急性心肌梗死的护理查房

急性(jíxìng)心肌梗死的护理查房第1页，共39页。急性心肌梗死患者的急救(jíjiù)与护理一、概述二、病因与发病机制三、临床体现四、辅助检查五、治疗原则六、护理七、健康指导八、案例分析第2页，共39页。一、概念

急性心肌梗死：是心肌缺血坏死在冠状动脉病变的基础上，发生(fāshēng)冠状动脉急剧下降或中断，使对应的心肌严重而持久的急性缺血导致的心肌坏死。其病变大多数为冠状动脉粥样硬化，少数为其他病变，如急性冠状动脉栓塞。第3页，共39页。二、病因与发病(fābìng)机制冠状动脉粥样硬化病变的基础上，并发粥样斑块破裂、出血、血管腔内血栓形成，动脉内膜下出血或动脉持续性痉挛，使管腔迅速发生持久而完全的闭塞时，如该动脉与其他冠状动脉间侧枝循环原先未充足建立，即可导致该动脉所供应的心肌严重而持久缺血。一小时以上即可致心肌坏死，在粥样硬化的冠状动脉管腔狭窄的基础上，发生心排血量骤降（出血.休克或严重的心律失常）或左心室负荷剧增（重体力活动.情绪过度激动.血压剧升或用力大便时）也可使心肌严重持久缺血，引起心肌坏死，饱餐，血脂升高，血液粘稠度增高，引起局部血流缓慢，血小板易于汇集而致血栓形成，睡眠时迷走神经张力增高，是冠状动脉痉挛，都可加重心肌缺血而致坏死，心肌梗死即可发生于频发心绞痛的病人，也可发生在本来并无症状者中。第4页，共39页。三、临床体现先兆：半数以上患者在发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸，气急，烦躁，心绞痛等前驱症状，其中以新发生心绞痛和原有心绞痛加重最为突出，心绞痛发作较此前频繁，硝酸甘油疗效(liáoxiào)差，应警惕心梗前驱症状约1/3病人忽然发病，无先兆症状。2/3病人发病前数日至数周可有胸部不适、活动时气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。其中已初发型心绞痛或原有心绞痛恶化最为严重。第5页，共39页。重要(zhǔyào)体现体征一般没有特异性体征，可完全正常；也可出现心率增快、心尖部S1减弱，血压普遍下降。如出现并发症可有对应体征。1、疼痛：最常见，也是最先出现的症状，性质可与过去曾发生过的心绞痛相似，但程度较前严重，难以忍受，大汗，有濒死感；疼痛持续时间长，一般不小于30分钟；休息或口含硝酸甘油不能缓和。少数不经典者可体现为上腹痛，易误认为急腹症：部分病人可放射至下颌、咽部、牙龈、颈部，常被误诊为对应的其他疾病第6页，共39页。2、全身症状：可有发热，T38℃左右，持续约一周，白细胞增高、血沉增快，一般发病在24~28小时出现，为坏死物质吸取所致。3、胃肠道症状：上腹痛可以是首发症状和重要症状，也可以是放射痛的体现，伴有恶心(ěxīn)、呕吐等；多见于下壁心肌梗死，一般认为是坏死心肌对迷走神经的刺激。4心律失常：可以有多种类型的心律失常频繁发作，以室性心律失常最常见，室性期前收缩最普遍，室扑/室颤最致命。心肌梗死后在24小时内发生心律失常最多见和最为严重，是初期死亡的重要原因。一般前壁心肌梗死常出现室性心律失常，下壁心肌梗死常出现窦性心动过缓、房室传导阻滞，而前壁心肌梗死出现传导阻滞，是梗死范围广泛的体现。第7页，共39页。5心力衰竭：可以是急性心肌梗死患者首发或唯一体现(biǎoxiàn)，重要是急性左心衰竭，严重者出现肺水肿甚至心源性休克；下壁心肌梗死时，若合并右室梗死，可出现急性右心衰竭。6、低血压、休克：低血压比较常见，当心肌损伤范围广泛，可发生心源性休克；右室心肌梗死时可出现右心衰竭及严重的休克。7、少数病人已心律失常或心力衰竭为首发症状，可称为“无痛心肌梗死”，多见于老人、有脑血管病变或糖尿病病人。第8页，共39页。四、辅助(fǔzhù)检查第9页，共39页。第10页，共39页。第11页，共39页。五、治疗(zhìliáo)原则1、一般治疗包括休息、持续给氧、加强监护、建立静脉通路等。无禁忌者即服用阿司匹林150-300mg，然后每日一次，3后来改为75-150mg每日一次，长期服用。2、保守治疗对症处理解除疼痛可选用如下药物：(1)哌替啶50-100mg肌肉注射或吗啡5-10mg皮下注射，必要时1-2小时内再注射一次。后来每4-6小时可反复使用(2)疼痛较轻者可用可待因肌注或口服。(3)硝酸脂类：硝酸异山梨醇酯片5-20mg每日三次。(4)β-受体阻滞剂：美托洛尔25-50mg每日2次。(5)抗血小板凝集：低分子肝素钠。第12页，共39页。3、溶栓治疗(zhìliáo)尿激酶(uk)150-200bu30分钟内静脉滴注。第13页，共39页。4.口服给药治疗(zhìliáo)：病人入住急救室或重症监护病房，常规予以心电监护、吸氧、镇静治疗，严格卧床休息;建立静脉通路，嚼服阿司匹林片0.3g，口服硫酸氯吡格雷片300mg第14页，共39页。5.介入治疗（PCI）a.直接(zhíjiē)的PTCAb.支架植入术c.补救性PCId.溶栓治疗再通者的PCI6.搭桥第15页，共39页。六、护理1、急救室护理①立即置病人于急救室，保持相对安静，专人护理，床边备多参数心电监护仪、除颤仪、吸引装置、呼吸机，急救车内多种急救药物均处在备用状态。②消除病人的紧张情绪，恰当应用语言和非语言沟通，规定护士从容冷静，动作有条不紊，适时用镇静和蔼的语气嘱病人绝对卧床休息，以减少心肌耗氧量。③迅速建立两条以上静脉通路，一条选用静脉留置针，另一条静脉通路可以根据血管(xuèguǎn)状况选择，因尿激酶与肝素存在配伍禁忌，不能经同一输液管路同步给药，同步也以便多渠道补液及随时应用急救药物，以备病情变化时可以得到及时的治疗，提高急救成功率。第16页，共39页。④吸氧：采用鼻导管吸氧，流量4L/min～6L/min，吸氧对休克或心功能衰竭的病人尤其有益，并改善心肌的缺血缺氧，有助于减轻疼痛。⑤心电监护：持续进行心电图、血压、血氧饱和度、呼吸的监测，亲密观测心律、心率、血压和心功能的变化，必要时每15min～30min记录心电图1次，并固定各导联位置，以便观测溶栓前后ST-T的动态演变，为治疗方案提供客观资料。⑥积极准备药物，对的配制药液，保证用药剂量(jìliàng)精确。⑦遵医嘱立即采血化验血细胞分析、血凝系列、肌钙蛋白、心肌酶等，及时取回成果。⑧遵医嘱应用胃黏膜保护剂，以防止消化道出血。第17页，共39页。2、监护室护理(hùlǐ)a.遵医嘱予以药物应用并精确记录取药开始和完毕时间，同步观测穿刺部位有无渗出。b.严密观测心电监护状况，当缺血心肌经溶栓得到血流再灌注时，由于心肌细胞成活程度不一样，很轻易发生心律失常，应备好除颤仪和急救药物。第18页，共39页。c.严密观测病情，监测生命体征变化，持续心电监护，观测心率、心律(xīnlǜ)、血压变化，并问询病人胸痛缓和程度。溶栓完毕立即采血化验凝血系列。d.严密观测有无出血倾向：①内脏出血,包括腹膜后或消化道、泌尿道、呼吸道出血;②浅表或体表出血,重要有穿刺或破损部位。e.严密监测各项指标，同步做好心理护理及生活护理。第19页，共39页。七、健康(jiànkāng)指导1入院宣传教育患者入住后，护士应积极细心接待患者，向患者简介监护室环境，仪器、设备。协助患者熟悉环境，建立良好的护患关系。2、心理保健指导根据患者的详细状况予以有目的的安慰和鼓励，使患者消除紧张的恐惊心理，树立战胜疾病的信心。3、饮食和排便指导急性期予以低脂、低胆固醇、清淡易消化的食物。半流质饮食，少食多餐，不适宜过饱，不适宜进食产气过多的食物，多食富含维生素易消化饮食。4、药物知识指导（1）使用血管扩张剂，重要是减轻左心室是前负荷，常用药是静滴硝酸甘油的注射剂，口服消心痛，舌下含服硝酸甘油片等。（2）长期服用β受体阻滞剂如倍他乐克等，应嘱患者不能忽然停药或漏服，否则会引起心绞痛发作或心肌梗死的发生，为防止延缓此类药物吸取，应在饭前服用，用药过程中注意监测心率、血压等。（3）服用抗凝，抗血小板汇集药物，如：拜阿司匹林、盐酸氯吡格雷等。应嘱患者于饭后服用，以防引起肠胃道反应，同步注意监测出凝血时间。第20页，共39页。（4）抗心律失常药，重要有利多卡因、胺碘酮等，用药时应根据心电图状况，调整药物，注意患者用药后的效果及不良反应。（5）急性心肌梗死的溶栓疗法，在用药期间及用药后，客观注意出血倾向，如有无皮肤黏膜出血点牙龈出血，鼻出血，血尿等应及时汇报医生。

5、康复期活动指导心肌梗死急性期应绝对卧床3~7天，有护理人员协助完毕一切生活自理，经3~7天治疗后，如无并发症，无新的心肌缺血变化，护士应指导患者进行康复活动。如床上坐起、看书洗漱等。坐起时动作缓慢，防止体位性低血压。逐渐增长活动量，以不感劳累为原则(yuánzé)。6、出院指导急性心肌梗死患者出院时，护理人员应对其进行详细的出院指导，防止病情反复。（1）根据自身状况，选择合适的运动方式，合适进行体力活动和锻炼，可增进血液循环，恢复体力，变化心功能。活动应循序渐进，如运动过程中出现苍白、呼吸困难、心悸气紧、第21页，共39页。脉搏增快、胸闷疼痛等不适症状，应停止活动并及时就诊。（2）合理调整饮食，以清淡易消化为宜，多进食新鲜水果、蔬菜和纤维食物，养成良好的饮食习惯，少食高脂高胆固醇食物，忌烟、酒、咖啡、浓茶、辛辣等刺激性食物。（3）养成有规律的起居生活习惯，保持稳定情绪。防止(bìmiǎn)多种诱因，提议患者家眷积极参与与康复指导，协助患者对的面对疾病，树立战胜疾病的信心和勇气。（4）保持大便畅通。过度用力排便使心脏负荷明显增长，加重心脏缺氧而轻易发生意外。必要时予以药物通便。（5）准时服药，定期检查。随身携带硝酸甘油片以备急用，如出现心绞痛发作次数增长，持续时间延长，疼痛程度加重，含服硝酸甘油片无效时，应急呼“120”救济及时就诊。第22页，共39页。八、案例分析基本资料姓名：邱毛宁性别：男年龄：60岁住院号：2524784床号：2床入院时间：2016-05-03诊断：急性心肌梗死第23页，共39页。第24页，共39页。主诉：患者(huànzhě)1小时前突发胸闷、憋气，心前区疼痛，向左肩、左上肢放射，活动时气急、烦躁，不能平卧，于5月3日09:00入院。入院查体：T：36.5度，P100次/分，R26次/分,BP110/60mmhg。患者神志清，心前区明显疼痛，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm,对光反应存在，呼吸急促，口唇轻度发绀，双肺充斥湿啰音，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，活动受限，排便困难，下肢轻度肿胀。第25页，共39页。现病史：患者自诉1小时前因心前区疼痛，程度较剧，活动时气急、烦躁，体虚无力，排便功能减退，活动困难，被急送我院就诊。查心电图示：III,aVF导联QRS波群呈Qr型，Q波深，宽，ST段抬高，II导联QRS波群呈qRsr型ST段抬高，I，aVL导联ST段压低，T波倒置。查血示：肌钙蛋白0.6微克/L。超声心动显示(xiǎnshì)；心梗，左心室肥大。第26页，共39页。09：10遵医嘱予以患者0.9%NS100ml+泮托拉唑60mg，0.9%100ml+前列地尔10ug，呋塞米20mg静脉滴，并连接胸痛中心启动扁鹊急救系统予以十二导联心电监护并实时心电图。09:15遵医嘱予以患者口服替格瑞洛180mg+阿司匹林肠溶片300mg嚼服。心内科医生接到胸痛中心报警前来会诊。09:20严密监测患者生命体征，记录(jìlù)出入量，与家眷交代病情，简介有关注意事项。09:25会诊提议患者入急症监护室治疗，家眷表达理解，同意该治疗方案。09：26协助患者家眷办理住院手续。09:30护送患者至监护室。第27页，共39页。日期护理诊断护理目标·措施评价签名2016-05-0309：30疼痛疼痛是最突出的症状，程度较重难以忍受，并出现烦躁冷汗，恐惧或濒死感，与心肌缺血坏死有关。目标：患者疼痛得到改善。措施：1.协助患者卧床休息，2.尽量避免增加劳3.予以心理安慰，4.分散患者注意力。2016-05-0309：40患者疼痛感得到及时改善。第28页，共39页。日期护理诊断护理目标·措施评价签名2016-05-0309：30胸闷与心肌缺血缺氧有关。目标；患者呼吸困难改善，能平卧安稳入睡。措施：1.持续低流量氧气吸入，2.避免劳动，卧床休息，3.保持呼吸道通畅，4.协助患者取端坐卧位。2016-05-0309：45患者胸闷感得到及时改善。护理计划第29页，共39页。日期护理诊断护理目标·措施评价签名2016-05-0309：30焦虑、恐惧感由于持久而难以忍受的剧烈疼痛，对设备及治疗方法不了解，以及现实的或设想的对自身健康的威胁，病人常有恐惧濒死感。目标：获得心理支持，焦虑减轻，夜间能安稳入睡。措施：1.在护理操作时动作要轻、准、稳、快，稳定患者的情绪，2.主动关心患者的起居及做好生活护理。3.在解释和安慰患者时，语言要得体，语气和蔼，体贴和关心患者，2016-05-0309：50患者心理较前放松。护理计划第30页，共39页。日期护理诊断护理目标·措施评价签名2016-05-0309：30体液过多与钠水潴留及体循环淤血有关。目标：患者水肿减轻或消失尿量增多。措施：1.给予低盐低钠饮食2.遵医嘱给予利尿药物应用3.遵医嘱严格控制进液量4.观察皮肤情况，做好皮肤护理。2016-05-0309：50患者下肢水肿较前减轻。护理计划第31页，共39页。日期护理诊断护理目标·措施评价签名2016-05-0309：30心输出量减少与心肌坏死心泵血功能下降有关。目标：改善胸闷心悸症状，减少回心血量，增加心输出量。措施：1.采取坐位或半卧位，2.遵医嘱予强心利尿药物应用，3.持续心电监测，2016-05-0310：30患者胸闷，心悸症状得到改善。护理计划第32页，共39页。日期护理诊断护理目标·措施评价签名2016-05-0309：30潜在并发症：猝死与心肌缺血致心肌收缩力减低心律失常有关。目标：预防患者猝死措施：1.持续血压监测护士应每15~30min测血压、脉搏一次，2.如血压下降，患者出现面色苍白、口唇发绀、四肢厥冷、烦燥不安、出冷汗等症状时，即可判断患者处于休克状态，积极抗休克治疗，可使病情转归。2016-05-0311：30患者血压得到及时控制。护理计划第33页，共39页。日期护理诊断护理目标·措施评价签名2016-05-0309：00潜在并发症有出血的危险与抗凝药物应用，各种置管有关。目标：预防出血的发生措施：1.应密切观察患者的神志、瞳孔、血压变化，2.注意有无烦躁不安，，神志不清、血压下降、咯血、呕血、便血及皮肤黏膜出血，立即与医生联系，3.并做好急救准备，逐渐使病情好转。2016-05-0412：00患者未出现出血症状。护理计划第34页，共39页。日期护理诊断护理目标·措施评价签名2016-05-0309：30潜在并发症心律失常与心肌缺血缺氧、电解质紊乱有关。目标：改善心律失常措施：1.严密监测患者的生命体征和心律变化，2.低流量氧气吸入，3.纠正电解质4.做好急救准备，逐渐使病情好转。2016-05-0412：00患者电解质得到及时纠正，缺血缺氧症状得到改善。护理计划第35页，共39页。日期护理诊断护理目标·措施评价签名201