从病案信息技术的角度来看电子病历基本规范实施细则课件

《电子病历基本规范实施细则》释义

从病案信息技术的专业角度

赖茯虎（执业医师，高级统计师，病案信息技术主任技师）从病案信息技术的角度来看电子病历基本规范实施细则大纲电子病历的概念

1.《电子病历基本规范实施细则》中电子病历的定义

2.实际应用中电子病历和电子病历系统的理解二.《电子病历基本规范实施细则》与病案管理

1.《广东省病历书写与管理规范》的框架体系

2.《电子病历基本规范实施细则》应用的基础条件

3.《电子病历基本规范实施细则》中对应的病案信息技术

4.《等级医院评审标准》中的电子病历与病案管理从病案信息技术的角度来看电子病历基本规范实施细则电子病历的有关概念电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用计算机信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。

一切与患者医疗、保健相关的计算机信息系统产生数据都应纳入电子病历。从病案信息技术的角度来看电子病历基本规范实施细则电子病历的有关概念电子病历使用文字（word,wps）、图形(photoshop)、影像(moviemaker)等处理软件编辑、打印的病历文档，不属于《电子病历基本规范实施细则》所称的电子病历。从病案信息技术的角度来看电子病历基本规范实施细则电子病历的有关概念电子病历系统《电子病历基本规范实施细则》是指医院内部支持电子病历信息的采集、存储和访问，为医疗卫生服务提供信息处理和智能化服务功能的一套计算机信息系统。既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统（CIS），也包括检查检验(LIS)、病理、影像(PACS)、心电图、超声等医技科室的信息系统。从病案信息技术的角度来看电子病历基本规范实施细则电子病历：以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保健的信息，并可在医疗中作为主要的信息源取代纸张病历，满足所有的诊疗、法律和管理需求。ElectrionicHealthRecord(EHR)ElectrionicMedicalRecord(EMR)电子病历系统支持病历信息的采集、存储、处理、传递、保密和表现的系统实际应用中电子病历的理解从病案信息技术的角度来看电子病历基本规范实施细则电子病历定义的内涵信息覆盖范围个人终生的健康及医疗信息系统功能超越纸张病历的智能化服务实质电子病历是医院医疗工作的全面信息化，是整个医疗卫生行业的全面信息化电子病历既是一个目标，更是一个发展过程从病案信息技术的角度来看电子病历基本规范实施细则“电子病历”≠“病历电子化”

电子病历不仅是对病人综合医疗信息电子文件集合具有传统病历运作和管理方式不可比拟的优势在病历的生成、管理、存储、教学、科研方面均有极强生命力电子病历的内涵和外延都不是一个产品能够包括的，它涉及HIS，LIS，PACS等所有与临床相关的系统实际应用中电子病历的理解从病案信息技术的角度来看电子病历基本规范实施细则发展电子病历的意义防止医疗差错通过警告、提示、确认等手段改进医疗质量帮助医护人员更有效、更全面地掌握信息降低医疗成本信息共享，避免重复检查提高医疗工作效率提供信息处理工具、优化工作流程从病案信息技术的角度来看电子病历基本规范实施细则电子病历的发展过程信息内容主索引信息门诊、住院记录首页医嘱住院、查体、病程、手术记录检查报告多媒体信息护理记录健康信息各类临床信息系统的建立病人信息集成院际之间的信息集成三个阶段从病案信息技术的角度来看电子病历基本规范实施细则临床信息系统建设护士工作站得到广泛应用医嘱处理北京军区开发的整体护理病历北京人民医院护理病历系统医生工作站在部分医院应用医嘱录入病历编辑申请/报告从病案信息技术的角度来看电子病历基本规范实施细则临床信息系统建设检验信息系统在逐步普及联机结果自动采集PACS在不少医院兴起放射科阅片超声图文报告与HIS集成从病案信息技术的角度来看电子病历基本规范实施细则病历编辑器第一代全自由文本编辑器优点：全自由描述缺点：对结构缺乏控制从病案信息技术的角度来看电子病历基本规范实施细则病历编辑器获得较大进展（续）广州总院主导开发的模板化编辑器可单选、多选专科模板，基于医学知识的模板从病案信息技术的角度来看电子病历基本规范实施细则病历编辑器南京海泰、北京安博维开发的结构化编辑器结构化模板从病案信息技术的角度来看电子病历基本规范实施细则移动工作站协和医院等实现PDA床旁医嘱执行系统从病案信息技术的角度来看电子病历基本规范实施细则合理用药审查301医院与四川美康公司合作将药品知识库嵌入医生工作站从病案信息技术的角度来看电子病历基本规范实施细则基于XML的电子病历研究301医院承担军队“十五”课题和北京市自然基金课题基于XML的病历描述结构基于归档电子病历集成平台基于WebServices的访问接口半结构化病历编辑病历的安全控制机制病历的网上浏览从病案信息技术的角度来看电子病历基本规范实施细则系统结构采集采集采集采集采集归档XML

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应用病历编辑首页医嘱检查检验住院志┇从病案信息技术的角度来看电子病历基本规范实施细则病历结构描述病历医疗文档集（类型、标题、时间等）病案首页门诊记录医嘱单检验报告检查报告入院记录病程记录会诊记录处方┇病人信息标本描述结果申请信息报告者{检验项目}*项目名称项目代码{检验结果}*结果项目结果值正常参考值从病案信息技术的角度来看电子病历基本规范实施细则半结构化病历编辑从病案信息技术的角度来看电子病历基本规范实施细则病历安全—按人按内容授权对病历进行分级保护，采用授权矩阵对用户单独授权病历库病人1病史化验单化验单医嘱单检查单病人2病史化验单化验单医嘱单检查单用户用户A用户B从病案信息技术的角度来看电子病历基本规范实施细则病历浏览从病案信息技术的角度来看电子病历基本规范实施细则思考一请问“3521工程”具体指的是什么从病案信息技术的角度来看电子病历基本规范实施细则《广东省病历书写和管理规范》框架《广东省病历书写和管理规范》

根据卫生部《电子病历基本规范（试行）》和《病历书写基本规范》，结合广东省医疗工作实践加以细化。纸质病历：《病历书写规范》《病案管理规范》电子病历：《电子病历基本规范实施细则》

从病案信息技术的角度来看电子病历基本规范实施细则纸质病历与电子病历完全并行纸质病历--解决法律效应问题电子病历--高效书写，质量优化，检索与统计等病案的回收与借阅等--按传统方式处理结合状态并行模式的进一步发展病案管理流程--电子化登记，定期统计开通电子病历的借阅管理无纸化的探索卫生部的政策支持数据安全措施流程与逻辑的全面管理专科电子病历可以覆盖目前常见的各种应用模式《广东省病历书写和管理规范》框架从病案信息技术的角度来看电子病历基本规范实施细则《细则》应用的基础条件电子病历系统基本条件专职的卫生信息人员（病案信息技术人员）专门的服务器：电子病历服务器备份服务器时间戳服务器

专用的计算机机房：防火防潮防雷

……从病案信息技术的角度来看电子病历基本规范实施细则《细则》应用的基础条件电子病历系统运行要求具备对电子病历创建、编辑、归档等操作的追溯能力病历的归档，支持以PDF等版式电子文件独立保存（需提供相应阅读软件），文件的格式必须符合病历书写要求，保留其格式与外观不变。由电子病历系统输出打印病历时，应生成打印序列号（在右下角）以便校验从病案信息技术的角度来看电子病历基本规范实施细则电子病历使用的术语、编码、模板和标准数据应当符合有关规范要求

涉及的ICD-10术语、规范和使用技巧《疾病和有关健康问题的国际统计分类》

第十次修订本（即ICD-10）共三卷死因编码对应于第二卷从病案信息技术的角度来看电子病历基本规范实施细则《细则》应用的要求电子病历系统建设要求电子病历系统开发应建立完备的软件工程管理机制，创建完善的软件开发及运行维护文档管理制度总体设计报告、设计说明书、数据字典、数据结构与流程说明书、测试报告、操作使用说明书、系统维护手册

从病案信息技术的角度来看电子病历基本规范实施细则《细则》应用的要求电子病历系统建设要求电子病历系统投入使用前，应通过相关部门验收，确保电子病历符合相关法律规范，并报主管部门备案。电子病历系统投入使用前，应通过相关部门验收，确保电子病历符合相关法律规范，并报主管部门备案。

电子病历系统应当设置医务人员录入、审查、修改的权限和时限。从病案信息技术的角度来看电子病历基本规范实施细则《细则》电子病历系统的功能模块病案管理能实现对患者的整个疾病史的管理。就诊时可显示病人以往病案信息以及每次就诊的信息。具体包括：就诊、诊断、手术、过敏、用药及不良反应、输血和外伤等病史管理。从病案信息技术的角度来看电子病历基本规范实施细则《细则》电子病历系统的功能模块就诊管理能实现对门诊及住院就诊必要信息的采集，具备把就诊信息加入就诊史的功能。其中就诊管理的必要信息和功能包括：门诊就诊的日期、就诊科室、诊断及补充描述；住院就诊的病案首页内容、合理性校验、诊断及补充描述、编码、传染病报告功能等。从病案信息技术的角度来看电子病历基本规范实施细则《细则》电子病历系统的功能模块医嘱管理能使医嘱录入内容符合医疗详细程度、灵活程度要求，医嘱内容可自动核查和提示，为医嘱的执行提供充分支持。具体包括：满足临床所需的各种医嘱内容、医嘱模式；支持自由文本医嘱；支持合理用药的检查规则；支持医保有关政策；医嘱执行单的自定义，医嘱执行的提醒、核查和结果反馈等。从病案信息技术的角度来看电子病历基本规范实施细则《细则》电子病历系统的功能模块病历记录能支持各类医疗记录类型，提供方便的录入手段，可对修改进行追踪，提供质量控制手段。具体包括：支持卫生部《病历书写基本规范》中列出的所有病历记录类型，支持自由文本录入；自动记录医疗记录的创建人、创建时间、完成时间；提供方便的编辑功能，自定义模板功能；对复制的适当限制；对病历修改的追踪和控制；具备时限自动控制、质量人工控制等质量控制手段；可实现打印要求等。从病案信息技术的角度来看电子病历基本规范实施细则《细则》电子病历系统的功能模块病历展现能支持按时间、按内容、按疾病等查阅路径，展现形式支持图表化，提供独立的浏览软件，具备检查结果的新报告提示、报告状态、报告异常提示，支持打印输出等。从病案信息技术的角度来看电子病历基本规范实施细则《细则》电子病历系统的功能模块辅助临床决策在医嘱下达、医疗方案选择方面，能提供辅助临床决策功能。包括：合理用药自动审核，提供用药建议；能提供用药剂量、配套医嘱、疾病治疗方案等诊疗建议；支持临床路径，支持临床指南及临床资料库的使用；进行医保药品推荐；记录对辅助建议的遵从情况等。从病案信息技术的角度来看电子病历基本规范实施细则《细则》电子病历系统的功能模块任务提醒能进行任务管理，具备医生、护士工作列表的提醒功能，同时能根据外来事件或临床路径进行提醒。

电子病历系统功能分为必需、推荐和可选三个等级。必需功能是指电子病历系统必须具备的功能；推荐功能是指电子病历系统目前可以暂不具备，但在下一步发展中应当重点扩展的功能；可选功能是指为进一步完善电子病历系统，医疗机构根据实际情况选择实现的功能。

从病案信息技术的角度来看电子病历基本规范实施细则《细则》电子病历系统的其他功能电子病历系统应具有友好的用户界面；鼠标和键盘均可单独操作；确保数据处理准确无误；可根据需要随时调整设置各种表单、病历页原样打印输出，支持病程记录、医嘱单等续打，具有清洁打印和原样打印输出功能。电子病历系统应具有维护功能包括：程序升级、数据库维护、数据备份，备份恢复试验，系统维护、用户信息管理、日志维护等，使电子病历系统7×24小时不间断运行。从病案信息技术的角度来看电子病历基本规范实施细则电子病历对应的病案信息技术病案信息技术人员的知识结构病案管理理论、疾病分类编码知识、卫生统计知识、计算机操作技能、数据库理论、医学常识等。医护人员的知识结构医学（或护理学）专业知识、计算机操作技能（录入、查询）、疾病分类编码（确定主要诊断）知识等。从病案信息技术的角度来看电子病历基本规范实施细则电子病历对应的病案信息技术病案信息技术常用术语数据信息软件系统（网络、客户机、服务器）数据库（字段、记录）疾病分类编码知识从病案信息技术的角度来看电子病历基本规范实施细则信息技术支持下的病案管理科室与全院级的质量管理医护端工作站的信息采集借阅管理统计工作首页信息维护病案科签收与质控病案归档科研支持从病案信息技术的角度来看电子病历基本规范实施细则思考二请问电子病历系统的记录时间哪些是正确的？2011-11-0409:062011-11-1111(AM):112011-11-0222:282011-1-814:062011-11-0109(PM):06从病案信息技术的角度来看电子病历基本规范实施细则电子病历对应的病案信息技术对目前还不能电子化的植入材料条形码、知情同意书等医疗信息资料，可以采取措施（如扫描、照像、缩微）使之信息数字化后纳入电子病历并留存原件。从病案信息技术的角度来看电子病历基本规范实施细则等级医院