：①第一阶段为凝血活酶形成（因子Ⅹ激活）：包括内源性和外源性两条途径②第二阶段为凝血酶形成（因子Ⅱ活化）。③第三阶段为纤维蛋白形成（因子Ⅰ活化）。【凝血系统】

凝血因子1凝血过程2【抗凝系统】

细胞抗凝1体液抗凝2单核-巨噬细胞系统：清除各种促凝物质。肝细胞：合成一些抗凝因子，灭活一些被激活的凝血因子。血管内皮细胞：释放PGI2，抑制血小板粘附、聚集、释放功能；该系统与凝血系统处于动态平衡。抗凝血酶Ⅲ：抗凝血酶Ⅲ能与凝血因子Ⅱa、Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa和Ⅻa等结合，形成1：1的复合物，从而使上述凝血因子失活，产生抗凝作用。蛋白C系统:使Va、Ⅷa失活。肝素：增强抗凝血酶Ⅲ活性，灭活凝血因子。【抗凝系统】

细胞抗凝1体液抗凝2

【纤溶系统】

该系统对保持血液的流动状态有重要意义。纤溶过程分二个阶段：纤溶酶原被激活：使其变为纤溶酶；纤维蛋白裂解：形成纤维蛋白降解产物，使血凝块消除血管再通。第四节促凝血药人体出血止不住的常见原因有哪些？原因常见疾病治疗药物1.凝血因子缺乏；血友病维生素K缺乏维生素K凝血酶2.血小板缺乏或功能障碍；血小板减少性紫癜过敏性紫癜酚磺乙胺（止血敏）3.纤溶系统功能亢进；前列腺、胰腺、甲状腺等手术后出血氨甲苯酸氨甲环酸一、促凝血药（止血药）㈠促进凝血因子活性的药物维生素K（vitaminK）【种类、来源】VitK1：存在于苜蓿等植物中VitK2：由腐败鱼粉或肠道细菌产生VitK1、K2为脂溶性，需胆汁协助吸收VitK3、K4是人工合成品，为水溶性，不需胆汁协助吸收。维生素K（vitaminK）【药理作用】参与肝脏合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ【临床用途】用于VitK缺乏或低凝血酶原所致的出血。VitK缺乏的原因有：1.VitK吸收障碍：2.VitK合成障碍：凝血酶原过低：因胆汁不足而影响吸收如阻塞性黄疸和胆瘘病应选用注射型K1或K3、K4肠道细菌缺乏或受抑制，如早产儿、新生儿和长期服用广谱抗生素患者，前者宜选用K1或K2。长期应用香豆素类、水杨酸类等药物，可抑制肝内凝血酶原的合成而引起出血。维生素K（vitaminK）【药理作用】参与肝脏合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ【临床用途】用于VitK缺乏或低凝血酶原所致的出血。VitK缺乏的原因有：1.VitK吸收障碍：2.VitK合成障碍：凝血酶原过低：【不良反应及注意事项】VitK1静注过快可致颜面潮红、出汗、胸闷甚至血压剧降或引起休克，故以肌注为宜；VitK1见光易分解，应注意避光操作；VitK3、K4刺激性强，口服后恶心、呕吐，宜饭后服用；VitK3、K4可致新生儿、早产儿溶血反应、核黄疸及高铁血红蛋白血症。故新生儿、早产儿易选VitK1、K2G-6-PD缺乏者禁用VitK3，以免诱发溶血反应；用药期间应定期测定凝血酶原时间以确定疗效。㈡凝血因子制剂凝血酶（thrombin）直接作用于血液中纤维蛋白原，使其转变为纤维蛋白而止血。多用于实质性脏器出血或创面的出血严禁静脉注射，易导致血栓形成；肌内、皮下注射可致局部组织坏死。应临用前配置，避免遇热、酸、碱或重金属盐㈢抗纤维蛋白溶解剂氨甲苯酸(PAMBA）氨甲环酸（AMCHA）抑制纤溶酶原激活因子，从而抑制纤溶酶的形成；使纤维蛋白不能溶解；适用于纤维蛋白溶解活性增高的出血；（DIC后期、产后出血及肺、肝、胰、前列腺等手术后出血）。用量过大可产生血栓、诱发心肌梗塞。㈣促进血小板生成药酚磺乙胺（止血敏）【药理作用】1.促进血小板增生，增强血小板黏附性和聚集性；2.促进血小板释放凝血活性物质，缩短凝血时间；3.增强毛细血管抵抗力，降低毛细血管通透性，减少血浆渗出。【临床用途】血小板减少性紫癜过敏性紫癜等㈤收缩血管药垂体后叶素（神经垂体所分泌，含缩宫素与血压升压素）【药理作用及临床用途】

1.缩宫素2.血压升压素【不良反应】偶见过敏反应。高血压、冠心病、癫痫患者禁用。小剂量用于催产和引产；大剂量用于产后止血。止血：可收缩肺及肠系膜小动脉，减少肺及门静脉血流量，降低肺及门静脉压力。适用于咯血及门脉高压引起的上消化道出血。抗利尿：可增加肾远曲小管和集合管对水分的重吸收，发挥抗利尿作用，用于尿崩症的治疗。第一节抗凝血药二、抗凝血药肝素（Haparin）多由肺提取，为一种粘多糖硫酸酯。【抗凝机制】增强抗凝血酶Ⅲ的抗凝活性，对凝血过程多个环节均有抑制，产生抗凝作用。抑制凝血酶原转化为凝血酶；对抗凝血酶作用；阻止血小板聚集和释放反应。口服无效，采用注射给药；体内、外均有抗凝作用；作用强大、起效迅速，但维持时间短。【抗凝特点】

【临床用途】1.防治血栓栓塞性疾病：防止血栓形成和扩大，对已形成血栓无溶解作用。2.DIC早期治疗：防止各种凝血因子和纤维蛋白原消耗。3.体内外抗凝：用于心血管手术、体外循环、血液透析、心导管检查等。【不良反应】1.自发性出血：表现为皮肤瘀点、瘀斑、血肿、咯血、血尿、呕血、便血以及颅内出血。轻度的自发性出血，停药后可自行恢复；重度的自发性出血，可缓慢静注硫酸鱼精蛋白解救。2.血小板减少症3.其他：过敏反应、皮下注射的局部组织坏死等，长期应用可引起脱发、骨质疏松等。【禁忌症】

严重肝肾功能不全、出血倾向、溃疡病、恶性高血压、内脏肿瘤、脑出血病史、紫癜、血友病等，孕妇禁用。【药物相互作用】

1.肝素为酸性药物，与碱性药物合用则失去抗凝活性；2.与阿司匹林、非甾体类抗炎药、右旋糖酐、双嘧达莫合用，可增加出血的危险；3.与肾上腺皮质激素类合用可致胃肠道出血；二、低分子量肝素（Lowmolecularweightheparin,LMWH）作用特点：

1.抗因子Xa/IIa活性比值增加：保持抗血栓作用，降低出血危险。

2.抗凝剂量易掌握，个体差异小：生物利用度高，蛋白结合率低。

3.一般不需要实验室监测。4.作用时间长：t1/2长，皮下注射q.d。5.血小板减少症发生率低：更少的免疫原性。

6.骨质疏松发生率低。华法林（warfarin）双香豆素新抗凝（醋硝香豆素）【抗凝机制】可对抗VitK作用，从而在肝内抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成。【抗凝特点】

口服易吸收，故有口服抗凝药之称；仅体内有抗凝作用；体外使用无效；作用缓慢而持久，对已形成的凝血因子无效，需待原有凝血因子耗竭后方显效。【临床应用】1.防治血栓栓塞性疾病；如静脉血栓栓塞、外周动脉血栓栓塞、心房纤颤伴有附壁血栓、肺栓塞、心脏外科手术和冠状动脉闭塞等。2.预防术后血栓形成。注意：由于本药起效缓慢，对需要快速抗凝者应先选用肝素，再应用香豆素类进行长期抗凝。【不良反应】1.自发性出血：表现为牙龈出血、血尿、皮肤和粘膜瘀斑，以及胃肠道、泌尿系统、呼吸和生殖系统的出血症状，严重者可引起颅内出血。轻度出血：减量或停药可缓解；中度出血：给予VitK治疗；重度出血：立即输注新鲜血、血浆或凝血酶原复合物以迅速恢复凝血因子的功能。2.致畸作用：华法林可通过胎盘屏障，影响胎儿发育而致胎儿畸形。3.其他：胃肠道反应、粒细胞增多、皮肤软组织坏死、肝功损害等。【与其他药物的相互作用】1.降低其抗凝作用药有：苯巴比妥、苯妥英钠等肝药酶诱导剂。2.增强其抗凝作用药有：能置换其与血浆蛋白结合的药：保泰松、消炎痛、乙酰水杨酸。抑制肠道VitK合成的药：广谱抗生素。自发性出血游离型华法林华法林抗凝药物白蛋白其血浆蛋白结合率高达95%以上华法林进入血循环阿司匹林其血浆蛋白结合率也达90%以上，可与华法林竞争与血浆蛋白的结合位点。枸橼酸钠、草酸钠【药理作用】由于枸橼酸根离子与血浆中的Ca2+形成难解离的可溶性络合物，使血中Ca2+减少，从而使凝血过程受阻。仅在体外有抗凝作用，【临床用途】仅用于体外血液保存分类体内、体外抗凝药体内抗凝药体外抗凝药代表药物肝素香豆素类枸橼酸钠作用特点1大分子、口服不吸收2

起效迅速、维持时间短3体内、体外均有抗凝作用1可口服2起效慢、维持时间长3仅体内有抗凝作用仅体外有抗凝作用作用机制增强抗凝血酶III（AT-III）的作用拮抗VitK的作用与Ca2+形成络合物，血中Ca2+浓度下降其他作用调血脂抗炎、降低血液黏度抑制凝血酶诱导的血小板聚集作用临床用途1防治血栓栓塞性疾病2DIC早期3体外抗凝防治血栓栓塞性疾病体外血液保存过量治疗鱼精蛋白VitK抗凝血药的分类及其作用特点第二节抗血小板药1、环氧酶抑制药：阿司匹林通过抑制花生四烯酸代谢减少血栓素A2

(TXA2)的生成，抑制血小板聚集，防止血栓形成。主要用于预防血栓栓塞性疾病。依前列醇（PGI2）～～人工合成的前列环素可激活血小板腺苷酸环化酶，使cAMP浓度增高，抑制血小板聚集与释放。在体内不稳定，半衰期很短，还可扩张血管引起低血压。主要用于体外循环以防止血小板减少，血小板减少性紫癜，微血栓形成导致的出现倾向。2.磷酸二酯酶抑制药：双嘧达莫（潘生丁）抑制磷酸二酯酶（PDE），增加血小板内cAMP浓度，而抑制血小板粘附、聚集和分泌功能，达到抗凝作用。用于缺血性心脏病、脑缺血病、房颤、人工心脏瓣膜、动静脉瘘或其他心脏等手术后的血栓形成。3.抑制ADP活化血小板的药物：噻氯匹定、氯吡格雷第一代：噻氯匹定特异性、不可逆的抑制ADP活化的血小板粘附、分泌和聚集。主要用于预防脑中风、心肌梗死及外周动脉血栓性疾病的复发。严重不良反应：骨髓抑制第二代：氯吡格雷作用与噻氯匹定类似，无骨髓抑制4.凝血酶直接抑制药：水蛭素与凝血酶按1：1紧密结合形成复合物，使凝血酶灭活，有抗凝作用；抑制凝血酶的蛋白水解功能，抑制纤维蛋白的生成；抑制凝血酶诱导的血小板聚集和分泌，抑制血栓形成；用于急性心梗后溶栓的辅助治疗及DIC、血液透析、体外循环等第三节纤维蛋白溶解药纤维蛋白溶解药（溶栓药）链激酶（SK）尿激酶（UK）组织型纤溶酶原激活剂（阿替普酶＼西替普酶）直接或间接激活纤溶酶原转变为纤溶酶，进而降解纤维蛋白和纤维蛋白原，溶解血栓和限制血栓增大。用于急性血栓栓塞性疾病；不良反应有出血、发热、过敏等。禁用于高血压、消化性溃疡、术后伤口愈合期。第五节抗贫血药【概述】

贫血：指循环血液中血红蛋白含量、红细胞数量或红细胞比容低于正常时所引起的症状。常见的贫血有：缺铁性贫血、巨幼红细胞性贫血、再生障碍性贫血（骨髓造血功能降低所致）、地中海贫血、溶血性贫血等。缺铁性贫血可补充铁剂；巨幼红细胞性贫血可用叶酸和VitB12治疗。缺铁性贫血（Irondeficiencyanemia，IDA）

是体内用来合成血红蛋白的贮存铁缺乏，使血红素合成量减少而形成的一种小细胞低色素性贫血。铁是人体必需的微量元素；用于合成血红蛋白和参与过氧化氢酶等含铁酶的构成；以铁蛋白的形式构成人体储存铁。铁以Fe2+形式在十二指肠和空肠上段吸收。影响其吸收的因素：1.促进作用：胃酸、VitC、食物中果糖、半胱氨酸等。2.干扰作用：胃酸缺乏、抗酸药、含鞣酸的药物、多钙与多磷酸盐的食物、浓茶、四环素。1.需铁量增加，摄入不足妊娠、哺乳期及儿童生长期等特殊的生理阶段，需铁量增加，补充不及时易引起IDA。2.铁吸收障碍萎缩性胃炎、慢性腹泻、胃大部切除术后等情况，使铁吸收减少。3.铁丢失过钩虫病、女性月经过多、消化性溃疡等急、慢性失血；致内源性铁丢失过多，可致IDA。【IDA的病因】口服：硫酸亚铁、枸橼酸铁铵、富马酸亚铁注射：右旋糖酐铁、山梨醇铁口服铁剂一般4~5天血液中网织红细胞数即可上升；7~12天达高峰；血红蛋白于用药第4周时明显增加，但恢复正常值常需要4~12周，体内储存铁恢复正常一般需要血红蛋白正常后继续减半量维持2~3个月，并作对因治疗。【不良反应】

可出现胃肠刺激症状（恶心、呕吐、腹痛、腹泻）与剂量有关，减少给药剂量和餐后服用可以减轻。Fe2+与肠道中的H2S形成FeS致便秘、黑便。1.口服铁剂常有胃肠反应2.注射铁剂有注射局部症状3.急性中毒皮肤潮红、头昏、荨麻疹、发热和关节痛等过敏反应；严重者可发生心悸、胸闷和血压下降小儿误服铁剂>1g以上引起，表现为急性循环衰竭、休克和胃粘膜凝固性坏死。应用磷酸盐或碳酸盐溶液洗胃，并以特殊解毒剂去铁胺注入胃内以结合残存的铁。巨幼红细胞性贫血

是叶酸和（或）维生素B12缺乏引起的一种大细胞性贫血。叶酸叶酸还原酶二氢叶酸二氢叶酸还原酶四氢叶酸+一碳基团嘌呤、嘧啶（参与DNA合成）N5甲酰四氢叶酸VitB12甲基VitB12甲氧苄啶甲氨蝶呤抑制【巨幼红细胞性贫血发病机制】叶酸、维生素B12缺乏引起四氢叶酸减少，DNA合成减少。幼红细胞内的DNA减少使红细胞的分裂和增值时间延长，红细胞核发育落后于细胞浆；因其细胞浆的血红蛋白合成不受影响，红细胞的胞体变大，形成巨幼红细胞。由于红细胞的生成速度变慢，且这些异性红细胞在骨髓内易被破坏，进入血流中的成熟红细胞寿命变短，从而引起贫血。叶酸（folicacid）与VitB12合用，治疗营养性巨幼红细胞性贫血，对甲氧苄啶、乙胺嘧啶、甲胺蝶呤等二氢叶酸还原酶抑制剂引起的巨幼红细胞性贫血，可用甲酰四氢叶酸钙（亚叶酸钙）治疗。对恶性贫血，叶酸只能纠正异常血象，不能改善神经损害症状，故以补充VitB12为主。长期用药可出现恶心、腹胀等症状。维生素B12（VitaminB12）【药理作用】1.参与核酸和蛋白质的合成2.促进四氢叶酸的循环利用3.维持有髓鞘神经纤维功能的完整性【临床用途】主要治疗巨幼红细胞性贫血、恶性贫血（注射）；辅助治疗神经炎、神经萎缩、肝脏疾病、粒细胞减少、再障等疾病【不良反应】偶发过敏，甚至过敏性休克。第六节造血生长因子促红细胞生成素（EPO）EPO能刺激红系干细胞生成，促进红细胞成熟，使网织红细胞从骨髓中释放出来；提高红细胞抗氧化功能，从而增加红细胞数量并提高血红蛋白含量。临床主要用于肾衰竭需进行血液透析的贫血患者，也可用于慢性肾病引起的贫血、肿瘤化疗和艾滋病药物治疗所致的贫血等不良反应主要有流感样症状，慢性肾功能不全者可致血压上升和癫痫发作，某些患者可有血栓形成等粒细胞集落刺激因子(G-CSF)非格司亭促进中性粒细胞集落形成、成熟、释放和功能。用于各种原因引起的白细胞或粒细胞减少症。粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)沙格司亭促进粒细胞/巨噬细胞集落形成、成熟、释放和功能。第七节血容量扩充药

右旋糖酐（dextran）（葡聚糖）根据分子量分为右旋糖酐70（中分子右旋糖酐）右旋糖酐40（低分子右旋糖酐）右旋糖酐10（小分子右旋糖酐）

【药理作用和临床用途】1.扩充血容量2.渗透性利尿3.阻止红细胞和血小板聚集分子量大不易透出血管外，产生胶体渗透压，组织间水份转移至血管内而扩容。主要用于低血容量性休克，以中分子右旋糖酐为佳。易从肾小球滤过而不被肾小管重吸收，发挥渗透性利尿作用，可防止急性尿闭。常用低分子或小分子右旋糖酐低分子右旋糖酐可附着于红细胞和血小板表面，阻止红细胞和血小板聚集，具有改善微循环效果；用于防止DIC形成和血栓栓塞性疾病如脑血栓形成和心肌梗塞。小分子右旋糖酐作用更强。

患者男，53岁，因“胸骨后疼痛20分钟”急诊入院。患者20分钟前外出活动，突然心前区疼痛，呈压榨样，并放射至左侧上肢，持续约2