急诊预检分诊持续质量改进

急诊预检分诊持续质量改善延安市人民医院急诊科吕海燕活动计划进度表.doc主题选定圈员运用头脑风暴法，对几种有关问题点，从护士重视程度、紧迫性、可行性和圈能力4个方面进行评分，选定“急诊预检分诊持续质量改善”为活动主题。科室讨论现实状况调查（1）预检分诊是等级医院评审条款2．3．2加强急诊检诊、分诊，贯彻首诊负责制，及时救治急危重症患者（★重点）及4．8．3加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。（2）我科在5月科室搬迁至内科大楼后启动预检分诊工作，在2月科室再次搬迁到目前位置，预检分诊工作在多次检查均存在诸多问题。现实状况调查（3）预检分诊是根据患者的症状和体征，辨别患者的轻、重、缓、急及从属专科，进行初步判断，进行救治的过程。紧迫需要进行改善。（4）预检分诊精确率=分诊对的人数/分诊总人数×100%，对的的分诊是指最终诊断与初步诊断相符。分诊错误包括病情分级错误、分科错误、漏检。原因分析(1)护士原因。分诊技巧欠缺,分诊程序不掌握，问诊查体不仔细,分诊经验性、随意性强。专业知识、经验储备局限性。护士对分诊工作重视程度不够。业务能力不强。少数护士医学知识贫乏或资历尚浅经验少。未查体或查体不仔细。护患沟通不良。个别时间段（午夜间）护士反应及判断能力的减少。缺乏沟通技巧。原因分析(2)患者及家眷的原因。隐瞒病史。主诉失误。有偏见，不愿与护士交流。不合作、急于就医。认为急诊看病快，该看门诊的患者未及时向门诊分流。沟通交流障碍。原因分析(3)疾病原因。病情危反复杂、变化快，难以确诊。多种疾病拥有某些共有症状，不易辨别，外伤介于两学科。既往病史多。原因分析(4)管理原因。无独立预检分诊区。科室布局不合理。急诊科红黄绿三区标识不明显。急诊就诊流程不合理。无预检分诊流程。对预检分诊措施培训不到位。急诊病情分级制度贯彻不到位。危重患者急救流程图不全。护士人员局限性，预检分诊未独立排班。原因分析(5)分诊登记记录欠精确、完整重要由于预诊分诊工作量大,患者数量多,心情急,不理解,不乐意登记分诊,只规定尽快到诊断室就诊。护士对分诊登记记录的不重视也是导致记录不全的原因之一。8月原因分析(6)窗口服务质量有待提高预诊护士重点关注危重患者或三无患者,而对一般急诊患者的积极关怀较少。重急救轻人性化关怀。患者及家眷的原因护士原因分诊技巧欠缺重视程度不够分诊程序不掌握同行理解能力差科内培训不到位或效果差其他问题出现未好好总结分析问题出现未采用对应措施个别护士对培训认识不够管理原因布局不合理岗位责任不明确无独立预检分诊区问诊查体不仔细分诊经验性强随意性强经验储备局限性业务能力不强医学知识贫乏未查体查体不仔细隐瞒病史主诉失误有偏见不合作急于就医认为急诊看病快沟通交流障碍疾病原因病情危反复杂变化快跨学科既往史三区标识护士人员局限性关重视点重急救工作量大重做轻记8月无预检分诊电子系统手工记录记录措施不规范漏检状况8月漏检状况分级状况8月8月分级状况预检分诊失误状况预检分诊失误状况分析不一样年资护士预检分诊失误状况8月不一样年资护士预检分诊失误状况

查找真因（冰山图）根本问题探索问题问题所在表面现象不止护士个别问题护士原因刚刚开展此项工作，无对应管理措施家眷抵触改善前地标及预检分诊台8月后多方支持院领导三甲办宣传科质控科护理部人事科医务科院领导现场指导质控科培训三甲办培训科室培训实行对策(1)加强培训，努力钻研业务技术，不停提高预检分诊质量，防止误检、漏检，严防差错事故。培训思绪如下:急诊常见十二大症状、分诊措施﹙问诊思绪﹚、病情分级﹙降阶梯思维﹚、分诊护士注意事项等并制定了统一的分诊流程图。8月预检分诊院前预检分诊 单个病人现场预检大批伤员现场预检院内预检分诊（即分诊目的） 1、根据病情轻、重、缓、急安排病人就诊次序 2、控制就诊人数，维护诊室秩序安排合适诊治地点 3、提供初步的急救程序及合适的护理措施 4、安抚病人情绪，及时沟通并提供合适健康指导5、运用分诊技术，给病人进行病情分级病情评估

评估原则 突出重点、紧急评估和迅速分类分诊护士问询病人或陪伴者，并运用望、触、叩、听、嗅等措施，尽量多的搜集有关病情资料预检分诊措施分析病人主诉对病人强调的症状和体征进行分析，除听取病人的主诉外，要进行看、问、闻、触的初步评估评估内容一般状况评估、生命体征、清醒程度、皮肤状况不一样病人评估重点（1）头部外伤/脑血管意外病人（2）外伤病人（3）急腹症病人（4）疼痛病人（5）昏迷病人预检分诊措施清醒程度评估法包括病人的意识水平、瞳孔大小和反应性，如格拉斯哥评分法创伤评估内容及处理应用创伤评估法：即CRAMS评分结合创伤评估程序应用于急诊预检分诊CRAMS法:即将患者的循环、呼吸、腹部、运动、语言5个量化值之和即为CRAMS值。用于创伤检伤分类，判断其严重程度，指导救治创伤评估程序：即初步评估即ABCDE法则又称ABCS评估和深入评估又称从头到脚的评估，用于全身伤情评估CRAMS评分法评分备注

循环呼吸腹部运动语言毛细血管无再充盈,或血压<85

0毛细血管再充盈延迟,或血压为85-100 1

毛细血管再充盈正常,血压>100

2腹部和胸部有压痛

1腹部和胸部无压痛

2无自主呼吸

0异常(呼吸费力或表浅)

1正常2对痛刺激无反应，或去大脑强直

0正常 2对痛刺激有反应，但非去大脑强直

1腹壁紧张，连枷胸，或胸腹部贯穿 0正常 2不能理解的言词

0错乱 1如果得分≤8重度创伤如果得分≥9轻度创伤

ABCDE法则合用于疼痛的病人PQRST公式P（Provoke，诱因）：疼痛发生的诱因及加重与缓和的原因。Q（quality，性质）：疼痛的性质，如绞痛、钝痛、电击样、刀割样、针刺样、烧灼样等。R（radiate，放射）：有否放射痛，向哪些部位放射。合用于疼痛的病人PQRST公式S（severity，程度）：疼痛的程度怎样，若把无痛到不能忍受的疼痛用1一10的数字来比方，相称于哪个数的程度。T（time，时间）：疼痛开始、持续、终止的时间。急诊分诊的规定（试行）患者病情按轻重缓急分为五类(

criticalpatient

)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5～10分钟内接受病情评估和急救措施30分钟内急诊检查及急诊处理30分钟至1小时予急诊处理可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治(fatalpatient)刻不容缓地立即抢救，心肺复苏生命垂危患者有生命危险急症者暂无生命危险急症者普通急诊患者非急诊患者急诊分诊原则实行对策(2)急诊护理分诊是急诊室急救急危重症患者的重要环节，其作为急诊护理工作的第一关，直接影响到急诊医疗工作的质量和效率，对整个急诊科的运作和发展有重要的作用，导致了护士成为分诊精确与否的重要决定原因，因而对预检护士也有了更高的规定。8月实行对策在人事科和三甲办的支持下，新增试岗人员一人。选派两名护士进行专科护士培训，学习其他医院经验。急诊预检护士独立排班，安排急诊工作5年以上，具有一定临床经验的护理人员担任。实行对策(3)分诊时问询耐心、观测仔细，做到一问二看三检查四分诊。(4)合理安排就诊次序，既照顾到先后次序，又要分清轻重缓急。(5)变化排班模式，增长预检班次，专门负责对患者的查体、分诊。(6)设置预检分诊台，预检分诊护士首先评估，测量生命体征，做好登记。根据病情分级安排到对应诊室，危重患者直接送入急救室，实现分区救治。此外，在医院和科室的支持也采用了某些其他措施，更有助于患者的就诊。实行对策(1)设置地面标示，分级分区、标示明显。(2)建立各类登记本，分类做好登记，便于记录分析。(3)急诊设置五官、妇产科诊室，便于患者夜间就诊，提高工作效率，减少纠纷。(4)设置候诊区，便于家眷和患者待诊，防止扎堆诊室，影响