急性胰腺炎的早期评估与处理

急性胰腺炎（AcutePancreatitis）的初期评估与处理概述2定义：多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应，伴或不伴有其他器官功能变化发病率13-45/10万，病死率为5-10%胆石症是我国AP的重要病因高三酰甘油血症性胰腺炎的发病率呈上升态势多数为自限性；20％-30%的患者临床通过凶险诊断3腹痛：急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛，常向背部放射血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少>3倍正常上限值增强CT/MRl或腹部超声呈AP影像学变化符合2项可诊断严重程度分级4器官功能衰竭局部或全身并发症病死率轻度AP(mildacutepancreatitis，MAP)无无低中度AP(moderatelysevereacutepancreatltls，MSAP）一过性(48h内可自行恢复)可有二者之间重度AP(severeacutepancreatitis，SAP)持续性(48h

以上、呼吸系统、心血管或肾功能衰竭)有高评估工具5Ranson

评分＜3分：MAP，急性胰腺炎有关病死率为0≥3分：MSAP＞6分：SAP，病死率＞50%与死亡率/感染率/MODS发生率正有关局限性受治疗原因影响需48h完毕，影响初期治疗不能反复应用，缺乏评估的动态性与持续性6评估工具APACHEII（急性生理功能和慢性健康状况评分系统）评分诊断＜8分MAP≥8分MSAP或SAP治疗20-29分初期高容量血液滤过明显改善预后预后48h内评分增长≥2分预后差≥12分死亡率80%局限性对局部并发症预测能力较弱评估工具7BISAP（AP严重程度床边指数）评分评估工具8MCTSI（改良CT严重度指数）评分腹部增强CT检查时机：发病48-72h；后来每周1次评估工具9改良的Marshall评分系统评价器官功能衰竭：任一系统的评分≥2分定义为器官功能衰竭评估工具10全身炎症反应综合征（SIRS）（≥2条原则）心率＞90次/分体温＜36℃或＞38℃白细胞计数＜4或＞12/L×109/L呼吸＞20次/分或PCO2＜32mmHg评估工具11动态评估：部分MAP可转化为SAP其他故意义的鉴别指标体质指数（BMI）＞28kg/m2胸膜渗出，尤其是双侧胸腔积液72h后CRP＞150mg/L并持续增高RansonAPACHEIIBISAPMCTSI改良Marshall器官功能障碍MAP＜3＜8分＜3＜40无MSAP≥3≥8≥3≥4＜2＜48hSAP≥3≥8≥3≥4≥2＞48hSAP临床通过12初期（急性期）局部胰腺损伤全身炎症反应综合征（SIRS）多系统器官功能不全（MODS）中期（演进期）后期（感染期）坏死合并感染脓毒血症（sepsis）MODS或MOF腹腔出血消化道瘘急性胰周液体积聚（APFC）急性坏死性液体积聚（ANC）囊壁包裹1周发病2周3周4周稳定内环境防治感染营养支持胰腺假性囊肿（PP）包裹性坏死（WON）外科干预液体复苏器官功能支持识别需要监护的患者13SAP：APACHEII评分≥8分，CRP＞150mg/L，充足液体复苏后器官功能障碍＞48h。出现如下任一器官功能障碍的根据：1.呼吸：氧合指数≤300，或呼吸频率＞20次/分2.心血管：低血压（液体复苏后SP＜90mmHg或下降40mmHg），需使用血管活性药物，或pH＜7.33.肾功能：Scr超过7天升高1.5倍，超过48h升高≥26.5umol/L，尿量＜0.5ml/kg/h＞6h。需要积极、持续的液体复苏：HB＞160g/L，HCT＞0.500具有上述条件之一，合并BMI＞30（亚裔＞25），则应转入监护单元。肥胖的危重病人转入的指征更低。处理原则14液体复苏脏器功能维护克制胰腺外分泌和胰酶克制剂营养支持抗菌药物的使用内镜治疗局部并发症全身并发症中医中药液体复苏15低血容量和脏器灌注局限性是导致危重患者脏器功能衰竭的重要原因支持胰腺微循环，防止胰腺坏死目的导向的液体复苏治疗：初始输液速度250~500ml/h或5~10ml/kg/h，目的：MAP65~85mmHg，CVP8~12mmH2O，尿量＞0.5ml/kg/min到达目的后维持补液速度3ml/kg/h每6h评估，如BUN水平＜20mg/dl（7.2mmol/L）或逐渐下降可调整维持输液速度至1.5ml/kg/h液体复苏16补液种类：平衡液，0.9%NaCl，胶体目前在液体种类选择上缺乏明确的研究证据支持详细的做法在乳酸林格氏液和生理盐水两者之间不做倾向性推荐脏器功能维护17急性肺损伤和呼吸功能衰竭鼻导管或面罩吸氧，维持氧饱和度在95％以上ARDS：机械通气；大剂量、短程糖皮质激素的应用；有条件时行支气管镜下肺泡灌洗术急性肾损伤或肾功能衰竭持续性肾脏替代疗法(continuousrenalreplacementtherapy，CRRT)指征：急性肾衰竭或尿量≤0.5ml/kg/min；初期伴2个或2个以上器官功能障碍；SIRS伴心动过速、呼吸急促，经一般处理效果不明显；严重水电解质紊乱；胰性脑病脏器功能维护18维护肠道功能肠黏膜屏障的稳定对于减少全身并发症有重要作用亲密观测腹部体征及排便状况，监测肠鸣音变化及早予以促肠道动力药物，包括生大黄、芒硝、硫酸镁、乳果糖等谷氨酰胺制剂保护肠道黏膜屏障病情容许状况下，尽早恢复饮食或实行肠内营养对防止肠道衰竭具有重要意义克制胰腺外分泌和胰酶克制剂应用19生长抑素及其类似物(奥曲肽):直接克制胰腺外分泌H2受体拮抗剂或质子泵克制剂:克制胃酸分泌而间接克制胰腺分泌;防止应激性溃疡蛋白酶克制剂(乌司他丁、加贝酯):克制与AP发展有关胰蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶A等的释放和活性，稳定溶酶体膜，改善胰腺微循环，减少AP并发症，主张初期足量应用。营养支持20维持肠内营养被认为有助于保护肠粘膜屏障以及减少菌群移位，从而减少了发生感染性胰周坏死以及其他严重并发症的风险在能耐受状况下初期经口进食；无法耐受经口饮食，需放置肠道营养管进行营养支持MAP患者只需短期禁食MSAP/SAP:及早(发病48h内)实行肠内营养进行肠内营养时，应注意腹痛、肠麻痹、腹部压痛等症状和体征与否加重，并定期复查电解质、血脂、血糖、TBil、血清Alb水平、血常规及肾功能等，以评价机体代谢状况，调整肠内营养的剂量可先采用短肽类制剂，再逐渐过渡到整蛋白类制抗菌药物的使用21防止性应用抗菌药物不能明显减少病死率不推荐在急性胰腺炎无菌性坏死的状况下防止性使用抗菌药物胆源性MAP或伴有感染的MSAP和SAP可使用抗菌药物胰腺感染的致病菌重要为革兰阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌。推荐方案：①碳青霉烯类；②青霉素+β内酰胺酶克制剂；③第三代头孢菌素+抗厌氧菌；④喹诺酮+抗厌氧菌。疗程为7～14d，特殊状况下可延长应用时间内镜治疗22对于没有胆管炎体现的急性胆源性胰腺炎患者，不常规采用急诊ERCP治疗ERCP指征：有急性胆管炎体现，或虽无胆管炎但持续存在胆道梗阻的患者时机：在明确诊断胆源性急性胰腺炎24～48小时后再进行局部并发症23大多数APFC和ANC可在发病后数周内自行消失无菌的假性囊肿及WON大多数可自行吸取，少数直径>6cm且有压迫现象等临床体现，或持续观测见直径增大，或出现感染症状时可予微创引流治疗胰周脓肿和(或)感染首选穿刺引流，引流效果差则深入行外科手术可行内镜下穿刺引流术或内镜下坏死组织清除术全身并发症24SIRS:初期应用乌司他丁或糖皮质激素CRRT:清除炎性介质，调整体液、电解质平衡，推荐初期用于A