特殊人群用药讲解

特殊人群用药-1掌握

各类特殊人群的临床用药原则，能对特殊人群提供用药咨询与信息，指导合理用药熟悉

妊娠期和哺乳期妇女、小儿、老年人用药的特点和要求了解

肝肾功能不全患者、驾驶人员以及运动员用药的主要特点和要求

妊娠期及哺乳期妇女、婴幼儿、老年人等特殊群体在生理、生化功能等方面表现出一定的特殊性，影响药物的吸收、分布、代谢和排泄过程，使血药浓度等药物动力学参数与一般人群存在着很大差异。对这些特殊群体应给予特定的治疗方案，以保证特殊人群用药的安全。第一节妊娠期及哺乳期妇女用药Thalidomide反应停：镇静剂50年代末在西德、英国等地开始使用，孕妇为用药对象之一澳大利亚首先报导新生儿肢体缩短、合并或完全缺失。德国：1959年报告1例

1960年报告30例

1961年报告154例DiethylstilbestrolDES己烯雌酚50年代初，早期妊娠时曾以大量DES治疗流产，用药量可达1-300mg/日1953年已有研究证明其无效性60年代发现，孕妇服用此药，其女性后代在青春期后宫颈和阴道的腺病及腺癌发生率升高，男性后代生殖道异常和精子异常发生率也增加。1971年FDA禁止孕妇使用

妊娠期妇女的生理特点由于胎儿生长发育的需要，妊娠期母体各系统发生一系列生理变化：1.子宫、乳腺增大；2.心率加快、循环血容量增多；3.消化系统功能改变4.肾血流量、肾小球滤过率增加5.下肢静脉回流减慢，下肢水肿这些变化可以使母体内药动学过程发生改变，继而影响药效。1妊娠期母体内药动学变化药物吸收1药物分布2药物代谢3药物排泄4妊娠期孕激素↑/→胃酸分泌↓、胃肠蠕动↓→多数药物吸收速度↓，弱酸性药物吸收↓妊娠早期呕吐(早孕反应)→药物吸收↓肺通气量和有效循环血量↑→吸入给药吸收↑1妊娠期母体内药动学变化药物吸收1药物分布2药物代谢3药物排泄4循环血容量↑/内分泌激素占据蛋白结合位点→血浆蛋白浓度↓→游离型药物↑→药物分布容积↑→药效↑/毒性反应发生率↑

1妊娠期母体内药动学变化药物吸收1药物分布2药物代谢3药物排泄4孕激素↑/循环血容量↑→肝药酶活性↑→药代谢↑妊娠后期雌激素↑→胆汁淤积→药物经胆道排泄↓

例如：红霉素、四环素等排泄↓1妊娠期母体内药动学变化药物吸收1药物分布2药物代谢3药物排泄4循环血容量↑

→肾血流量↑

/肾小球滤过↑（但肾小管重吸收正常）→药物排泄

↑孕妇使用主要经肾排泄的药物时，可适当增量。2药物在胎盘的转运1.胎盘对药物的转运，受药物的理化性质的影响。一般来说，脂溶性高、分子量小、解离度小、血浆蛋白结合率低的药物，比较容易通过胎盘进入胎儿体内。2.药物进入胎儿循环的速度和程度，还跟胎盘血流量、胎盘组织的厚度以及胎盘的功能状态有关。3.胎盘具有活跃的合成物质的能力，主要合成激素和酶，胎盘上众多的酶系统，具有生物合成和降解药物的功能。2药物在胎盘的转运怀孕第1周受精卵经过多次分裂，形成一个细胞团，逐渐长大，同时开始分化，一部分变成胎儿，另一部分变成了供给胎儿营养并保护胎儿的附属器官。这是生命的第一周。怀孕第2周胚泡这时候称做胚芽，它在子宫中就象苹果的种子一样。胚胎细胞的发育特快。这时，它们有三层，称三胚层。三胚层是胎体发育的始基。三胚层每一层都将形成身体的不同器官。怀孕第3周小生命生长得非常迅速，脊椎形成了，脑组织、脊髓及神经系统，还有眼睛，都具有一定的雏形，脊椎的另一头是一个小小的尾巴。此时开始有血管，心脏尚未形成，但在心脏生成的部位有心跳。怀孕第4周第4周时出现心脏，又过1周出现肢体萌芽，眼睛、耳朵随着出现，肺、肝也开始出现雏形，人脑重量增加很快，明显快于其它动物。怀孕第6周胚胎成长迅速，心脏开始划分心室，并进行有规律的跳动及开始供血。胎儿的细胞仍在迅速分裂。肾和心脏的雏形已经发育，神经管开始连接大脑和脊髓开始发育。怀孕第7周胚胎长约12毫米，面部器官已可分辨，眼睛未长成但非常明显，鼻孔大开，耳朵略凹陷。手、脚及四肢幼芽初成，肌肉纤维和垂体已经发育。此时还听不到胎心音，但胚胎的心脏已经划分成左心房和右心室，每分钟大约跳150下。怀孕第5周第5周形成的胚胎很小，胚胎长约0.6厘米，苹果籽一样大小，外观像个“小海马”。胎儿在这个阶段还不能叫胎儿，只能叫胚胎或胎芽。怀孕第8周脑部发育胚胎长约有20毫米，器官已有明显的特征，手指和脚趾间有少量的蹼状物。胚胎的各种复杂的器官都开始成长，牙和腭开始发育，耳朵在继续成形，胎儿的皮肤很薄，血管清晰可见。胚胎开始有运动。怀孕第9周五官发育已成形，约长25毫米，此时才可以称为真正意义上的“胎儿”。孕妇此时子宫膨胀得很大，胎儿所有的器官、肌肉、神经都开始工作，并且发育迅速。手部从手腕开始变得稍微有些弯曲，双脚开始摆脱蹼状的外表，眼帘开始覆盖住眼睛。怀孕第10周胎儿身长约40毫米，体重约10克，形状及大小像一个扁豆荚。胎儿的眼皮开始粘合在一起，直到27周以后才能完全睁开。手脚发育完成，手指和脚趾清晰可见，手臂更长而且肘部变得更加弯曲。怀孕第11周生殖器发育（女）胎儿身长约45～63毫米，体重约14克，胎儿开始能做吸吮、吞咽和踢腿动作，胎儿的手指甲和绒毛状的头发等细微之处已经开始发育，维持胎儿生命的器官如肝脏、肾、肠、大脑以及呼吸器官也已开始工作。怀孕第12周胎儿初具人形，身长约65毫米，大头约占身体的一半。手指和脚趾已经完全分开，部分骨骼开始变得坚硬，并出现关节雏形。3胎儿体内药动学特点胎儿体内药物来源：1.胎盘转运（大部分、被动接受）；2.胎儿吞饮羊水，其中药物经胃肠吸收(少量)；3.胎儿皮肤吸收（极少量）。药物吸收1药物分布2药物消除33胎儿体内药动学特点药物吸收1药物分布2药物消除3肝脏血流量多→药物分布的量↑；脑血流量多，血脑屏障不健全→CNS药物含量↑胎儿血浆蛋白少→游离型药物浓度↑3胎儿体内药动学特点药物吸收1药物分布2药物消除3肝、肾发育不完善，对药物消除能力差；胎儿药物消除主要方式：经胎盘将药物/代谢产物转运回母体，由母体代为消除。但药物经代谢后脂溶性↓

，经胎盘转运回母体的速度↓，易在胎儿体内蓄积。4药物对胚胎和胎儿的不良影响1.胚胎死亡：妊娠前20天内，胚胎处于细胞增殖早期，药物损害常导致胚胎死亡/流产。如：抗肿瘤药2.畸形：妊娠3周至3个月内，细胞分化、器官形成期，是药物致畸最敏感的阶段。如：沙利度胺、性激素、抗癫痫药、抗凝药、乙醇等易导致胎儿畸形。3.器官功能缺陷：妊娠中后期用药，尽管无须恐惧严重畸变发生，但也应注意可造成胎儿发育迟缓或功能方面的缺陷。如：氨基糖苷类造成的听力损害，中枢抑制药引起的神经系统损害等。分类含义描述代表药物A动物实验和临床观察未见对胎儿有危害。维生素A、B1、B2、C、D、E等B动物实验未发现对胎儿有致畸作用，且无临床验证资料。（或）动物实验显示对胎儿有危害，但临床研究仍未能证实。青霉素、红霉素、地高辛、胰岛素C动物实验发现对胎儿有危害，但临床上无充足的研究资料证实。（或）尚未进行动物实验或临床研究。孕妇用药需权衡利弊，确认利大于弊时方能应用。庆大霉素、异烟肼、异丙嗪D临床有确切证据证明药物对胎儿有危害，除非孕妇用药后有绝对效果，否则不考虑应用。链霉素、四环素X动物实验和临床研究已证实对胎儿有危害，在妊娠期间禁止使用。甲氨蝶呤己烯雌酚（美国食品和药物管理局）FDA对妊娠用药的分类1.必须有明确的用药指征，早孕期间避免使用C类、D类药物；2.在医生指导下用药：3.选药应权衡利弊：若病情需要应用肯定对胎儿有危害的药物，则建议先终止妊娠，再使用药物。单药治疗有效的，则应避免联合用药；小剂量治疗有效的，则应避免使用大剂量；有疗效肯定、不良反应少的老药，则应避免使用尚未确定对胎儿有无不良影响的新药；做好用药记录，并注意监测胎儿状况5妊娠期用药的基本原则抗感染药物抗高血压药强心及抗心律失常药抗凝血药及溶栓药镇痛药及解热镇痛药抗癫痫药镇静催眠药降血糖药抗组胺药及止吐药抗甲状腺及性激素类6妊娠期慎用的药物抗感染药物抗高血压药强心及抗心律失常药抗凝血药及溶栓药镇痛药及解热镇痛药抗癫痫药镇静催眠药降血糖药抗组胺药及止吐药抗甲状腺及性激素类1.抗菌药物可以安全使用：A类或B类青霉素类，第三、四代头孢，红霉素，克林霉素慎用：C类庆大霉素禁用：D类氨基糖苷类（除庆大外）

四环素类（妊娠中、晚期）

磺胺类，甲氧苄啶，甲硝唑X类喹诺酮类6妊娠期慎用的药物抗感染药物抗高血压药强心及抗心律失常药抗凝血药及溶栓药镇痛药及解热镇痛药抗癫痫药镇静催眠药降血糖药抗组胺药及止吐药抗甲状腺及性激素类2.抗病毒药慎用：C类阿昔洛韦，齐多夫定禁用：D类金刚烷胺，利巴韦林3.抗真菌药可用：B类克霉唑（局部）咪康唑（局部）两性霉素B慎用：C类氟康唑，酮康唑，氟胞嘧啶，灰黄霉素6妊娠期慎用的药物抗感染药物抗高血压药强心及抗心律失常药抗凝血药及溶栓药镇痛药及解热镇痛药抗癫痫药镇静催眠药降血糖药抗组胺药及止吐药抗甲状腺及性激素类可用：B类中枢降压药（如甲基多巴、可乐定），硝苯地平慎用：C类α阻断药，β阻断药，利尿药血管扩张剂，钙拮抗剂（硝苯地平除外）,ACEI（C或D类）禁用：D类

ACEI（孕中、晚期使用致胎儿发育不全、新生儿肾功不全）6妊娠期慎用的药物抗感染药物抗高血压药强心及抗心律失常药抗凝血药及溶栓药镇痛药及解热镇痛药抗癫痫药镇静催眠药降血糖药抗组胺药及止吐药抗甲状腺及性激素类B类：利多卡因C类：地高辛,奎尼丁,普鲁卡因胺,维拉帕米D类：胺碘酮（影响胎儿心脏和甲状腺,孕3个月内禁用）6妊娠期慎用的药物抗感染药物抗高血压药强心及抗心律失常药抗凝血药及溶栓药镇痛药及解热镇痛药抗癫痫药镇静催眠药降血糖药抗组胺药及止吐药抗甲状腺及性激素类C类：肝素（分子量大，不易通过胎盘）D或X类：香豆素类1.孕早期使用致末端发育不全；2.孕中晚期使用致CNS缺陷如小头畸形、脑积水、视神经萎缩等）6妊娠期慎用的药物抗感染药物抗高血压药强心及抗心律失常药抗凝血药及溶栓药镇痛药及解热镇痛药抗癫痫药镇静催眠药降血糖药抗组胺药及止吐药抗甲状腺及性激素类C类：阿片类。哌替啶广泛用于分娩止痛，1.分娩前1h内应用较安全，2.分娩前3h内使用者最易引起新生儿呼吸抑制。C类NSAIDs（妊娠早、中期）D类NSAIDs（妊娠后期3个月，大剂量阿司匹林可致新生儿颅内出血）6妊娠期慎用的药物抗感染药物抗高血压药强心及抗心律失常药抗凝血药及溶栓药镇痛药及解热镇痛药抗癫痫药

镇静催眠药

降血糖药

抗组胺药及止吐药抗甲状腺及性激素类1.抗癫痫药C类：卡马西平D类：苯妥英钠等其他2.镇静催眠药D类：苯二氮卓类（神经发育异常、唇腭裂）3.降血糖药B类：胰岛素X类：磺酰脲类、双胍类6妊娠期慎用的药物抗感染药物抗高血压药强心及抗心律失常药抗凝血药及溶栓药镇痛药及解热镇痛药抗癫痫药镇静催眠药降血糖药抗组胺药及止吐药抗甲状腺及性激素类1.抗组胺药B类或C类：大多数抗组胺药孕3个月内禁用（如氯雷他定）X类：溴苯那敏（孕早期使用，胎儿畸形发生率约7%）2.止吐药B类：美克洛嗪，塞克洛嗪C类：氯丙嗪，异丙嗪6妊娠期慎用的药物抗感染药物抗高血压药强心及抗心律失常药抗凝血药及溶栓药镇痛药及解热镇痛药抗癫痫药镇静催眠药降血糖药抗组胺药及止吐药抗甲状腺及性激素类1.抗甲状腺药X类：硫脲类2.性激素类X类：雄激素、女性激素（胎儿异性化、生殖器官畸形；孕早期使用己烯雌酚可致少女阴道癌）6妊娠期慎用的药物案例分析患者，女，32岁，妊娠10周，两天前开空调睡觉醒来后，出现鼻塞、流清涕、打喷嚏，随后感到头痛、咽痛、全身发冷，咽部充血。诊断为上呼吸道感染。利巴韦林颗粒0.15g×20Sig.0.15gTidpo快克胶囊10粒×1Sig.1粒Bidpo该处方是否合理？成份：对乙酰氨基酚250mg盐酸金刚烷胺100mg马来酸氯苯那敏2mg人工牛黄10mg咖啡因15mg【用药注意】妊娠D类母乳中有丰富的蛋白质、较低的脂肪、各种酶类以及碳水化合物等，可给宝宝提供营养。母乳中富含多种抗体、可给宝宝提供被动免疫力。每年的8月1日至7日为“世界母乳喂养周”。7哺乳期用药~~母乳喂养的优点多数药物可经乳汁排泄，间接危害或影响乳儿

尤其是分子量小、脂溶性高、蛋白结合率低、解离度大的弱碱性药物在乳汁中浓度较高。某些易在胃肠道吸收的药物，有可能对乳儿造成不良影响

一般情况下，母乳中药物浓度并不高，但乳儿每天进食量约为800~1000ml，积少成多。乳儿的肝、肾功能发育不全，消除药物能力相对较差，药物易引起不良影响7哺乳期用药~~哺乳期妇女用药注意事项1.选药慎重，权衡利弊。2.非用不可，选好代替。3.适时哺乳，防治蓄积。4.乳母必须使用对乳儿有危害的药物时，应暂时停止哺乳。可用可不用的药物尽量不用，必须应用时，剂量不宜过大，疗程不宜过长。必须用药时，应选择对母婴影响小，短效药物，单剂疗法。避免在血药浓度高峰期间哺乳，一般选择在服药前进行哺乳。7哺乳期用药~~哺乳期用药原则第二节小儿用药小儿发育分为6个阶段：新生儿期（

出生-

28天）婴儿期（

出生-1岁）幼儿期（1-3岁）学龄前期（3-6岁）学龄期（6-12岁）青春期（15岁以下）小儿各器官生理生化功能与成人有较大差异，存在自身特点；小儿体内药动学、药效学特征与成人相比有显著差异，不同年龄组小儿之间也有一定的差别；如果按成人剂量进行给药，则会造成严重的不良后果。应避免小儿用药“成人化”现象。1小儿的生理特点及其对药动学和药效学的影响新生儿和婴儿胃肠发育尚未成熟，胃酸分泌少，胃排空时间长，肠蠕动不规则，→对酸不稳定的药物或弱碱性药物的吸收增加；新生儿胆汁分泌少，脂溶性药物吸收较差。小儿皮肤角质层薄，局部给药透皮吸收快而多，易引起吸收中毒。药物吸收1药物分布2药物代谢3药物排泄41小儿的生理特点及其对药动学和药效学的影响药物吸收1药物分布2药物代谢3药物排泄41小儿的生理特点及其对药动学和药效学的影响小儿体液（水）比例高，脂肪含量少，故水溶性药物分布↑、血药浓度↓→药物消除速度↓脂溶性药物分布↓、血药浓度↑→药物易中毒。新生儿血浆蛋白少，药物结合率低，使血中游离型药物浓度↑↑，应慎用、禁用血浆蛋白结合率高的药物。小儿神经系统发育不健全，尤其血脑屏障尚不成熟，通透性高，使CNS易受药物的影响。药物吸收1药物分布2药物代谢3药物排泄41小儿的生理特点及其对药动学和药效学的影响新生儿肝药酶发育不足，药物代谢缓慢，容易造成积蓄中毒。（例：氯霉素~~灰婴综合征）肾小球滤过、肾小管分泌功能发育不全→对药物排泄速度慢→药物易蓄积→毒性反应发生率↑尿液pH值较低，弱酸性药物排泄较慢。故用药时应减少剂量，延长给药间隔。1.小儿调节水盐代谢功能较差——对利尿剂、泻药、皮质激素等药物特别敏感，易引起水、电解质酸碱平衡紊乱。2.内分泌系统受干扰会影响小儿生长发育——例：人参、蜂王浆可促进垂体分泌促性腺激素，导致性早熟。3.小儿对中枢神经系统药物敏感性高——静注氨茶碱易引起小儿惊厥，吗啡易引起呼吸中枢抑制；氯丙嗪、异丙嗪易导致小儿昏睡；久用苯巴比妥影响智力发育。1小儿的生理特点及其对药动学和药效学的影响2小儿用药的基本原则1.严格把握用药指征。2.适当的剂量与给药间隔。3.选择适宜的给药途径。4.注意观察患儿用药后反应。机体免疫、防御功能较差，易感染或传染。强调合理用药，避免药物滥用。不同年龄组小儿，用药个体化（有条件者依据血药浓度来调整用药剂量）小儿具有发病急、进展快、病情重、易出现并发症等特点。尽可能口服给药；静注时注意控制滴注速度；外用药不宜时间过长。婴幼儿表达能力差或无法表达，应注意观察疗效及不良反应。1.抗菌药物氨基糖苷类、四环素类、氯霉素、喹诺酮类、磺胺药、大剂量青霉素。2.抗癫痫药苯巴比妥、苯妥英钠应用较少，通常应用丙戊酸钠，但有肝毒性。3.糖皮质激素长期应用皮质激素最严重的副作用是发育迟缓，故临床用量应尽可能小。4.铁剂小儿对铁盐耐受性差，婴幼儿口服1g即可发生严重中毒（成人耐受50g）。5.中枢神经系统药中枢抑制药、中枢兴奋药、阿司匹林、消炎痛；中枢抑制药合用易引起过度抑制；新生儿禁用麻醉药品3小儿应慎用的药物案例分析小儿，男，3岁3个月，感冒，流鼻涕两天，在家自行服用感冒药不见好转，现体温39℃，到乡卫生院诊治，医生开出下列处方：氧氟沙星胶囊0.1g×12Sig.0.1gTid

po小儿速效感冒冲剂10袋Sig.1袋Tid

温水冲服臣功再欣12包Sig.0.5袋Tid

温水冲服该处方是否合理？按年龄比例根据成人用药剂量折算4小儿用药剂量的计算方法按年龄计算1按体表面积计算3按体重计算24小儿用药剂量的计算方法根据药动学参数计算5按成人剂量折算44小儿用药剂量的计算方法计算题患儿，男，8岁，因急性扁桃体炎，需要使用阿莫西林胶囊治疗，已知成年人一次0.5g，每6～8小时1次，请用至少3种不同方法计算该患儿用药剂量。第三节老年人用药社会人口老年化加剧老年人（>65岁）用药机会多药物不良反应随年龄而增加1老年人的生理特点胃酸分泌↓→胃内PH值↑→弱酸性药物吸收↓胃肠蠕动↓

→胃排空速度↓

→药物吸收量↓、吸收速度↓胃肠、肝血流量↓→首关效应↓皮下和肌肉血流量↓

→肌内注射、皮下注射给药吸收率↓药物吸收1药物分布2药物代谢3药物排泄42老年人药动学特性的改变药物吸收1药物分布2药物代谢3药物排泄4体液（水）比例减少→水溶性药物分布↓、血中药物浓度

↑

→药物消除速度↑脂肪组织增加→脂溶性药物分布

↑、血药浓度↓→药物消除速度↓

→易在体内蓄积。肝脏合成血浆蛋白↓→药物血浆蛋白结合率↓→血中游离型药物浓度↑→

易出现毒性反应。2老年人药动学特性的改变药物吸收1药物分布2药物代谢3药物排泄4肝血流量↓、肝药酶活性↓→首关消除↓→

F↑

而且药物在体内代谢↓

→血药浓度↑肾血流量↓、肾功能↓→对药物排泄能力↓→药物易蓄积→毒性反应发生率↑

2老年人药动学特性的改变对中枢抑制药敏感性升高：对心血管系统药物反应性：对内分泌系统药物反应1.心脏传导减慢或阻滞，β-阻滞剂等对心脏有传导抑制作用药物应减量；2.动脉血管硬化，脉压增大，易出现体位性低血压；血压骤升时易脑出血；3.低钾、低蛋白血症及心肌损害，易出现地高辛中毒。3老年人药效学特性的改变2老年人的用药原则1.优先治疗原则2.用药简单原则3.用药个体化原则4.注意饮食调节原则患有多种疾病，且病情复杂多变。选药应权衡利弊，避免不当用药。药物联用种类控制在3~4种，注意药物相互作用，推荐长效制剂减少用药次数。合理选择药物，适当剂量、疗程。必要时进行血药浓度监测。普及疾病相关知识，注意饮食调节，提高用药依从性。3提高用药依从性为提高老年患者的用药依从性，应注意下列用药原则：治疗方案尽量简化，尽可能减少药物合用种类慢性病需长期用药，故应以口服剂型为主药物名称与用法用量应标明清楚家属应对老年患者用药进行日常督查选择疗效可靠、作用温和的药物，尽量避免严重不良反应4老年人应慎用的药物1.镇静催眠药易引起中枢抑制神志模糊，久用可导致老年抑郁症。2.解热镇痛抗炎药老年人发热使用阿司匹林、对乙酰氨基酚等，易